Anda di halaman 1dari 39

LAPORANKASUS

TUBERKULOSISPARU

Oleh:

CharlesPatriceIsaupuGansang
NIM:FAA1110028

Pembimbing:

dr.DidinRetnoEndahPalupi,Sp.PD

SMFILMUPENYAKITDALAM
RSUDdr.DORISSYLVANUS/FK-UNPAR
PALANGKARAYA
JANUARI
2016

Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Agama
MRS

:
:
:
:
:
:

Tn. D
Laki laki
57 Tahun
jl. Badak VI
Islam
13 Desember 2015

Keluhan utama
: Batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan batuk disertai
bercak berwarna merah 2 jam yang lalu
sebelum masuk rumah sakit. Batuk sudah
dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Batuk diawali
dengan batuk kering, batuk bertambah
banyak pada saat malam hari. Keluhan sering
berkeringat saat malam dan nafsu makan
berkurang diakui pasien. Pasien mengaku
memiliki riwayat menggunakan obat herbal.

Riwayat Penyakit Terdahulu :


Pasien memiliki riwayat diabetes sejak 3 tahun
yang lalu, tidak terkontrol
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

Keadaan Umum tampak sakit sedang


Kesadaran
kompos mentis

Tanda Vital

TD

: 110/60 mmHg

Nadi

: 87x/menit

Suhu

: 36oC

Pernafasan : 22x/menit

Kepala
Bentuk
Rambut Warna
distribusi

Normocephal
Hitam
merata

Mata

Palpebra

Edema (-), simetris


benjolan (-)
Konjungtiva
anemis (-)
Sklera
Ikterik (-)
Pupil
Isokor
Refleks Cahaya langsung (+/+ ),
tak langsung ( +/+ )

Telinga

Hidung

Bentuk
Sekret
Serumen
Nyeri
Bentuk
Pernapasan Cuping Hidung
Epistaksis
Sekret
lain lain

Simetris
tidak ada
tidak ada
tidak ada
Simetris
tidak ada
tidak ada
tidak ada
tidak ada

Mulut

Bentuk
Bibir
Gusi

Lidah

Bentuk
Pucat / tidak
Tremor / tidak
kotor / tidak
warna

muda

Normal
Kering ( -) sianosis
tidak berdarah
Normal
tidak pucat
tidak tremor
tidak kotor
merah

Faring

Hiperemi
tidak ada
Edema
tidak ada
membran / pseudomembran tidak ada
Tonsil
Warna
merah muda
Pembesaran
T1
T1
Abses / tidak
tidak ada
membran / pseudo membran tidak ada

Leher
Vena jugularis
cmH20
Pembesaran Kelenjar leher
Kaku Kuduk
Massa

5+2
tidak ada
(-)
(-)

Thoraks
Dinding dada/paru
Inspeksi Bentuk
Simetris
Retraksi
-/Palpasi fremitus vokal melemah di
kedua sisi lapang paru
Perkusi Sonor pada lapang paru kanan
pekak pada lapang paru kiri
Auskultasi
Suara napas dasar
vesikuler
Suara napas tambahan
Rh(+/+) wh(-/-)

Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
Batas kanan ICS 5 linea Parasternalis
dextra
batas kiri
ICS 5 linea Midclavicula
sinistra
Auskultasi
S1 S2 Tunggal
Murmur(-) gallop (-)

Abdomen
Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi

Hati
Lien
Ginjal
Massa
Timpani
Asites (-)
bising usus

(-)
(-)
(-)
(-)

(+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik


edema (-)

GDS 352 mg/dl


creatinin 1,87 mg/dL
eritrosit 4,87 juta/mm3
leukosit 6.900/mm3
trombosit 313.000/mm3
hematokrit 38,7%
LED 86mm
Hb 13 gr/%
SGOT 22
SGPT 25

Pemeriksaan Sputum BTA


Sewaktu
Pagi
Sewaktu

: 2+
: 2+
: negatif

Diagnosis
Tuberkulosis paru, Diabetes Mellitus

Diagnosis banding
Pneumonia
Ca Paru

IUFD Nacl 0,9 tpm


Inj.Ceftriaxone 2x1 gr/IV
Inj Ranitidin 50 mg 2x1 amp/IV
Inj.Ondansentron 3x4 mg/IV (k/p)
Inj.Insulin 0-0-10 unit sc
OAT kategori I 2 RHZE / 4 RH
Curcuma 2x1 tablet
Ambroxol 30 mg 3x1 tablet
Vit. B.komp 2x1 tablet
Paracetamol 500 mg 3x1 (k/p)

Tuberkulosis

Mycobacterium
tuberculosis

Klasifikasi American Thoracic Society


berdasarkan kesehatan masyarakat

Kelas
Kelas
Kelas
Kelas
Kelas
Kelas

0
1
2
3
4
5

TB
paru
TB
TB
ekstrapa
ru

TB paru BTA
(+)
TB paru BTA
(-)

Tipe
penderita
TB paru

Kasus
baru
Kasus
kambuh
Kasus Drop
Out
Kasus
gagal
pengobata
n
Kasus
kronik

14/12/2015

Perawatan hari ke-1

T = 110/60

S : batuk darah, lendir (+), sesak (-), demam (-)

N = 87/i

O : tampak sakit sedang, compos mentis

P = 22/i

Mata : Conjuctiva Anemis (-), ikterus (-), sianosis (-)

S = 36,5oC

Leher : pembesaran Kelenjar getah bening (-), Peningkatan vena jugularis(-)

GDS = 352 mg/dl

Thorax:

Kreatinin = 1,87

Inspeksi : simetris kiri = kanan


Palpasi : Fremitus vokal melemah pada apeks
Perkusi : redup pada apeks
Auskultasi : vesikuler, rh +/+ wh-/Cor: BJ I/II reguler
Abd.: datar, supel, peristaltik (+) normal, NT (-)
Ext.: akral hangat, crt < 2 detik
udem -/A:
Hemoptisis e.c. suspect TB Paru
Diabetes mellitus tipe 2
Insufisiensi renal

15/12/2015

Perawatan hari ke-2

T = 120/80

S : batuk (+ ), lendir (+), sesak (-), demam (+)

N = 84/i

O : tampak sakit sedang, compos mentis

P = 20/i

Mata : Conjuctiva Anemis (-), ikterus (-), sianosis (-)

S = 38 oC

Leher : pembesaran Kelenjar getah bening (-), Peningkatan vena jugularis(-)

GDS : 295 mg/dl

Thorax:

Ureum : 58

Inspeksi : simetris kiri = kanan

Kreatinin : 1,10

Palpasi : Fremitus vokal melemah pada apeks


Perkusi : redup pada apeks
Auskultasi : vesikuler, rh +/+ wh-/Cor: BJ I/II reguler
Abd.: datar, supel, peristaltik (+) normal, NT (-)
Ext.: akral hangat, crt < 2 detik
udem -/A:
Hemoptisis e.c. suspect TB Paru
Diabetes mellitus tipe 2
Insufisiensi renal

16/12/2015

Perawatan hari ke-3

T = 130/70 mmHg

S : batuk (+), lendir (-), sesak (-), demam (+)

N = 84/i

O : tampak sakit sedang, compos mentis

P = 20/i

Mata : Conjuctiva Anemis (-), ikterus (-), sianosis (-)

S = 37,9oC

Leher : pembesaran Kelenjar getah bening (-), Peningkatan vena jugularis(-)

GDS : 148 mg/dl

Thorax:

Sputum : 2+

Inspeksi : simetris kiri = kanan


Palpasi : Fremitus vokal melemah pada apeks
Perkusi : redup pada apeks
Auskultasi : vesikuler, rh +/+ wh-/Cor: BJ I/II reguler
Abd.: datar, supel, peristaltik (+) normal, NT (-)
Ext.: akral hangat, crt < 2 detik
udem -/A:
TB Paru
Diabetes mellitus tipe 2

17/12/2015

Perawatan hari ke-4

T = 120/70 mmHg

S : batuk (-), lendir (-), sesak (-), demam (-)

N = 56/i

O : tampak sakit sedang, compos mentis

P = 88/i

Mata : Conjuctiva Anemis (-), ikterus (-), sianosis (-)

S = 36,5oC

Leher : pembesaran Kelenjar getah bening (-), Peningkatan vena jugularis(-)

GDS : 148 mg/dl

Thorax:

Sputum : 2+

Inspeksi : simetris kiri = kanan


Palpasi : Fremitus vokal melemah pada apeks
Perkusi : redup pada apeks
Auskultasi : vesikuler, rh +/+ wh-/Cor: BJ I/II reguler
Abd.: datar, supel, peristaltik (+) normal, NT (-)
Ext.: akral hangat, crt < 2 detik
udem -/A:
TB Paru
Diabetes mellitus tipe 2

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik


Batuk, berdarah

Pemeriksaan fisik
paru-paru
Fremitus vokal melemah
Ditemukan rongki pada kedua lapang paru

Pemeriksaan penunjang
Foto thoraks infiltrat paru

Hubungan DM dengan TB paru

Diabetes Mellitus

Hiperglikemia

Sorbitol dengan
bantuan NADPH

Mudah terkena
Infeksi

Penurunan imunitas
Seluler

Pemberian OAT pada pasien dengan riwayat


DM

Perhatikan pemberian Rifampisin dan


Etambutol

Telah dilaporkan pasien Tn..D 57 tahun


datang dengan keluhan batuk disertai
bercak berwarna merah 2 jam yang lalu
sebelum masuk rumah sakit. Batuk sudah
dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Batuk
diawali dengan batuk kering, batuk
bertambah banyak pada saat malam hari.
Keluhan sering berkeringat saat malam dan
nafsu makan berkurang diakui pasien.

Riwayat penyakit dahulu Pasien memiliki


riwayat diabetes sejak 3 tahun yang lalu,
pasien mengaku tidak pernah mengontrol
diabetes tersebut. Riwayat pengobatan
paru sebelumnya disangkal pasien.
Pada
pemeriksaan
fisik
ditemukan
auskultasi suara nafas dasar vesikuler
normal di kedua paru, ditemukan rhonki
basah kasar pada kedua lapang paru, tidak
ditemukan wheezing.

Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan


nilai gula darah sewaktu 352 mg/dl,
creatinin 1,87 mg/dL, eritrosit
4,87
juta/mm3, SGOT 22, SGPT 25, LED 86mm,
Hb 13 gr/%,leukosit 6.900/mm3,trombosit
313.000/mm3,hematokrit 38,7%.
Pada pemeriksaan sputum didapatkan TB
Paru BTA positif 2, dari 3 spesimen sputum
BTA, pada foto thoraks ditemukan infiltrat
paru lobus superior apeks dextra.

Berdasarkan tingkat keparahan penyakit


ditunjukkan oleh foto toraks didapatkan TB
paru dengan kelainan paru luas, dan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan disik
dan pemeriksaan penunjang , diagnosis
pada pasien ini adalah TB paru dengan
diabetes
melitus
tipe
2.
Dalam
pengobatannya tn. D termasuk dalam
pengobatan TB kategori 1.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis. Pedoman Diagnosis dan


Pentalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Indah Offset Citra Grafika, 2006.
Sastroasmoro N, et all. Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta: RSUP Nasional DR. Cipto Mangunkusumo,2007.
Sylvia A, Loraine M. Patofisiologi. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2.
Edisi 6. Hal 852-860. Jakarta: EGC, 2005.
Isselbacher, Braunwald, Wilson et all. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam.
Volume 2. Edisi 13. Hal 799-808. Jakarta: EGC, 1999.
Amin Z dan Asril B. Tuberkulosis Paru dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II.
Edisi IV. Hal 988-992. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI, 2006.
Mansjoer A, et all. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid I. Hal 472-476. Jakarta:
Media Aesculapius, 2001.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis. Pedoman Diagnosis dan
Pentalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Indah Offset Citra Grafika, 2006.
American Thorachic Society. Diagnostic Standards and Classification of
Tuberculosis in Adults and Children. Am J Respir Crit Care Med vol 161. 2000;
p:13761395.
Abdul A, et all. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Edisi 2. Jakarta:
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2007.