PRESENTASI KASUS

Revita A P

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Tanggal lahir / umur : 14/09/1956 (60 TAHUN)
Alamat : Komplek Brimob kelapa dua
Tanggal kunjungan : 23-09-2016

ANAMNESA
Keluhan utama
Mencret sejak 3 hari yang lalu
Riwayat penyakit sekarang
Os diantar keluarga ke IGD RS Bhayangkara Depok dengan keluhan mencret sejak
3 hari yang lalu. mencret terjadi 4 kali sehari sebanyak setengah sampai satu
gelas belimbing setiap kali mencret, konsistensi cair, ampas (+), lendir (-), warna
kuning, darah (-), dan tidak berbau busuk. Os juga mengeluhkan setiap os makan
dan minum selalu mual dan muntah sudah sebanyak 5 kali sejak tadi pagi
sampai jam 11 siang, yang di muntahkan berupa makanan sampai cairan warna
berwarna kuning, darah (-),demam (-). Os juga mengeluhkan nyeri perut bagian
tengah atas, Sebelum terjadi diare Os memakan sate yang di beli, di keluarga os
tidak ada yang mengeluhkan hal yang sama seperti os.

Riwayat pengobatan :
Riwayat Penyakit dahulu :
Os memiliki riwayat hipertensi (obat yang di minum captoril 2x1) dan
diabetes mellitus (obat yang di minum metformin 3x1), namun tidak
minum obat rutin, terakhir minum obat 1 tahun yll.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum/ Kesadaran: Baik /E4M6V5
Tanda tanda Vital :
Tekanan Darah

: 160/90 mmHg

Nadi
: 88 kali/menit
Frekuensi Pernapasan
: 18 kali/menit
Suhu
: 36,5C
Bb

: 55 kg

PEMERIKSAAN FISIS
Kepala : deformitas (-), rambut hitam dan abu-abu,
tidak mudah dicabut
Mata :SI (-/-) CA(-/-) Mata isokor RCL&RCTL (+/+)
cekung (-/-)
THT : sekret (-/-), faring tenang Tonsil T1-T1 suara
parau KGB : tidak teraba

PEMERIKSAAN FISIS
Paru

Inspeksi Thorax: pergerakan dada simetris dalam

kondisi statis dan dinamis
Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri
Auskultasi : vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba sela iga 4
Auskultasi: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN FISIS
Abdomen

Inspeksi : cembung,supel
Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : turgor kulit baik, nyeri tekan (+)

epigastrium, hepar / lien tidak teraba
Perkusi : timpani, Shifting dullness (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 dtk
edema (-/-) sianosi (-/-) keriput (-/-)

PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi :

Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

:
:
:
:

13,6 g/dL
12.300 sel/L
41%
193.000

(N : 12,0-14,0)
(N : 4.000-10.000)
(N : 35-47)
(N : 150.000-400.000)

Kimia Darah :
Gula Darah Sewaktu

: 286 mg/dl

(N : 70-100)

 Diagnosa : diare akut dehidrasi ringan-sedang dengan Hipertensi derajat

2 dan Diabetes Mellitus tidak terkontrol

PENATALAKSANAAN
IGD
IVFD RL 20 tpm
Ranitidin ampul 1x1
Ondansentron ampul 1x1
Amlodipine tablet 10 mg (PO)
Rencana lanjutan
konsul dr penyakit dalam untuk rawat inap

th/ dr penyakit dalam

Rawat inap
IVFD RL pertama (guyur)
IVFD RL ke dua (28 tpm)
Ranitidin amp 2x1 (iv)
Ondansentron amp 3x1 (iv)
Paracetamol 500mg 3x1 (po) (kp)
Metronidazol 3x1 (drip)
Gliquidon 30 mg 1x1 (po)
New diatabs tablet 3x2 (po)
Amlodipine tablet 5 mg 1x1 (po)

PERKEMBANGAN SELAMA RAWAT INAP

HA KELUHAN dan
RI pemeriksaan fisik

TD

GDS

Th/

Mual, muntah berkurang bab

cair berkurang, perut tidak
nyaman
Abdomen : nyeri tekan
epigastrium +

150/80

165

lanjut

Mual + muntah bab cair

perut tidak nyaman Abdomen
: nyeri tekan epigastrium +

140/90

105

lanjut

Mual- muntah- bab cair

perut sudah membaik
Abdomen : nyeri tekan
epigastrium -

140/90

104

Gliquidon 30 mg
1x1
Amplodipine
5mg 1x1

Dipulangkan dan disarankan kontrol 3 hari setelah pulang dari rs

Prognosa
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam: bonam
Quo ad sanationam
: bonam