AKREDITASI

PUSKESMAS MLATI II

Disusun oleh
LINA NUR ISLAMIYYAH YUNUS
 MUTU PELAYANAN

Komitmen
Leadership

SISTEM
SISTEM PELAYANAN
MANAJEMEN Mengukur -Struktur
Memonitor -Proses
MUTU Mengendalikan
Memelihara -Outcome
Menyempurnakan
Mendokumentasikan
 Indikator Mutu, SPM,
Mengukur
Sasaran keselamatan pasien

Memonitor

SOP, Daftar Tilik, Audit

Mengendalikan Internal, Rapat Tim Mutu,
RTM

Ceklis kebersihan, ceklis

Memelihara
pemeliharaan alat

Siklus PDCA ; monitoring,

Menyempurnakan
evaluasi, tindak lanjut
PENYEBAB MASALAH MUTU
Variasi Proses
1 Proses tidak diukur dg baik

2 Proses tidak dimonitor dg baik

3 Proses tidak dikendalikan dg baik

4 Proses tidak dipelihara dg baik

5 Proses tidak disempurnakan

6 Proses tidak didokumentasi dg baik

 PROSES MANAJEMEN RISIKO
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Kajian risiko (risk assessment)

Identifikasi risiko
Monitoring,
Komunikasi audit
dan dan
Konsultasi Analisis risiko Tinjauan
pd (review)
stakeholders Dukungan
internal
Evaluasi risiko

Tindakan/treatment
terhadap
risiko
 STRATEGI SURVEY
Memperhatikan lingkup/pelayanan apa saja yang akan disurvey
Bagaimana strategi saudara mengorganisir proses survei
Bagaimana saudara akan mengatur skrenario dan waktu pelaksanaan
mulai dari H-1 s/d hari terakhir survei
Strategi pengaturan tugas antara ketua tim dan anggota tim
Strategi untuk melakukan wawancara ?
Strategi untuk menyampaikan masukan dan klarifikasi?
 PELAKSANAAN SURVEI
Memeriksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen eksternal dan
internal
Telusur:
Wawancara:
Pimpinan puskesmas
Penanggung jawab UKP, UKM, UNIT, PROGRAM
Staf puskesmas ; pelaksanaan SOP / praktek, visi misi, cuci tangan, pemakaian APD
Lintas sektor ; camat, danramil, kapolsek, kader, KUA, PLKB, Diklit, aparat desa, dukuh, PkK
Masyarakat
Pasien, keluarga pasien
Observasi:
Pelaksanaan kegiatan, lingkungan puskesmas, pelayanan, penanganan komplain
Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan (rekaman/records)
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS DISUSUN DALAM
9 BAB, DENGAN 776 ELEMEN PENILAIAN (EP):

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) dengan 59 EP

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) dengan 121 EP
Bab III. Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko (PMMR) dengan 32 EP
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) dengan 53 EP
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
dengan 101 EP
Bab VI. Sasaran Kinerja UKM (SKUKM) dengan 29 EP
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan 151 EP
Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172 EP
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) dengan 58 EP
STRUKTUR STANDAR

BAB:
STANDAR:
KRITERIA :
POKOK PIKIRAN:
ELEMEN PENILAIAN
 PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
1. REGULASI ; INTERNAL & EKSTERNAL
2. PENYUSUNAN KEBIJAKAN
3. PEDOMAN ; ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan
4. PANDUAN ; Petunjuk dalam melakukan kegiatan
5. PROSEDUR ; SOP, CEKLIS SOP
6. REKAMAN ; catatan mutu pelaksanaan kegiatan
 Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SPO

Implementasi

Rekam implementasi
 ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

Kebijakan Kepala Puskesmas

Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis
Rencana Tahunan (RUK/RBA dan RPK)
Pedoman/Manual Mutu
Pedoman/panduan terkait dengan administrasi dan
manajemen
Rencana (Program) Mutu Puskesmas dan Keselamatan
Pasien
Standar Operasional prosedur
 UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Kebijakan Kepala Puskesmas]
Pedoman untuk masing-masing UKM
Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
Kerangka acuan kegiatan untuk tiap-tiap UKM
Standar Operasional Prosedur
 PELAYANAN KLINIS / UKP
Kebijakan Kepala Puskesmas
Standar Operasional Prosedur
Pedoman Pelayanan Klinis (Panduan Praktik Klinis)
Rencana Program Mutu dan Keselamatan Pasien
Kerangka acuan Kegiatan
BAB I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) (standar akreditas Puskesmas)
Standar
1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan Puskesmas diidentifikasi dan tercermin dalam Upaya Puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan
peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.

Kriteria 1.1.1
Di Puskesmas ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat dan dilakukan kerja sama untuk mengidentifikasi dan merespon
kebutuhan dan harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam perencanaan.

Pokok Pikiran:
Pukesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu menetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan permasalahan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya dengan mendapatkan masukan dari masyarakat melalui proses
pemberdayaan masyarakat.
Penilaian kebutuhan masyarakat dilakukan dengan melakukan pertemuan dengan tokoh-tokoh masyarakat dan sektor terkait dan kegiatan survei
mawas diri, serta memerhatikan data surveilans untuk kemudian dilakukan analisis kesehatan komunitas (community health analysis) yang menjadi
bahan untuk penyusunan rencana Puskesmas.
Rencana Puskesmas ..dst

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui survey atau kegiatan lainnya.
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab, dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi,
fungsi dan tugas pokok Puskesmas
 KUNJUNGAN RAWAT JALAN
PUSKESMAS MLATI II

TAHUN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES TOTAL
2013 4921 3659 5293 5791 5584 4722 5456 4663 5281 5102 4871 5230 60.573
2014 5609 4875 5093 4441 4405 4662 3851 4930 4554 4696 4585 4807 56.508
2015 5304 4818 5198 4933 4751 4791 4389 4996 5044 5482 5428 4656 59.799
2016 5515 5901 6270 6263 5806 5364 5140 6378 5625
 KUNJUNGAN RAWAT INAP
PUSKESMAS MLATI II

JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES TOTAL
2013 121 71 88 90 92 68 72 63 71 69 96 107 1008
2014 156 112 129 109 118 100 132 95 150 90 94 78 1363
2015 102 90 104 107 94 115 102 97 109 98 79 89 1186
2016 136 144 126 125 130 99 69 108 105 1042
SEPULUH PENYAKIT TERBANYAK RAWAT
INAP PUSKESMAS MLATI II TAHUN 2016

KODE ICD X DIAGNOSIS JUMLAH

080 PERSALINAN TUNGGAL SPONTAN 247
R50 DEMAM YANG TIDAK DIKETAHUI SEBABNYA 151
N39 PENYAKIT SALURAN KENCING LAINNYA 41
A01 DEMAM TIFOID DAN PARATIFOID 33
A09 DIARE DAN GASTROENTERITIS 30
A90 DF / DENGUE FEVER 21
R11 NAUSEA DAN VOMITUS 19
D69 PURPURA DAN EXANTHEMA 15
I10 HIPERTENSI PRIMER 10
K30 DISPEPSIA 8
 ANGKA BOR, LOS, TOI, BTO RAWAT INAP
PUSKESMAS MLATI II TAHUN 2016
2016 JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
BOR 69 88 69 71 80 57 41 56 62
TOI 3,32 3,25 3,56 3,41 3,39 3,12 3,32 3,27 3,06
LOS 3,25 2,62 2,43 2,52 2,52 2,41 2,77 2,46 2,25
BTO 7,56 8,00 7,00 6,94 7,22 5,50 3,83 6,00 5,83

Depkes RI (2005); NIlai BOR yang ideal adalah antara 60-85%.

TOI ; tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. Idealnya 1-3 hari.
BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode,
idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali.
LOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes, 2005).
 JUMLAH PERSALINAN TAHUN 2016
PUSKESMAS MLATI II

Tahun JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES

2016 33 36 38 39 35 28 24 30 30
 KEGIATAN RAWAT INAP DAN PELAYANAN
24 JAM TERBATAS PUSKESMAS MLATI II
1.PENGATURAN JADWAL JAGA DOKTER DAN PARAMEDIS SETIAP BULAN
2.PASIEN MASUK RI 24 JAM RUJUKAN DARI ; BP UMUM, KIA, P24JT, EKSTERNAL
3.OPERAN JAGA ; SETIAP SHIFT, JAM 7.30-14.30, 14.30-20.30, 20.30-7.30
4.VISITE DOKTER ; SETIAP HARI 1 KALI PAGI, KECUALI PASIEN YANG PERLU
PENGAWASAN
5.VISITE APOTEKER ; SETIAP MINGGU 1 KALI JUMAT
6.PEMERIKSAAN VITAL SIGN & VISITE PARAMEDIS ; JAM 06.00, 12.00, 18.00
7.PENGADAAN MAKAN PASIEN RI ; JAM 06.00, 11.00, 17.00
8.POLI SORE ; JAM 16.0 19.00
9.RUJUKAN INTERNAL ; PSIKOLOGI, KESLING, GIZI, POLI IMS/HIV, EKG, USG, RONTGEN,
FISIOTERAPI
 KEGIATAN PPI
1. WORKSHOP PPI UNTUK SEMUA KARYAWAN
2. MINI TRAINING PPI UNTUK PETUGAS CLEANING SERVICE, LINEN, MASAK,
DRIVER DAN SATPAM
3. PENGAWASAN PEMAKAIAN APD, PEMROSESAN ALAT, PELAKSANAAN PPI
4. AUDIT PPI
5. PERTEMUAN TIM PPI PERIODIK
6. MERENCANAKAN ANGGARAN KEUANGAN BERKAITAN PPI
7. PENGADAAN SARPRAS ; MESIN CUCI INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS,
SPILKIT, TROLY LINEN INFEKSIUS DAN NON INFEKSIUS, DLL
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
1. RAPAT TIM MUTU SETIAP BULAN
2. IDENTIFIKASI DAN TINDAK LANJUT KTD KNC KPC KTC
3. PENANGANAN KOMPLAIN
4. PERTEMUAN PENINGKATAN MUTU ; MTP, SPMKK, RCD, AUDIT KLINIS,
JAGA MUTU (JAMU/QA), RAPAT TIM (DOTS, HIV, DLL)
5. SURVEY KEPUASAN INTERNAL DAN EKSTERNAL
6. IDENTIFIKASI POTENSIAL RESIKO DAN TINDAK LANJUTNYA
7. KALIBRASI/VERIFIKASI ALAT, PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS
8. IDENTIFIKASI PASIEN ; GELANG, RESIKO JATUH, ALERGI
9. PELATIHAN PENANGANAN BENCANA