Case Report Session

TBParu+DiabetesMellitustipeIITidakTerkontrol

Oleh:
AfiqAgungAsad
(1310070100013)
Pembimbing:
dr.BoyHutaperi,Sp.PD
 Laporan Kasus
Nama : Bp. P
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Alahan Panjang
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Tanggal masuk : 6 Agustus 2017
 Anamnesa
Keluhan Utama: Demam naik turun 10 hari
sebelum masuk rumah sakit
 Riwayat penyakit sekarang:seorang pasien laki laki umur 48 tahun
datang ke IGD dengan keluhan Demam naik turun 10 hari sebelum
masuk rumah sakit disertai dengan lesu dan lelah mata berkunang
kunang serta badan menggigil dan nyeri kepala, batukberdahak
sejak3bulanyanglaludankeringatmalam,dahakberwarna
kuning,pasienmengeluhkanseringbuangairkecildanseing
merasahaus,pasienmemilikipenyakitdiabetesmelilitustidak
terkontrolsejak3tahunyanglalu,denganguladarah300mg%
danmeningkatsampai525mg%,kemudianpergiberobatdan
diberiobatolehdokterspesialistetapimenurutpengakuan
pasiensetelahcekGDRpadasaatdatangkeIGDguladarah
pasientinggal38mg% (dibawah nilai normal)
 Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit paru disangkal
Riwayat operasi disangkal
 Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat hipertensi pada ibu pasien
Riwayat diabetes mellitus pada kakak dan ibu
pasien
Riwayat penyakit paru pada tetanga sebelah
rumah pasien yang juga merupakan saudara
pasien
 Riwayat psikososial:
Pasien laki laki umur 48 tahun yang tinggal
bersama seorang istri dan seorang anak,
pekerjaan sehari hari pasien adalah bertani,
pasien juga memiliki riwayat merokok dan
minum kopi,
 Pemeriksaan fisik
Status generalisata (6 Agustus 2017)
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : CMC
Tekan Darah : 140/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 100x/menit reguler
Frekuensi Nafas: 20x/menit
Suhu : 39,5o C
 Antropometri
Tinggi badan : 168 CM
Berat badan : 68 KG
IMT : 68 : (1,68x1,68)= 24.1 (
Kepala :Ukuran normochepal, rambut Hitam
tidak mudah dicabut.

Mata :Konjungtiva anemis (+/+) , sclera ikterik (-)

Telinga :Bentuk dan ukuran dalam batas normal

Hidung :Bentuk dan ukuran dalam batas normal,

secret tidak ada
Mulut :Bibir kering, lidah tidak kotor

Leher :JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran

(KGB) submandibula, sepanjang submandibula,
M.sternocleidomastoideus, supra/infra clavicula
kiri dan kanan
Paru
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan dalam
keadaan statis dan dinamis

Palpasi :Fremitus kiri lebih lemah dari pada

fremituskanan

Perkusi :sonor

Auskultasi :suaranapasvesikuler,rhonki basah(+)

Jantung
Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :Ictus cordis teraba 1 jari ke arah medial di RIC V
linea Mid clavicularis sinistra.

Perkusi

Batas kiri :Ictus cordis teraba 1 jari di RIC V linea Mid

clavicularis sinistra.
Batas kanan :RIC IV linea sternalis dextra
Batas atas :RIC II linea parasternalis sinistra
Auskultasi: reguler, murmur (-), Gallop (-)
Abdomen
Inspeksi :

Perut tampak tidak membuncit,sikatrik (-)

Palpasi :
Nyeri tekan (-) ,
nyeri lepas (-),
Hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani.
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Ekstremitas
Superior

Inspeksi : Edema (-), sianosis (-).

Palpasi : Perabaan hangat, pulsasi arteri
radialis kuat angkat.
Tes sensibilitas: Sensibilitas halus normal dan
sensibilitas kasar normal.
Inferior
Inspeksi
Edema tungkai (-/-),
edema pada pergelangan kaki (-/-),
sianosis (-)
Palpasi
Perabaan hangat, pulsasi, A.femoralis, A.dorsalis pedis,
A.tibialis posterior, dan A.poplitea kuat angkat.
Tessensibilitas
Sensibilitas halus normal dan sensibilitas kasar normal.
 Pemeriksaan penunjang
DarahRutin
Hemoglobin : 12,4 g/dl (anemia ringan/ >13
g/dl)
Hematokrit : 35,6 % (anemia ringan/ 38-50%)
Leukosit: 18.6660 mm3(leukositosis /4000-
15000mm3)
Trombosit : 552.000 mm3(trombositosis/150.000-
400.000 mm3)
Ureum : 33 mg/dl (normal/15-40 mg/dl)
Creatinin : 0,85 mg/dl (normal/ 0,5-1,5 mg/dl)
GDR : 39 mg% (hipoglikemi /70-200 mg%)
Sewaktu positif 2
Pagi positif 1
Sewaktu 1
 Dasar teori pemeriksaan BTA
Interpretasi hasil pemeriksaan sputum dari 3 kali pemeriksaan
ialah bila:
3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif BTA positif
1 kali positif, 2 kali negatif ulang BTA 3 kali, kemudian, bila 1
kali positif, 2 kali negatif BTA positif bila 3 kali negatif BTA
negatif .
Menurut rekomendasi WHO, interpretasi pemeriksaan
mikroskopis dibaca dengan skala International Union Against
Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD). Skala IUATLD:
Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif
Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang
ditemukan.
Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+)
Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)
Ditemukan > 10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++(3+).
 Foto thorax

Kesan: kavitas pada lobus paru kanan

bayangan opak berawan
 Poin diagnostik
batukberdahaksejak3bulanyanglalu
keringatmalam
dahakberwarnakuning
seringbuangairkecil
seringmerasahaus
memilikipenyakitdiabetesmelilitustidakterkontrolsejak3
tahunyanglaludenganguladarah300mg%danmeningkat
sampai525mg%
GDRpadasaatdatangkeIGDguladarahpasientinggal38mg%
Fremituskirimelemahdaripadafremituskanan
suaranapasvesikuler,rhonkibasah(+)
 Diagnosa kerja
Tb paru + DM tipe 2 tidak terkontrol
 Diagnosa banding
Pneumothorax
Broncho pneumoni
DM tipe 1
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam
 Tatalaksana
Farmakoterapi:
IVFD tirofusin 8 jam/kolf
diberikan 4 tablet untuk tiap hari selama 56 hari yaitu
rifampisin, isoniazid, pyrazinamid, ethambutol untuk
tahap intensif dan setelahnya diberikan 4 tablet untuk
tiap hari selama 16 minggu yaitu rifampisin dan
isoniazid untuk tahap lanjutan untuk TB paru nya
sedangkan untuk Diabetes Mellitus tipe 2 dengan
hipoglikemi sebaiknya hindari pemberian sulfonilurea,
dan menggantinya dengan akarbose
 Follow Up
6 agustus 2017
Subject:
Badan nyeri
Letih
Batuk berdahak

Object:
Td: 140/80
Nd: 80
Nf: 24
S: 39,2

Assesment:
Hipoglikemi
Dm tipe 2

Plan dan anjuran:

Cek GDR
IVFD tirofusin 8 jam/kolf
7 agustus 2017
Subject:
Batuk berdahak

Object:
Td: 110/80
Nd:78
Nf: 28
S: 36,6
GDR: 329

Assesment:
Dm tipe II

Plan dan anjuran:

IVFD tirofusin 8 jam/kolf
Injeksi insulin
Cek GDR
8 agustus 2017:
Subject:
-
Object:
Td: 120/80
Nd: 80
Nf: 24
S: 36,2
GDR: 168

Assesment:

Plan dan anjuran

Pantau GDR
9 agustus 2017
Subject:
Batuk berdahak

Object:
Td: 100/70
Nd:88
Nf: 20
S: 36,5

Assesment:
Dm tipe II

Plan dan anjuran:

IVFD tirofusin 8 jam/kolf
Injeksi insulin
Cek GDR
10 agustus 2017
Subject:
Batuk berdahak
Badan lemah

Object:
Td: 100/60
Nd:100
Nf: 20
S: 37
GDR: 80

Assesment:
Dm tipe II

Plan dan anjuran:

IVFD tirofusin 8 jam/kolf
Injeksi insulin
Cek GDR
11 agustus 2017
Subject:
Batuk berdahak
Demam

Object:
Td: 120/80
Nd:78
Nf: 28
S: 38
GDR: 178
BTA positif 2

Assesment:
Dm tipe II
TB Paru

Plan dan anjuran:

IVFD tirofusin 8 jam/kolf
Injeksi insulin
Cek GD
OAT
12 agustus 2017
Subject:
Batuk berdahak

Object:
Td: 120/80
Nd:78
Nf: 28
S: 36,6
GDR: 101

Assesment:
Dm tipe II
TB paru

Plan dan anjuran:

IVFD tirofusin 8 jam/kolf
Cek SGOT/SGPT
Cek GDR
OAT
 kesimpulan
Telah dilaporkan pasien laki-laki umur 48 tahun datang ke RSUD
solok dengan Diagnosa TB paru+ DM tipe 2 tidak terkontrol
Dengan hasil anamnesa Demam naik turun 10 hari sebelum
masuk rumah sakit disertai dengan lesu dan lelah mata
berkunang kunang serta badan menggigil dan nyeri kepala,
batuk berdahak sejak 3 bulan yang lalu dan keringat malam,
dahak berwarna kuning, pasien mengeluhkan sering buang air
kecil dan seing merasa haus, pasien memiliki penyakit
diabetes melilitus tidak terkontrol sejak 3 tahun yang lalu,
dengan gula darah 300 mg% dan meningkat sampai 525 mg
%, dikarenakan pengonsumsian obat menyebabkan gula
darah pasien menjadi 46 mg %
Dan pemeriksaan fisik Keadaan umum: tampak sakit sedang,
Kesadaran : CMC,Tekan Darah: 140/80 mmHg, Frekuensi
Nadi : 100x/menit reguler, Frekuensi Nafas: 20x/menit,
Suhu: 39,5o C untuk kepala dan leher dalam batas normal
terkecuali konjungtiva yang anemis, sedangkan untuk
pemeriksaan paru didapati suara rongkhi (+) serta fremitus
kiri lebih kuat daripada kanan
Untuk pemeriksaan darah penunjang didapati Hemoglobin :
12,4 g/dl (anemia ringan) Hematokrit:35,6 % (anemia
ringan) Leukosit: 18.6660 mm3(leukositosis) Trombosit:
552.000 mm3(trombositosis/150.000) Ureum:33 mg/dl
(normal)Creatinin:0,85 mg/dl (normal) GDR:39 mg%
(hipoglikemi) serta didapati hasil BTA positif 2 yang
kemudian pasien didagnosa dengan TB paru+DM tipe 2
tidak terkontrol
Untuk penatalaksanaan pasien diberikan 4 tablet
untuk tiap hari selama 56 hari yaitu rifampisin,
isoniazid, pyrazinamid, ethambutol untuk
tahap intensif dan setelahnya diberikan 4
tablet untuk tiap hari selama 16 minggu yaitu
rifampisin dan isoniazid untuk tahap lanjutan