CASE BASED DISCUSSION

F20.4 SKIZOFRENIA PARANOID

Pembimbing : dr. D. Widiatmoko Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Periode 7 November 10 Desember 2016
RSJ Prof. Dr. Soerojo - Magelang
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Indonesia
IDENTITAS PASIEN
Nama Ny. D
Usia 44 tahun
Jenis Kelamin Wanita
Alamat Semaki Kulon, Yogyakarta

Suku Jawa
Agama Islam
Pendidikan SMA
Pekerjaan Pengangguran
Status Pernikahan Belum Menikah
Datang ke RSJS 14 November 2016
IDENTITAS PENGANTAR
Nama Ny. S
Usia 68 tahun
Jenis Kelamin Wanita
Alamat Semaki Kulon, Yogyakarta

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Hubungan Ibu Kandung
Kedekatan Sangat Dekat
PROGRESIVITAS PENYAKIT
(ALLOANAMNESIS DAN
AUTOANAMNESIS)
ALASAN DATANG KE IGD
Pasien merasa ketakutan hingga
menangis akibat suara bisikan yang
mengancam akan membunuh dirinya
sejak 3 hari SMRS.
 Pasien tidak berani tidur, makan, mandi, dan keluar
dari rumah akibat suara yang mengancam akan
membunuh dirinya dirinya jika melakukan hal
tersebut.
Pasien merasa tidak berdaya dan pasrah dengan
adanya bisikan tersebut.
Pasien selalu curiga dengan setiap orang yang ia
temui karena pasien takut dibunuh oleh orang tsb.
Pasien merasa pikirannya seperti dikosongkan oleh
sesuatu yang pasien tidak tahu wujudnya seperti
apa.
 Pasien merasa pikirannya disiarkan sehingga orang
lain dapat mengetahui isi pikirannya.
Pasien melihat ada sekumpulan orang banyak yang
tidak ia kenali baik perempuan maupun laki-laki
yang ingin mencelakai dirinya.
Pasiensering mencium bau yang tidak ada
sumbernya.
STRESSOR
Pasien tidak mau minum obat
sejak 3 hari SMRS.
Pasien sejak 3 hari SMRS terlihat ketakutan, tidak berani keluar dari
rumah, tidak mau makan, mandi dan tidak tidur. Pasien mengatakan
dirinya diancam akan dibunuh jika melakukan hal tsb. Pasien
mengatakan suara tsb mengganggunya sepanjang hari, menghilang
ketika psien sholat. Pasien terlihat sangat ketakutan sehingga
menangis terus menerus, sulit diajak bicara dan hanya menjawab
seperlunya.
Pasien sudah 4 kali dirawat di RSJ Surojo Magelang dengan
keluhan yang sama, kontrol rutin, teratur minum obat. Sampai pada 3
SMRS pasien tidak mau minum obat. Pasein pertama kali di rawat di
RSJS pada tahun 2013 sebanyak 2 kali dan tahun 2016 sebanyak kali
pada bulan Januari dan September.
Menurut ibu pasien, 7 tahun yang lalu pasien bertengkar
dengan temannya di tempat pasien bekerja, dan setelah dicari tahu
oleh ibu pasien, pasien diancam berulang kali oleh temannya
tersebut yang mengatakan bahwa pasien akan dilaporkan ke polisi,
namun ibu pasien tidak tahu pasti masalah apa yang sedang dialami
oleh pasien dan temannya tersebut karena pasien juga tidak cerita
dengan ibunya.
 Ibu pasien bercerita, 7 tahun yang lalu ketika ia sedang
pergi ke luar, tiba-tiba pasien menelfon ibunya berkata bahwa
rumahnya ada yang menggrebek dan akan di bakar oleh orang-
orang tsb sehingga ibu pasien panik dan kembali ke rumah,
namun ketika sampai di rumah tidak terjadi apa-apa.
Pasien pernah mencoba bunuh diri dengan meminum
shampoo. Sejak saat itu, orangtua pasien membawa pasien ke RS
Panti Rapih Yogyakarta kemudian dipindahkan ke RSJ Gracia
Yogyakarta dan hanya dirawat selama 2 minggu karena pasien
menderita DBD kemudian pindah ke RSUD Yogjakarta, baru
setelah itu pasien dirujuk ke RSJS Magelang.
Pasien merasa ketakutannya sudah berkuran dan tidak terlalu
sering mendengar bisikan yang mengancam akan membunuh
dirinya, namun pasien terkadang masih merasa curiga terhadap
orang lain diluar yang akan mencelakai dirinya. Pasien
terkadang melihat bayangan hitam yang mengancam akan
membunuh dirinya. Pasien sudah tidak pernah lagi mencium bau
yang tidak ada sumbernya. Pasien merasa lebih tenang, nafsu
makan mulai ada, mandi teratur, dan dapat tidur nyenyak. Pasien
sudah tidak merasa pikirannya dikosongkan oleh sesuatu, pasien
juga sudah tidak pernah merasa pikirannya tersiarkan. Pasien
merasa lebih bersemangat hidup dan merasa sangat tenang
ketika pasien sholat dan membaca Al-Quran. Pasien sudah
menyadari bahwa ancaman yang ia rasakan itu tidak nyata.
FAKTOR PRESIPITASI
Pasien tidak mau minum obat
sejak 3 hari SMRS.
 Trauma kepala : Disangkal

Penyakit metabolik : Disangkal

Riwayat kejang : Disangkal

Riwayat hipertensi : Disangkal

Riwayat meningitis : Disangkal

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada riwayat penyakit psikiatri pada keluarga

pasien.

Tidak ada riwayat penyakit metabolik pada keluarga

pasien.
PROGESIVITAS PENYAKIT
Gejala

Juni Des Jan Sep Nov

2009
2013 2013 2016 2013 2013

Fungsi Pasien dalam

melakukan aktivitas
GENOGRAM
GENOGRAM
RIWAYAT PERKEMBANGAN
KEHIDUPAN
Prenatal and perinatal :
Kelahiran pasien merupakan keinginan dari kedua orangtuanya.

Pasien lahir cukup bulan, langsung menangis, ditolong oleh bidan

dan tidak terdapat kelainan pada saat melahirkan. Ibu pasien lupa
BB dan TB pasien saat lahir.
 RIWAYAT PERKEMBANGAN KEHIDUPAN
Fase usia anak dini (0-3 tahun)

Psikomotor : Pasien dapat memiringkan tubuh, telentang ke tengkurap, duduk,

berdiri, berjalan, tersenyum, memegang tangannya sendiri, meraup objek, atau

memegang pensil.

Psikososial : Pasien dapat membalas tersenyum, tersenyum saat melihat objek

yang menarik, bermain cilukba, mengetahui anggota keluarganya dan

menunjuk apa yang dia inginkan tanpa menangis.

Komunikasi : Pasien dapat membuat suara tanpa makna, mengatakan 2-3 suku

kata tanpa makna dan memanggil mama / papa.

RIWAYAT PERKEMBANGAN
KEHIDUPAN
Emosi : Pasien mulai timbul kesabaran dalam bermain, takut

dengan orang asing, mulai menunjukkan kecemburuan atau

daya saing terhadap lainnya, dan mulai mempelajari toilet
training.

Kognitif : Pasien dapat menyalin suara pada saat pertama kali

ia mendengar dan memahami perintah sederhana.

 RIWAYAT PERKEMBANGAN KEHIDUPAN
Fase Masa Kecil Menengah (3-11 tahun)
Psikomotor : Pertama kali pasien bermain petak umpet ketika berusia

5 tahun. Pasien dapat menggambar dengan baik ketika umur 6 tahun.

Psikososial : Tidak ada data yang valid dalam data psikososial pasien

(seperti pengembangan kapasitas inisiatif, mulai bersosialisasi, mulai

mengembangkan nilai diri dalam kemampuan sendiri dan kapasitas
kompetitif).
Komunikasi : Tidak ada masalah dalam berkomunikasi dengan

teman-teman seusianya, dan mulai dapat mengekspresikan keinginan

bersama.
 RIWAYAT PERKEMBANGAN
KEHIDUPAN
Emosi : pasien tidak pernah bertengkar dengan teman-

teman sebayanya ketika di Sekolah Dasar.

Kognitif : pasien dapat mengikuti pelajaran di
sekolahnya dengan baik. Pasien tidak pernah tinggal
kelas.
 RIWAYAT PERKEMBANGAN KEHIDUPAN

Masa Remaja (11-18 tahun)

Psikomotor : Tidak ada data valid mengenai psikomotor pasien (seperti kegiatan favorit atau

permainan, jika pasien yang terlibat dalam setiap jenis olahraga).

Psikososial : Pasien gampang kecil hati dan gampang putus asa, namun pasien dapat

bersosialisasi dengan baik dan memiliki banyak teman.

Emosi : Pasien mampu mengontrol emosinya.

Kognitif : Pasien dapat mengikuti pendidikan SMP dan SMA dengan baik dan tidak pernah

tinggal kelas.
RIWAYAT PERKEMBANGAN KEHIDUPAN
Fase Dewasa ( 18 tahun)
Pendidikan : Pasien pernah menempuh pendidikan D1 Sastra

Prancis selama 1 tahun, namun tidak diselesaikan akibat tidak ada

biaya.

Pekerjaan : Pasien pernah bekerja sebagai kasir di PT. Wisata

Bahari Yogyakarta dari tahun 1997 2008.

Status Pernikahan : Pasien belum pernah menikah.

RIWAYAT PERKEMBANGAN
KEHIDUPAN

Riwayat Hukum dan Kriminal : Tidak ada catatan

kriminal.

Kondisi kehidupan sekarang : Pasien tinggal

bersama kedua orangtuanya, seorang adik kandung
dan 3 keponakannya.
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK UMUM
Kesadaran :
Kuantitas GCS = E4V5M6
Kualitas compos mentis

Tanda-tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 72 x / menit
Pernafasan : 18 x / menit
Suhu : 36,4 oC
STATUS INTERNA
Kepala :
Normocephali
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks :
Jantung & Paru
I = Pergerakan dinding dada simetris
P= Vokal fremitus simetris, ictus cordis teraba
P= Sonor/sonor , batas jantung normal
A= BJ I & II reguler, mumur (-), gallop (-)
vesicular +/+, wheezing -/-, ronchi-/-
STATUS INTERNA

Abdomen :
I = Perut tampak datar

A= BU (+) 4 x/menit

P= Timpani

P= Tidak terdapat pembesaran hepar dan lien

Extremitas : Akral hangat, CRT < 2, edema (-)

STATUS NEUROLOGI

Kesadaran :
compos mentis, E4V5M6 (15)

Penampilan umum :
Postur tubuh : normal

Gerakan abnormal : pergerakan abnormal (-)

Cara berjalan : normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Cranial nerves examination:

CN I : Dalam batas normal
CN II : Dalam batas normal
CN III,IV,VI : Dalam batas normal
CN V : Dalam batas normal
CN VII : Dalam batas normal
CN VIII : Dalam batas normal
CN IX : Dalam batas normal
CN X : Dalam batas normal
CN XI : Dalam batas normal
CN XII : Dalam batas normal
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Motorik

Ekstremitas atas: tonus (+), eutrophic, kekuatan motorik :

shoulder joint : 5, elbow joint : 5, wrist joint : 5, radial nerve
function : 5, ulnar nerve function : 5, median nerve function : 5

Ekstremitas bawah: tonus (+), trophy : eutrophic, kekuatan

motorik: hip joint : 5, knee joint : 5, ankle joint : 5

Sensorium

Proprioception
 PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Refleks Fisiologis
Ekstremitas atas: biceps reflex (+), triceps reflex (+), brachioradial (+)

Ekstremitas bawah: patella reflex (+), achilles tendon reflex (+)

Refleks Patologis
Ekstremitas atas: Hoffman (-), Tromner (-)

Ekstremitas bawah: babinski (-), chaddok (-),gordon (-),oppenheim (-), rossolimo (-), clonus -/-

Rangsang Meningeal
Neck stiffness (-), brudzinski neck sign (-), brudzinski contralateral leg sign (-), kernig sign (-)

Fungsi Cerebellum
Adhyadokokinesia (-), romberg test (-), finger to nose test (no abnormalities), tip to toe walk (no

abnormalities)
PEMERIKSAAN STATUS
MENTAL
( JUMAT, 25 NOVEMBER 2016)
ORIENTASI
Waktu : Baik
Orang : Baik
Tempat : Baik
Situasi : Baik

Kesadaran : Jernih
PERILAKU
Normoactive Acathysia
Hypoaktif Tic
Hyperaktif Somnabulism
Ekopraksia Psychomotor agitation
Katatonia Compulsive
Aktif negativism Ataxia
Cataplexy Mimicry
Streotypy Aggresive
Mannerism Impulsive
Automatism Abulia

Bizzare
Command automatism
Mutism
SIKAP
Cooperative Passive negativism
Non-cooperative Stereotypy
Indiferrent Catalepsy
Apathy Cerea flexibility
Tension Excited
Dependent
Passive
Infantile
Labile
Rigid
SIKAP TERHADAP PEMERIKSA

Mudah ditarik dan mudah dicantum

perhatiannya.
KONTAK PSIKIS

Absences

Presence (+) wajar dan dapat dipertahankan

EMOSI

Mood Affect
Dysphoric Inappropiate
Depressed Appropriate
Euthymic Broad
Elevated Restrictive
Euphoria Blunted
Irritable Flat
Agitation Stabil
GANGGUAN PERSEPSI

Hallucination Illusion

Auditory (+) Auditory (-)

Visual (+) Visual (-)
Tactile (-) Tactile (-)
Gustatory (-) Gustatory (-)
Olfaction (-) Olfaction (-)
ARUS PIKIRAN

Quantity Quality

Coherent
Normal Relevant
Logorrhea Irrelevant answer
Blocking Incoherence
Flight of idea
Remming Loosening of association
Mutism Neologisme
Talkactive Circumtansiality
Tangentiality
Word salad
Echolalia
ISI PIKIRAN
Delusion of Grandiose
Idea rujukan
Delusion of Control
Preokupasi
Delusion of Religion
Obsesi
Delusion of Influence
Kompulsi
Delusion of Passivity
Fobia
Fantasi Delusion of Suspicious
Idea of Suspicion
Waham
Thought of Echo
Thought of Insertion
Thought of withdrawal
Thought of broadcasting
BENTUK PIKIR
Realistik
Non realistik
Autistik
 FUNGSI KOGNITIF
Level edukasi : SMA
Pengetahuan umum : Baik
Memori sesaat/pendek/panjang : Baik
Membaca & menulis : Baik
Visuospasial : Baik
Pemikiran abstrak : Buruk
Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian diri : baik

Tilikan
Derajat 6
RESUME
 Resume
Symptom Mental Status Impairment
Halusinasi Perilaku : normoaktif Gangguan dalam
Mood : euthym pekerjaan sehari
Auditorik
Afek : appropriate hari;
HalusinasiVisual Gangguan Persepsi : 1. Merawat diri (-)
Halusinasi Olfaktorius halusinasi auditorik & 2. Tidur (-)
Thought withdrawal visual 3. Bersosialisasi (-)
Arus Pikir : koheren
Thought broadcasting Bentuk Pikir : non-
Delusion of control realistik
Delusion of passivity Isi Pikir : waham
Waham Curiga curiga
Insight : derajat 6
DIAGNOSIS

F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

Tambahan:
Halusinasi auditorik mengancam, halusinasi visual dan
waham curiga.
DIAGNOSIS BANDING

F20.4 Depresi Pasca-Skizofrenia

F25.1 Skizoafektif Tipe Depresi
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

Aksis II : R46.8 Diagnosis Aksis II tertunda

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Z91.1 Ketidak-patuhan terhadap

pengobatan

Aksis V : GAF 61
MASALAH PASIEN
Biological problem: Peningkatan neurotransmiter dopamine
pada celah sinaps

Psycho-social problems: Pasien tidak memiliki masalah

dalam bersosialisasi dan berkomunikasi dengan teman-
temannya, namun suatu hari pasien bertengkar dengan teman
dekatnya.
TERAPI
RENCANA TERAPI

Farmakoterapi

Anti-psikotik
Clozapine tab 2 dd 25mg
Anti-insomnia
Alprazolam tab 1 dd 0.5mg
Psikoterapi :
Terapi Individu
Terapi aktivitas kelompok
Terapi lingkungan
Terapi musik
Terapi kerja
Orientasi realita
PROGNOSIS
 Dubia ad Bonam

Premorbid:

Riwayat penyakit keluarga : (-)

Status perkawinan : Kurang baik (belum menikah)

Dukungan keluarga : Baik (support dari keluarga)

Status sosial ekonomi : Cukup baik

PROGNOSIS
Dubia ad Malam

Morbid:
Onset usia : Kurang baik (sejak usia 37 tahun)
Jenis penyakit : Kurang baik ( Skizofrenia paranoid)
Perjalanan penyakit : Kurang baik (kronis dan berulang)
Penyakit organik : (-)
Regresi : (+)
Respon terapi : Belum dapat dinilai
Kepatuhan minum obat : Kurang baik

Tilikan : Derajat 6
TERIMA KASIH