Bandung, tgl/bln/tahun
Kepada Yth. Pembantu Dekan FE-UKM Bapak Tedy Wahyusaputra, SE, MM Di tempat.
Dengan hormat, Bersama surat ini saya, Nama : Desi Kartika (contoh) NRP : 0251349 (contoh) Jurusan : Akuntansi Mengajukan permohonan UTS susulan : No 1. Mata Kuliah Perekonomian Indonesia Kelas Ak M Nama Dosen Drs. Herman Kambono, M.Si
dikarenakan pada saat ujian yang lalu saya sakit / mengalami musibah atau kecelakan / kehilangan DKBS atau KTM dlsb (bukti terlampir). Atas bantuan dan perhatiannya saya capkan terimakasih. Hormat saya, (nama jelas)
NB: - Surat ini hanya sekedar contoh saja, mohon isi surat disesuaikan dengan keperluannya masing-masing.