LAPORAN KASUS

Anestesi Umum Pada Thyroidectomy

Fendia Riska (406151002)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Rumah Sakit Sumber Waras Jakarta
Periode 20 Maret 22 April 2017
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 52 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Mangga Dua I RT 8/4 no. 68 Pinangsia
Taman Sari
Agama : Kristen Protestan
Suku : Chinese
Ruang : RN 6306-2
Masuk Rumah Sakit : 24 Maret 2017
Jaminan : BPJS kelas 3
 ANAMNESIS
25-03-2017 Pukul 08:00 WIB

Keluhan utama:
Benjolan di leher sebelah kanan

Keluhan tambahan :
Tidak ada
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke Poli Bedah RS Sumber Waras 24 Maret
2017 keluhan benjolan di leher sebelah kanan (2 tahun)
Benjolan semakin membesar + tidak nyeri tekan
benjolan terlihat jelas saat sedang berbicara 2 tahun
lalu pasien pernah menjalani operasi benjolan di punggung
sebelah kanan sebesar bola tenis meja (pembiusan umum)
3 tahun sebelumnya pernah menjalani operasi benjolan
sebesar kacang tanah pada pergelangan tangan kiri
(pembiusan lokal).
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat Operasi : diakui
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Sakit Maag : disangkal
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Diabetes Mellitus : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : diakui (kakak)
Riwayat Asma : disangkal
 RIWAYAT ASUPAN NUTRISI
Nafsu makan pasien baik
Pasien makan 2-3 kali sehari
Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi
alkohol
 PEMERIKSAAN PRE-ANESTESI
Keadaan Umum :
tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis
Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 110/80 mmHg
HR : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 35,5 C
SpO2 : 100%
Data antropometri :
Berat badan : 52 kg
Tinggi Badan : 162 cm
IMT : 19,8 kg/m2 normal
 PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala : Normochephale
Mata, Hidung, Telinga, Bibir dan Tenggorok dalam batas
normal

2. Leher :
Inspeksi : Tampak deviasi trakea ke arah kiri, tampak
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada bekas luka
Palpasi teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid
berukuran sekitar 2x1 cm, konsistensi kenyal, tidak ada
nyeri tekan
Auskultasi : bruit -
 PEMERIKSAAN FISIK

3. Thorax : Jantung dan Paru dalam batas normal

4. Abdomen : dalam batas normal
5. Kulit : turgor baik, tidak ada kelainan kulit
6. Anus dan Genitalia : tidak dilakukan
7. Ekstremitas superior dan inferior : akral hangat, tidak
sianosis, tidak edema

Status neurologis:
Kesadaran Compos mentis, kekuatan tangan dan kaki
baik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HEMATOLOGI 22-03-2017 Creatinin 0,8

Hemoglobin (g/dL) 12,1 HEMOSTASIS

Masa pembekuan 8
Hematokrit (%) 33,5
Masa perdarahan 2
Eritrosit 4,66
LED 23
Trombosit (/uL) 322.000 Hitung jenis leukosit

Leukosit (/uL) 5.100 Basofil 0

Eosinofil 1
KIMIA KLINIK
Batang 2
Glukosa Sewaktu 107
Segmen 57
Ureum 11 Limfosit 37
Monosit 3
Pemeriksaan Rontgen thorax (22-03-2017)
kesan : cor dan pulmo dalam batas normal
 DIAGNOSA KERJA
ASA II (Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau
sedang)
Struma Nodusa Non Toksik
 PENGKAJIAN (Rencana GA)
RENCANA DIAGNOSTIC Durante
Pemeriksaan T3, TSH dan Induksi
Free T4 Propofol 130 mg
Fentanyl 2,6 mg
RENCANA TERAPI Sevoflurane 4%
FARMAKOLOGIS Atracurium 26 mg
Pre-operative Maintenance
Midazolam 2 mg Sevoflurane
Ondansentron 4 mg Dexamethasone 10 mg

Post-operative
Ketorolac 30 mg
RENCANA EVALUASI

Keadaan umum
Tanda tanda vital
VAS Score
Alderet Score
Follow up post operative
 EDUKASI
Menjelaskan kepada pasien Pneumonitis aspirasi
resiko komplikasi dari
Hipotermi
anestesi umum, seperti :
Kerusakan otak akibat
Nyeri pada luka operasi
hipoksis
setelah efek anestesi
Trauma saraf
Mual dan muntah
Emboli
Trauma pada gigi
Nyeri punggung
Nyeri pada tenggorokan dan
laring Nyeri kepala
Reaksi anafilaksis akibat Reaksi idiosinkrasi seperti
obat-obat anestesi hyperpyrexia malignant
Kolaps kardiovaskular Iatrogenic
Depresi napas Kematian
 PROGNOSIS
ad vitam : dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam