LAPORAN KASUS

ASMA BRONKIAL
WIEDO SAIFAN ADLIN

 03-07-99-11

NoRekam
Medik

Alamat

Jl. Margonda Raya No.3

Jenis
Kelamin

Laki-laki

Tanggal
Masuk

24 sepetember 2016

44 Tahun

Tn. Bambang Widodo

Umur
Nama

IDENTITAS

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama: Sesak Nafas
Anamnesis
Pasien mengeluhkan sesak nafas disertai bunyi ngik
sejak 2 hari yang lalu Sesak nafas tersebut hilang
timbul, pasien mengeluhkan sesak tiap hari dan terasa
lebih berat pada malam hari sehingga mengganggu
aktivitas dan tidur . Sesak napas timbul saat cuaca
dingin dan hujan serta saat pasien banyak melakukan
aktivitas.

Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak,dahak

berwarna bening , berdarah (-). Sesak terasa berkurang
dalam posisi duduk. Pasien masih bisa tidur tanpa
meninggikan bantal. Demam (-), nyeri dada (-) , mual(-)
muntah (-) Batuk lama dan keringat malam disangkal.
BAB dan BAK normal.

Riwayat penyakit terdahulu:

Pasien memiliki riwayat asma dari kecil.

Pasien memiliki riwayat alergi
Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Berobat OAT (-)
Riwayat Keluarga :

Ibu pasien menderita asma.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Riwayat merokok (+) sejak umur 25 tahun

PEMERIKSAAN FISIK
Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tanda Vital
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/70 mmhg
Nadi
: 100x/menit
Pernafasan : 28x/menit
Suhu
: 36,6C

Kepala:
Mata: anemis(-),ikterus(-),refleks cahaya +/+

Leher :
JVP (5-2)cm H2O, pembesaran KGB (-)

Thoraks:
Inspeki : Simetris kanan dan kiri, pengunaan
otot-otot bantu pernapasan (+)
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Ekspirasi memanjang,
wheezing (+/+), ronkhi (-/-)

Jantung:
Inspeksi

: Ictus cordis tidak nampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Batas jantung kanan

: Linea Sternalis Dextra

Batas jantung kiri : Linea Midclavicularis Sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung normal,
Bunyi tambahan : (-).

Abdomen:
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-),
hepar dan lien tidak teraba (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bunyi peristaltik (+) normal
Ekstremitas:
Edema -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan Laboratorium
Hasil

Hemoglobin

Nilai normal

14,9 gr/dl

14,0-16,0 gr/dl

12.400/mm

4000-10.000/mm

Hematokrit

44%

40-52%

Trombosit

224.000/mm

150.000-400.000/mm

Monosit

3%

2-6%

Basofil

0%

0-1%

Eosinofil

1%

2-4%

Limfosit

11%

25-40%

Neutrofil batang

2%

6-8%

Neutrofil segmen
KGD

83%
120mg/dl

50-70%
70-180mg/dl

Leukosit

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Jantung tidak membesar, CTR<50%
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar
Trakea ditengah,kedua hillus tidak menebal
Corakan bronkovaskular kedua paru baik
Tidak tampak infiltrat maupun nodul di kedua
lapangan paru ,Kedua hemidiafragma licin

 Kedua sinus costofrenicus lancip

Tulang-tulang dan jaringan lunak baik
Kesan :
Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan
paru saat ini

PENATALAKSANAAN
O2 2 L /menit
IVFD NaCl 0.9% 20 tetes permenit
Inj.Ceftriaxone 1x2 gr
Nebulizer ventolin 1 amp/8jam
Nebulizer falmicort 1 amp/12 jam
Inj.Metil prednisolone 125mg/24jam

FOLLOW UP
TANGGAL

PERJALANAN PENYAKIT

INSTRUKSI DOKTER

25/09/2016
TD: 130/70
mmhg

PERAWATAN HARI-1
S:
Sesak napas(+), batuk(+),
pilek (+) riwayat asma sejak
kecil(+), atopi (+), merokok(+),
OAT disangkal

O2 2 L /menit

HR : 100x/i
RR : 28x/i
T: 36,6C

IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i

Inj.Ceftriaxone 1x2 gr
Nebulizer ventolin
1 amp/8jam

O:
Nebulizer falmicort 1 amp/12
Compos mentis
Paru : Vesikuler (+) / (+)
jam
Wheezing (+) / (+)
Ekspirasi memanjang (+) Inj.Metil prednisolone
125 mg /24jam
A:
Serangan asma akut berat pada
asma intermitten

FOLLOW UP
TANGGAL
26/09/2016
TD: 120/70
mmhg
HR : 86x/i
RR : 24x/i
T: 36,2C

PERJALANAN
PENYAKIT
PERAWATAN HARI-2
S:
Sesak napas(-)
riwayat asma sejak kecil(+),
merokok(+)

INSTRUKSI DOKTER

O:
Compos mentis
Paru : Vesikuler (+) / (+)
Wheezing (-) / (-)

Nebulizer falmicort

IVFD NaCl 0.9% 20 gtt/i

Inj.Ceftriaxone 1x2 gr
Nebulizer ventolin
1 amp/8jam
1 amp/12 jam
Inj.Metil prednisolone
125 mg /24jam

A:
Serangan asma akut berat pada
asma intermitten

PROGNOSIS
Pada umumnya bila ditanganin dengan adekuat
prognosanya adalah baik
Angka kematian meningkat bila tidak ada
fasilitas kesehatan yang memadai

TERIMA
KASIH