LAPORAN KASUS

Pasien perempuan usia 34 tahun

dengan Hemoptoe ec TB
Pembimbing : dr.Widiati Rahayu. Sp. P
Oleh : Made Aditya Dian Nugraha

IDENTITAS
1. Nama : Ny. Y
2. Umur

: 34 tahun

3. Alamat : Malang
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. No. RM : 222634
7. TGL MRS : 30 Juni 2016
8. TGL PERIKSA

: 3 Juli 2016

ANAMNESA
Autoanamnesa
Keluhan utama : Batuk darah
Riwayat penyakit sekarang : Sejak kurang lebih 1 bulan SMRS pasien
mengeluh batuk berdahak. Empat hari SMRS batuk disertai dahak yang
bercampur darah merah segar. Saat batuk, pasien mengeluh nyeri pada
dadanya sehingga pasien terasa sulit bernafas. Pasien juga mengatakan
sempat demam disertai keringat malam, demam membaik saat diberikan obat
penurun panas. Pasien juga mengeluh terdapat benjolan di leher dan ketiak,
sebesar telur puyuh, lunak, nyeri bila disentuh. Mempunyai riwayat TB 2 sejak
2 tahun yang lalu. Mengalami penurunan berat badan kurang lebih sejak 3
bulan yang lalu dari 42 kg hingga saat ini menjadi 34 kg. Keluha seperti mual
dan muntah disangkal. Makan sedikit dengan nafsu makan menurun, minum
cukup. BAB normal dengan konsistensi lembek keoklatan, BAK kuning.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi di sangkal
Riwayat asma disangkal
Riayat TB 2 tahun yang lalu
Riwayat penyakit keluarga
Kencing manis disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat asma disangkal
Dikeluarga ada yang batuk sesak seperti ini

Riwayat Pengobatan
Pengobatan OAT 2 tahun lalu
Obat penurun panas
Riwayat Kebiasaan
Tidak pernah minum minuman beralkohol
Tidak pernah memakai obat suntik
Tidak merokok
Tidak pernah mengkonsumsi jamu
Status Gizi
Pasien mengalami penurunan berat badan

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis
GCS
: 4/5/6
Vital Sign :
Tensi
: 100/70 mmHg
Nadi
: 84 x/menit reguler kuat
RR
: 24 x/menit
Suhu
: 36,4C axilla

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala :
Bentuk
: oval, simetris (+)
Warna rambut : hitam
Turgor
: normal
Telinga
Pendengaran : DBN
Hidung
Epistaksis (-)
Pernafasan cuping hidung (-)

Mata
Pupil
: isokor 3mm/3mm
Reflek cahaya : + / +
Anemia
: Ikterik
:Mulut
Bibir cianosis : Gusi berdarah : Lidah kotor : Bibir kering : -

PEMERIKSAAN FISIK
Leher
Deviasi trakea (-)
JVP meningkat (-)
Pembesaran KGB (+)
Thorax
Bentuk simetris
Pembesaran kelenjar getah bening aksilla (+)
Ginekomastia (-)
Spider Nevi (-)

PEMERIKSAAN

Depan

Belakang

PARU

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Inspeksi
Bentuk
Gerak nafas
Penonjolan
Otot nafas bantuan
Penyempitan ICS

simetris
simetris
-

simetris
simetris
-

simetris
Simetris
-

simetris
simetris
-

Palpasi
Gerak nafas
ICS
Stem fremitus

simetris
simetris

simetris
simetris

simetris
simetris

simetris
simetris

Perkusi
Suara perkusi
Batas paru hati

Sonor
ICS 5

sonor

sonor

sonor

Auskultasi
Suara nafas
Suara tambahan

vesikuler
-

vesikuler
-

vesikuler
-

vesikuler
-

PEMERIKSAAN
PARU

Inspeksi
Bentuk : simetris
Gerak nafas simetris
Retraksi ICS (-)
Otot bantu pernapasan (-)
Palpasi
Gerak nafas : simetris
Stem fremitus : simetris

PEMERIKSAAN
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis terlihat
Palpasi

: Ictus cordis teraba dengan punctum

maksimum pada ICS V MCL S

Perkusi :
Batas kiri atas

: ICS II

Batas kiri bawah : ICS V MCL Sinistra

Batas kanan bawah : ICS IV SL Dextra
Auskultasi :
Suara jantung S1-S2 tunggal, reguler
Murmur (-)
Gallop (-)

PEMERIKSAAN
ABDOMEN
Inspeksi
Datar
Massa (-)
Auskultasi
BU (+)6 x/menit
Bruit (-)

Palpasi
Dinding perut
supel (+)
Hepar tidak
teraba
Lien tidak teraba
Nyeri tekan (-)

Perkusi
Shifting dullness
(-)
Timpani pada
seluruh regio
abdomen

PEMERIKSAAN
EKSTREMITAS

Atas

Bawah

Kanan

Kiri

Kanan

Kiri

Edema

Akral dingin

Jari tabu

Normal

Normal

normal

normal

Kuku

Diagnosa Kerja
Hemoptoe ec TB
Limfadenitis TB
Pneumonia

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter

Hasil

30/06/2016

Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin
Lekosit
LED
Diff.count
Trombosit
PCV

9,7
15.020
63
-/-/74/20/6
338.000
30,6

(L:14,4-17,5)/(P:12,0-15,3 g/dl)
( 4 10
ribu / cmm )
(4 20 mm/1 jam)
(1-2/0-1/54-62/25-33/3-7)
( 150 450
ribu )
( 40 50
%)

Faal Ginjal
Kreatinin (Jaffe)

0,84

( 0,7 1,4

mg/dl)

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Parameter

21/06/2016
Hasil

Nilai Rujukan

Faal Hati

SGOT
SGPT
Bilirubin total/direk
Total protein
Albumin

13
10
0,55/0,15
8,51
3,75

( < 33
U/L)
( < 42
U/L)
( <1,1 / 0,25 mg/dl)
(6,3 8,9 g/dl)
(3,6 5,2 g/dl)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Trakea
FOTO THORAKS

: Posisi di tengah

Cor : CTR dalam Batas Normal

Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat
Tampak infiltrat pada hilus dan suprahilus kanan,
sinus

phrenicocostalis

diaphragma

kanan

kiri

tajam,

normal

Kesimpulan: Susp. Proses spesifik active DD pneumonitis

pada

hilus kanan

16/05/2016

Pemeriksaan Patologi 01/07/2016

Makroskopik
Dilakukan masing-masing 1x FNAB pada leher kanan,
kiri, dan axilla kanan, diperoleh 2 slide.
Mikroskopik
Hapusan terdiri dari sebaran sel limfoid berbagai
populasi, diantaranya terdapat kelompok sel makrofag
dan sebuah multinucleated giant cell. Tidak
diadapatkan sel ganas.
Kesimpulan: Lymphadenitis TB

PEMERIKSAAN SPS
Pemeriksaan SPS dilakukan sewaktu, pagi, sewaktu,
dengan hasil :

NEGATIF/NEGATIF/NEGATIF

RESUME
Telah diperiksa pasien peempuan usia 34 tahun dengan keluhan utama : hemoptoe
Dari anamnesa didapatkan :
Dyspneu
Cough
Hemoptoe
Malaise
Diaforesis
Anoreksia dan merasa mengalami penurunan berat badan

Riwayat MRS TB paru pada 2 tahun lalu

Dari pemeriksaan fisik di dapatkan :
KGB leher dan axilla
Dari pemeriksaan penunjang di dapatkan :
Anemia
Lekositosis

Problem Clue List

1. Perempuan usia 34
tahun
2.
3.
4.
5.

cough
Dyspnue
Malaise
Sering berkeringat
malam hari
6. Anoreksia dan BB
turun
7. Riwayat TB paru pada
2 tahun yang lalu
8. Leukositosis

Problem
List

Diagnosa
Kerja

Planning
Diagnosa

Planning Terapi

1.Chronic
Lung
Disease

1.1
Pneumonia

1. Cek DL
2. Foto
thorax

1. O2 2l/m
2. Amoksisilin 3x1
3. Curcuma 1x1

Planning
Monitoring
1. KU
2. TTV
3. Produksi
cairan
4. Status gizi

Problem Clue List

1. Perempuan usia
34tahun
2.
3.
4.
5.
6.

Cough
Hemoptoe
Dyspnue
Malaise
KGB (+) pada leher
dan ketiak
7. Sering berkeringat
malam hari
8. Anoreksia dan BB
menurun
9. Riwayat TB paru pada
2 tahun yang lalu

10.LED meningkat

Problem
List

Diagnosa
Kerja

Planning
Diagnosa

1.Chronic
Lung
Disease

1.1
Limfadeniti
s TB

1. USG
2. Biopsi
( FNAB)

Planning Terapi

Planning
Monitoring

1. Tab. Flucoxacillin
4x1
2. OAT
(2RHZE/10RH)
3. Curcuma 1x1

1. KU
2. TTV
3. Produksi
cairan
4. Status gizi

Problem Clue List

Problem
List

Diagnosa
Kerja

Planning
Diagnosa

1. Perempuan usia 34
tahun
2. Cough

1.Chronic
Lung
Disease

1.1
Hemoptoe
ec TB paru

1. Foto
thoraks
2. Sputum
SPS
3. Cek LED
4. Gen
expert
5. Bronkosko
pi

3.
4.
5.
6.
7.

Hemoptoe
Dyspneu
Malaise
Diaforesis
Anoreksia dan BB

turun
8. Riwayat TB 2 tahun
lalu
9. LED meningkat

Planning Terapi
1. Inf. NS 20tpm
2. Inj.Asam
traxenamat
100mg 3x1
3. Rencana OAT
(2RHZES/HRZE/5
HRE)
4. Curuma 3x1

Planning
Monitoring
1. KU
2. TTV
3. Produksi
cairan
4. Status gizi

Follow up tanggal 03 /07/ 2016

Subjectibe
Sesak berkurang, nyeri
dada (+), batuk (+)
dahak bercampur
darah sedikit, mual
(+), muntah (-),
makan (+), minum
(+), keringat malam
(+), BAB (+), BAK(+)

Objective
Ku : cukup
Td : 100/70 mmHg
N : 88 x/ menit
Rr : 24 x / menit
Su: 36 c
Cor = S1 S2 Tunggal
Rh -/- Wh -/-/-/-/-/Abd :
-I : Flat
-Aus : BU + ,6x/m ,
nyeri tekan (-)
Ekstremitas :
Akral Dingin (-)
Edema (-)

Assesment

Planning

Hemoptoe

O2 4l/m
Inf. NS 0,9% 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 3x1
Inj. Ranitidin 3x1
Inj. Kalnex 3x1
Tab. Codein 3x1

Follow up tanggal 04 /07/ 2016

Subjectibe
Sesak (+) berkurang,
nyeri dada (+),
batuk(+), darah (-),
mual (-), muntah (-),
makan (+), minum
(+), keringat malam
(+), BAB (+), BAK(+)

Objective

Assesment

Planning

Ku : cukup
Td : 120/80 mmHg
N : 82 x/ menit
Suhu : 36,3 C
RR : 22 x / menit
Cor = S1 S2 Tunggal
Rh -/- Wh -/-/-/-/-/Abd :
-Aus : BU + ,6x/m ,
nyeri tekan (-)
Ekstremitas :
Akral Dingin (-)
Edema (-)

Hemoptoe

O2 4l/m
Inf. NS 0,9% 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 3x1
Inj. Ranitidin 3x1
Inj. Kalnex 3x1
Tab. Codein 3x1