MORNING REPORT

14 NOVEMBER 2016

Oleh :
Anita
Jeremy Romea P. A

Pembimbing :
dr. Sutantri Sp.KJ
 IDENTITAS PASIEN
Nama Tn. D
Usia 29 tahun
Jenis Kelamin Laki - laki
Alamat Brebes

Suku Sunda
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan Tidak bekerja
Status Pernikahan Belum Menikah
Tanggal masuk RS 13 November 2016
IDENTITAS PENGANTAR
Nama Tn. S
Usia 65 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Alamat Brebes

Suku Sunda
Agama Islam
Status Pernikahan Menikah
Hubungan Ayah Kandung
KELUHAN UTAMA
PERJALANAN PENYAKIT
SEKARANG
 ALLOANAMNESIS
Pasien dibawa ke RSJS Magelang diantar oleh ayah kandung
dan saudara kandungnnya karena pasien sering marah-marah
dan mengamuk sejak 1 minggu SMRS terutama ketika
sedang makan. Dalam sehari pasien bisa makan hingga 6 kali
dengan cara makan yang cepat dan memasukkan semua jari
ke mulut. Setiap kali makan juga pasien mengeluh ada yang
mengganggunya sehingga pasien kesal dan marah hingga
membuang makanan dan membanting piring makannya.
Ayah pasien mengaku perilaku anaknya berubah sejak 3
tahun lalu akibat ditinggal kekasihnya menikah. Setelah
kejadian tersebut pasien lebih banyak menyendiri tidak bisa
tidur, mudah marah, mudah tersinggung, bicara dan tertawa
sendiri, serta merusak barang di sekitarnya. Pasien juga pernah
dirawat selama 1 bulan di RSJS pada tahun 2015, kembali
control 1 kali, namun setelah itu tidak pernah control lagi.
 AUTOANAMNESIS
Pasien awalnya tidak tahu kenapa dirinya dibawa ke RSJS
Magelang. Pasien hanya mengeluh kedua tungkai bawahnya
terasa sakit dan membengkak. Pasien juga mengeluh setiap
pasien makan ada yang selalu mengganggunya, wujudnya
berpakaian putih dan selalu mengejeknya ketika makan
sehingga membuat pasien kesal dan membuang piring
makanannya.
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Riwayat Psikiatri
Pasien pernah mengalami keluhan yang sama dan
pernah dirawat 1x di RSJS Magelang tahun 2015
selama 1 bulan.
Riwayat Penggunaan NAPZA dan alkohol
Disangkal
Riwayat Trauma
Disangkal
Riwayat Kejang
Disangkal
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Disangkal
RIWAYAT KEHIDUPAN
PRIBADI
1. Masa Prenatal and Perinatal

Pasien merupakan anak yang diharapkan, saat kehamilan dan

persalinan pasien normal.

2. Masa Kanak Awal

Pasien sekolah hingga lulus SMA, dan dapat bergaul dengan

baik.

3. Masa Kanak Pertengahan Akhir

Pasien tidak melanjutkan ke jenjang perkuliahan.

RIWAYAT MASA DEWASA
5. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien SMA

6. Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja.

7. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah

8. Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum
karena melakukan pelanggaran hukum.
RIWAYAT MASA DEWASA
9. Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien sulit bergaul dengan lingkungan sekitarnya.

10. Riwayat Kehidupan Beragama

Pasien beragama Islam dan jarang beribadah.

11. Riwayat Psikoseksual

Pasien berpakaian selayaknya laki-laki, bertingkah laku seperti
laki-laki.

12. Riwayat Situasi Hidup

Pasien tinggal dengan orang tua dan salah seorang adiknya.
GENOGRAM
STATUS 13 November
2016, pukul

MENTAL 7.45 WIB

 STATUS MENTAL
Deskripsi umum
Tampak seorang laki-laki, wajah sesuai umur, rawat
diri baik, pakaian rapi
Kesadaran
Neurologis : composmentis
Psikologis : jernih
Perhatian
Mudah ditarik, mudah dicantum, hubungan jiwa
baik.
 STATUS MENTAL

Sikap : Kooperatif
Tingkah Laku : Normoaktif
Mood : Eutim
Afek : Tumpul, Appropiate, Stabil
GANGGUAN PERSEPSI

Depersonalisasi (-) Derealisasi (-)

 PROSES PIKIR
Arus Pikir : koheren

Bentuk Pikir : non realistik

Isi Pikir : waham kejar

 KESADARAN DAN
KOGNISI
Orientasi waktu/tempat/orang/situasi : baik/baik/baik/baik

Kemampuan membaca dan menulis : baik

Kemampuan merawat diri sendiri : baik

PEMERIKSAAN
FISIK
Kesadaran:
Neurologis E4V5M6, composmentis
Psikologis Jernih

Tanda-tanda vital
TD : 128/85 mmHg
Nadi : 78 x / menit
Pernafasan : 22 x / menit
Suhu : 36,4 oC
RESUME
 Tn. D, 29 tahun

Symptom: Mental Status: Impairment

:

3 tahun Perilaku : Normoaktif, Belum bekerja.

Tertawa& berbicara kooperatif
sendiri Perhatian : mudah ditarik,
mudah dicantum
Curiga dengan
Orientasi : baik
orang sekitar Mood: eutim
Halusinasi visual Afek: tumpul, appropriate,
stabil
Arus pikir: koheren
Isi pikir: waham kejar
Bentuk pikir: nonrealistik
Persepsi : halusinasi visual
Tilikan : Derajat 1
 SINDROMA

SKIZOFRENIA :
Halusinasi visual
Afek Tumpul

PARANOID :
Waham kejar
 DIAGNOSIS
BANDING
F20.0 Skizofrenia Paranoid
F20.5 Skizofrenia Residual
F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
 DIAGNOSIS
MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Belum ada diagnosis
Aksis III : Belum ada diagnosis
Aksis IV : Akses pelayanan kesehatan,
primary support group.
Aksis V : GAF 60-51
MANAJEMEN
TATALAKSANA
 RENCANA
PENATALAKSANAAN
1. Pro rawat inap
2. Psikofarmakologi :
IGD:
Injeksi lodomer 7 mg/12 jam (i.m)
Injeksi diazepam 10 mg/24 jam (i.v)
Risperidone 2 mg/12 jam
Trihexilpenidil 2 mg/12 jam
 EDUKASI
KELUARGA
Psikoterapi Suportif
Psikoterapi Keluarga
TERIMA KASIH