FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN

PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS BUKATEJA BULAN SEPTEMBER

KECAMATAN : BUKATEJA TAHUN 2021 FORM LB 1
KABUPATEN : PURBALINGGA

Jumlah Antibiotik Injeksi Jumlah Jumlah Sesuai

Tgl No Nama Umur Diagnosis item Ya/tidak Ya/tidak Generik Nama Obat Dosis obat Pedoman
obat Ya/tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
01/09/2021

1 Nasikin 77 J 11 4 Tdk Tdk 3 1 OBH sirup 3x2 1

1 Metil Prednisolon 4 mg 3x1 10
1 Salbutamol 4 mg 2x1/2 10
1 Vitamin C 3x1 10
0
0
0
2 Suparni 67 M 06 4 Tdk Tdk 4 1 Na Diklofenak 2x1 10
1 Vitamin B Compleks 2x1 10
1 Diazepam 2mg 1x1 4
1 Antasid 2x1 10
0
0
0
3 Mei Riyanti 33 A 09 4 Tdk Tdk 3 1 Asam Mefenamat 3x1 10
1 Dimenhidrinat 3x1 10
1 antasid 3x1 10
1 Neo Diaform 3x2 8
02/09/2021

1 Adresia 5 J 11 3 Ya Tdk 1 1 Amoxicillin syr 3x 1 1/2 1

1 Pramolta syr 3x1 1/2 1
1 Bioviton syr 1x1 1
0
0
 0
0
2 Sairah 77 M 06 4 Tdk Tdk 4 1 Na diklofenak 2x1 15
1 Dexametason 2x1 15
1 Parasetamol 2x1 15
1 Diazepam 1x1 7
0
0
0
3 Fahri 15 A 09 5 Ya Tdk 3 1 salep 24 2x1 1
1 amoxicillin 500 3x1 10
1 CTM 3x1 10
1 Dexametason 3x1 10
1 Neo Diaform 3X2 8
0
0
06/09/2021

1 Siti Sofiah 46 J 11 4 ya Tdk 4 1 Amoxicillin 500 3x1 10

1 Asetil Sistein 3x1 10
1 Dexametason 3x1 10
1 Vit BC 3x1 10
0
0
0
2 Kusno 57 M 06 4 Tdk Tdk 4 1 Allopurinol 100 mg 1x1 10
1 Na diklofenak 2x1 10
1 dexametason 3x1 10
1 Vit BC 2X1 10
0
0
0
3 Robini 50 A 09 3 Tdk Tdk 1 1 Molagit 3x1 10
1 Spasminal 2x1 6
1 Antasid 3x1 10
0
0
0
 0
07/09/2021 1 Juharti 53 J 11 4 Tdk Tdk 4 1 Paracetamol 3x1 10
1 CTM 3x1 10
1 Asetil Sistein 3x1 10
1 Vit B1 3x1 10
0
0
0
2 Nahudin Hasan 63 M 06 4 Tdk Tdk 4 1 Na diklofenak 2x1 6
1 Parasetamol 500 3x1 10
1 Vit B1 3x1 10
1 Vit B12 3x1 10
0
0
0
08/09/2021

1 Dion Nandi 19 J 11 3 Tdk Tdk 3 1 Asetil sistein 3x1 10

1 Metil prednisolon 4 mg 3x1 10
1 Paracetamol 3x1 10
0
0
0
0
2 Sujimah 43 M 06 4 Tdk Tdk 4 1 Na diklofenak 2x1 6
1 Metil Prednisolon 3x1 10
1 Omeprazol 2x1 6
1 vit B1 3x1 10
0
0
0
 3 Hanis Priyanto 22 A 09 2 Tdk Tdk 2 1 Neo Diaform 3x1 10
1 Vit B1 3x1 10
0
0
0
0
0
09/09/2021

1 Samiah 67 J 11 4 Tdk Tdk 4 1 Antasida 3x1 10

1 Paractamol 3x1 10
1 CTM 3x1 10
1 Acetyl Sistein 3x1 10
0
0
0
2 Muntofik 46 M 06 3 Tdk Tdk 3 1 Na diklofenak 2x1 6
1 Vit B 1 3x1 10
1 Vit B12 3x1 10
0
0
0
0
3 Baryanti 43 A 09 4 Tdk Tdk 3 1 Antasida 3x1 10
1 Paracetamol 3x1 10
1 Neo Diaform 3x1 10
1 Vit BC 3x2 10
0
0
0
10/09/2021

1 Hani Nur 27 J 11 4 Ya Tdk 3 1 Amoxicillin 3x1 10

1 obh indoplus 3x2cth 1
1 Dexametason 3x1 10
1 Vit C 3x1 10
0
0
0
2 Eny Setyani 48 M 06 4 Tdk Tdk 4 1 Na diklofenak 2x1 6
 1 Metil Prednisolon 2x1 6
1 Vit BC 2x1 6
1 kalk 1x1 5
0
0
0
3 Yuli Sutarto 34 A 09 3 Tdk Tdk 1 1 Molagit 3x2 10
1 antasida 3x1 10
1 Scopma 2x1 6
0
0
0
0
13/09/2021

1 Rudi Dwi 13 J 11 6 Ya Tdk 5 1 Amoxicillin 3x1 10

1 Parasetamol 500 3x1 10
1 Ctm 3x1 10
1 Dexametason 3x1 10
1 Asetil Sistein 3x1 10
1 Comvit 1x1 10
0
2 Muningah 43 M 06 4 Tdk Tdk 4 1 Na diklofenak 3x1 10
1 antasid 3x1 10
1 Vit BC 3x1 10
1 Paracetamol 3x1 10
0
0
0
3 Suparmo 48 A 09 3 Tdk Tdk 2 1 Parasetamol 500 3x1 5
1 Antasida 3x1 5
1 Diaform 3x2 10
0
0
0
0
15/09/2021

1 Salsa 9 J 11 4 Ya Tdk 2 1 Amoksisilin 500mg 3x1/2 6

1 obh 3x1 cth 1
15/09/2021
1 Dexametason 3x1/2 6
1 Bioviton syr 2x1 cth 1
0
0
0
2 badingah 41 M 06 3 Tdk Tdk 3 1 Na diklofenak 2x1 10
1 vit B Complek 2x1 10
1 Dexametason 2x1 10
0
0
0
0
3 Halintar tunggul40 A 09 3 Tdk Tdk 2 1 Molagit 3x1 10
1 Antasida 3x1 10
1 zink 1x1 4
0
0
0
0
18/09/2021

1 irfan 33 J 11 4 Ya Tdk 3 1 Amoksisilin 500 3x1 9

1 antasida 3x1 9
1 obh indoplus 3x2 cth 1
1 Na diklofenak 2x1 6
0
0
0
2 miswen 69 M 06 4 Tdk Tdk 4 1 Antasida syr 3x1 cth 1
1 Omeprazol 2x1 10
1 Na diklofenak 2x1 10
1 Parasetamol 2x1 10
0
0
0
3 sumo wirejo 79 A 09 5 Ya Tdk 4 1 Cotrimoxazol 2x2 12
1 molagit 3x1 10
1 antasid syr 3x1 1
 1 Parasetamol 3x1 10
1 Na diklofenak 2x1/2 5
0
0
20/09/2021

1 aisah 12 J 11 4 Ya Tdk 4 1 Amoksisilin 3x1 12

1 parasetamol 3x1 10
1 Asetil Sistein 3x1 12
1 Salbutamol 4 mg 3x1/2 5
0
0
0
2 Udin 54 M 06 3 Tdk Tdk 3 1 Na diklofenak 2x1 10
1 vit B Complek 2x1 10
1 Kalk 1x1 6
0
0
0
0
3 rizqi safa 16 A 09 5 Ya Tdk 4 1 oralit 3x1 7
1 Parasetamol 3x1 10
1 antasida 3x1 10
1 Eritromisin 4x1 12
1 molagit 3x1 10
0
0
21/09/2021

1 Rasiyani 50 J 11 4 Ya Tdk 3 1 Amosisilin 3x1 10

1 Vit C 3x1 10
1 Dexametason 3x1 10
1 obh indoplus 3x2 cth 1
0
0
0
2 susiati 48 M 06 4 Tdk Tdk 4 1 Na diklofenak 2x1 6
1 Metil Prednisolon 2x1 6
1 parasetamol 3x1 10
1 Vit B12 3x1 10
 0
0
0
3 Juwariyah 40 A 09 4 Tdk Tdk 2 1 scopma 3x1 10
1 molagit 3x1 10
1 Parasetamol 3x1 10
1 Vit Bc 3x1 10
0
0
0
22/09/2021

1 elsidan 5 J 11 6 Ya Tdk 6 1 Amoksisilin 3x1/2 6

1 parasetamol 3x1/2 6
1 Asetil sistein 6
1 CTM 5
3x1
1 Dexametason 6
1 Salbutamol 4 mg 2
0
2 Jumali 66 M 06 4 Tdk Tdk 4 1 Na diklofenak 2x1 10
1 Metil prednisolon 2x1 10
1 Vit B komplek 2x1 10
1 antasid 2x1 10
0
0
0
3 Sutrisno 25 A 09 3 Tdk Tdk 2 1 Antasida 3x1 10
1 Zink 1x1 5
1 molagit 3x1 10
0
0
0
0
23/09/2021

1 azril 4 J 11 6 Ya Tdk 5 1 Amoxicillin 3x1/2 6

1 parasetamol 4
1 Asetil sistein 5
1 ctm 3x1 4
1 Dexametason 6
 1 Salbutamol 4 mg 3
0
2 Kardiman 60 M 06 4 Tdk Tdk 4 1 Na diklofenak 2x1 10
1 Allopurinol 2x1 10
1 parasetamol 2x1 10
1 Metil Prednisolon 2x1 10
0
0
0
3 Ais 29 A 09 4 Ya Tdk 2 1 molagit 3x1 10
1 zink 1x1 10
1 OBH Syr 3x1 1
1 Amoxicilin 3x1 10
0
0
0
24/09/2021

1 maryono 49 J 11 4 Ya Tdk 3 1 Amosislin 500mg 3x1 10

1 OBH syr 3x1 1
1 Antasida 3x1 10
1 CTM 2x1 10
0
0
0
2 eka prihatno 24 M 06 3 Tdk Tdk 3 1 Na diklofenak 2x1 10
1 vit Bc 3x1 10
1 Diazepam 2mg 1x1 3
0
0
0
0
3 warji 67 A 09 5 Tdk Tdk 4 1 oralit 3x1 6
1 molagit 3x1 10
1 zink 1x1 10
1 Ketoconazol salf 2x1 1
1 antasida 3x1 10
0
 0
27/09/2021 1 Putra Ra fi 5 J 11 3 Ya Tdk 1 1 amox syr 3x2 cth 1
1 Pramolta syr 3x2 cth 1
1 Bioviton syr 3x 1 1
0
0
0
0
2 nani 48 M 06 5 Tdk Tdk 5 1 Na diklofenak 2x1 6
1 Metil Ptednisolon 2x1 6
1 Vitamin B12 3x1 10
1 Vit B1 3x1 10
1 Parasetamol 3x1 10
0
0
3
28/09/2021

1 risdiyanto 55 J 11 6 Ya Tdk 5 1 Amoksisilin 500 mg 3x1 10

1 Parasetamol 3x1 10
1 CTM 3x1 10
1 Dexametason 3x1 10
1 Asetil sistein 3x1 10
0 antasida 3x1 10
0
2 sawiyah 55 M 06 4 Tdk Tdk 4 1 Na diklofenak 2x1 10
1 Antasid 3x1 10
1 dexametason 3x1 10
1 Vit BC 2x1 10
0
0
0
 3 asih 44 A 09 3 Tdk Tdk 1 1 Scopma 2x1 6
1 molagit 3x1 10
1 Antasida 3x1 10
0
0
0
0
29/09/2021

1 aulia asmi 18 J 11 5 Ya Tdk 5 1 Parasetamol 3x1 10

1 Asetil sistein 3x1 10
1 antasid 3x1 10
1 Amoksisilin 500 mg 3x1 10
1 CTM 3x1 12
0
0
2 Sawinah 70 M 06 4 Tdk Tdk 4 1 Piroxikam 20 mg 2x1 6
1 Vitamin B12 2x1 6
1 Deksametason 3x1 9
1 Ctm 3x1 9
0
0
0
3
30/09/2021

1 ngudiarto 63 J 11 5 Ya Tdk 5 1 antasid syr 3x1 1

1 Tiamfenikol 3x1 10
1 Parasetamol 3x1 10
1 Asetil sistein 3x1 10
1 CTM 3x1 10
0
0
2 salbiyah 76 M 06 4 Tdk Tdk 4 1 Na diklofenak 2x1 10
 1 Parasetamol 3x1 10
1 Diazepam 1x1 5
1 Salbutamol 4 mg 2x1/2 5
0
0
0
3 Satiyah 55 A 09 5 Ya Tdk 4 1 molagit 3x1 10
1 antasida 3x1 10
1 Parasetamol 3x1 10
1 amoksisilin 3x1 10
1 Dimenhidrinat 2x1 6
0
0

259 0 239 diagx

Jml Jml Jml item
sample ICD-X obat Jml AB Jml Injeksi Jml Generik J 00 0
Total ISPA 19 19 82 13 69 J 01 0
Rata-rata 4 0 0 4 J 03 0
Prosentase 15,85 84,15 J 06 0
J 11 23
Total Diare 16 16 59 5 40 M 06 23
Rata-rata 4 0 0 3 M 10 0
Prosentase 8,47 67,80 M 13 0
M 89 0
Total Mialgia 19 19 73 1 73 A 09 19
Rata-rata 4 0 0 4
Prosentase 1,37 100,00
 FORMULIR KOMPILASI DATA PERESEPAN TINGKAT PUSKESMAS *)

skesmas : UPTD PUSKESMAS BUKATEJA Bulan : SEPTEMBER

ngolahan Data : apt. Laili Nur Ammajida, S.Farm Tahun : 2021

NAMA JUMLAH JUMLAH R/ ANTIBIOTIK INJEKSI JML GENERIK

UNIT
UPTD PUSKESMAS
SAMPEL TOTAL @ TOTAL % TOTAL % TOTAL %

1 UPTD PUSKESMAS
54 BUKATEJA
214 3,96 19 8,9 0 0 182 85,05

TOTAL SAMPEL
54 214 19 8,9 0 182 C
RATA-RATA R/ PUSK 3,96

PROSENTASE AB PUSK 8,9

PROSENTASE INJ PUSK 0
PROSENTASE GENERIK 85,05

*) Merupakan laporan bulanan puskesmas Yang dikirim ke Dinkes Kab/Kota, bersama-sama dengan LB1
Inj : Injeksi
@ : Rata-Rata
Bukateja, 30 September 2021
Mengetahui, Pengelola Obat,
Kepala UPTD Puskesmas Bukateja UPTD Puskesmas Bukateja

dr. Widiyati Poesoko, M.Kes apt.Laili Nur Ammajida, S.Farm

NIP :19670708 200212 2 004 NIP : 19950626 202012 2 028
Kode ICD-X (diagnosis)
KODE DESKRIPSI
ISPA J 00 Nasofaringitis Akut (common Cold)
J 01 Sinusitis Akut
J 02 Faringitis Akut
J 03 Tonsilitis Akut
J 11 Influenza

MIALGIA
M 06 Rheutamoid atritis
M 10 Gout Atritis (Asam Urat)
M 13 Astritis lainnya
M 15 Polyartrosis
M 89 Gangguan lain pada tulang

DIAREA 09 Diare dan Gastroentritis