Demam Berdarah

Dengue
Definisi

 penyakit Febris-virus akut, seringkali disertai dengan sakit kepala, nyeri

tulang atau sendi dan otot, ruam serta leukopeni sebagai gejalanya.
 Demam berdarah Dengue (DHF) ditandai oleh empat manifestasi klinis
utama, yaitu demam tinggi; fenomena hemoragik, sering dengan
hepatomegali, dan pada kasus berat terdapat tanda-tanda kegagalan
sirkulasi. Pasien ini dapat mengalami syok hipovolemik yang diakibatkan
oleh kebocoran plasma. Syok ini disebut Sindrom Syok Dengue (DSS) dan
dapat menjadi fatal.
Epidemilogi

 Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah

tanah air. Insidensi DHF di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000
penduduk (1989 – 1995) dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar
biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998.
Etiologi

 Demam Dengue dan DHF disebabkan oleh virus dengue yang termasuk
dalam genus Flavivirus keluarga Flaviviridae. Terdapat 4 serotipe virus yaitu
DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan
demam dengue dan DHF. Keempat serotype ditemukan di Indonesia
dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak.
Patogenesis
 Manifestations of dengue virus infection
Dengue virus infection

Asymptomatic Symptomatic

Dengue hemorrhagic
Undifferentiated Dengue fever fever
fever syndrome (plasma leakage)
(viral syndrome)

Without With unusual No shock Dengue shock

haemorrhage haemorrhage syndrome

Dengue fever Dengue

haemorrhagic fever
 Masa inkubasi dalam tubuh manusia sekitar 4 sampai 6 hari (3-14 hari),
timbul gejala prodormal yang tidak khas seperti nyeri kepala, nyeri tulang
belakang dan perasaan lelah
Manifestasi Klinik
Demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan 2 atau lebih
manifestasi klinis sebagai berikut:

Nyeri kepala

Nyeri retro-orbital

Myalgia/artralgia

ruam kulit

manifestasi perdarahan (ptechie atau uji bendung positif)

leucopenia

dan pemeriksaan serologi dengue positif, atau ditemukan pasien DF

Berdasarkan criteria WHO 1997, diagnosis
DHF ditegakkan bila semua hal di bawah ini
dipenuhi:
 Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik
 terdapat minimal 1 dari manifestasi perdarahan berikut:
 uji bendung positif
 ptechie, ekimosis, atau purpura
 perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi), atau perdarahan dari tempat lain
 hematemesis atau melena
 trombositopenia (jumlah trombosit kurang dari atau sama dengan 100.000 /mm3)
 terdapat minimal 1 tanda-tanda kebocoran plasma sebagai berikut
 peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan sesuai dengan standar umur dan jenis kelamin
 penurunan hematokrit > 20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit
sebelumnya
 tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, ascites atau hipoproteinemia.
Dengue Syok Sindrome

 Kondisi pasien yang berkembang kearah syok tiba-tiba menyimpang

setelah demam selama 2-7 hari. Penyimpangan ini terjadi pada waktu
atau segera setelah penurunan suhu antara hari ketiga dan ketujuh sakit.
Terdapat seluruh tanda untuk DHF disertai tanda-tanda khas dari
kegagalan sirkulasi, berupa:
 kulit menjadi dingin dan lembab
 nadi menjadi cepat, dan lemah
 penyempitan tekanan nadi (< 20 mm Hg) tanpa memperhatikan tingkat
tekanan
 hipotensi dibandingkan standar sesuai umur
 gelisah
Derajat DHF

DF/DHF Derajat Gejala Laboratorium

DF Merupakan penyakit - leukopeni Serologi dengue positif
demam akut selama 2-7 - trombositopenia
hari, ditandai dengan 2 - tidak ditemukan
atau lebih manifestasi bukti kebocoran
klinis sebagai berikut: plasma
- Nyeri kepala
- Nyeri retro-orbital
- Myalgia/artralgia

DHF I Gejala di atas + uji - trombositopenia

Bendung positif - ditemukan bukti
kebocoran plasma

DHF II Gejala di atas + - trombositopenia

perdarahan spontan - ditemukan bukti
kebocoran plasma

DHF III Gejala di atas + - trombositopenia

kegagalan sirkulasi (kulit - ditemukan bukti
dingin dan lembab, serta kebocoran plasma
gelisah)
DHF IV Syok berat disertai - trombositopenia
dengan tekanan darah - ditemukan bukti
dan nadi tidak terukur kebocoran plasma

* DHF derajat III dan IV disebut juga sebagai sindroma syok dengue (DSS).
Tatalaksana

Prinsip utama adalah terapi suportif. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi

merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DHF.
Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika cairan
asupan oral tidak dapat dipertahankan, maka dibutuhkan asupan cairan
melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara
bermakna.
Penanganan tersangka (probable)
DHF dewasa tanpa syok
 Seseorang yang tersangka menderita DHF dilakukan pemeriksaan
hemoglobin, hematokrit dan trombosit, bila:
 Hb, Ht, dan trombosit normal, atau trombosit antara 100.000-150.000/m3
pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke
poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya (dilakukan pemeriksaan Hb, Ht,
dan trombosit tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk segera
kembali ke instalasi gawat darurat.
 Hb, Ht, dan trombosit <100.000/ m3 dianjurkan untuk dirawat.
 Hb, Ht meningkat, dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk
dirawat.
Pemberian cairan pada tersangka DHF
dewasa di ruang rawat

 Pasien yang tersangka DHF tanpa perdarahan spontan dan masif serta
tanpa syok, maka di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan
jumlah seperti rumus berikut ini:
 Volume cairan kristaloid per hari = 1500 + {20x (BB dalam Kg – 20)}
 Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam :
 Bila Hb, Ht meningkat 10-20 % dan trombosit kurang dari 100.000, jumlah
pemberian cairan tetap seperti rumus diatas tetapi pemantauan Hb, Ht,
trombosit dilakukan tiap 12 jam.
 Bila Hb, Ht meningkat lebih dari 20% dan trombosit kurang dari 100.000
maka pemberian cairan sesuai dengan protokol penatalaksanaan DHF
dengan peningkatan Ht lebih dari 20%.
Penatalaksanaan DHF dengan
peningkatan Ht lebih dari 20%.

 Pada keadaan ini terapi awal cairan adalah memberikan cairan kristaloid
sebanyak 6-7 ml/kgbb/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3-4 jam
pemberian cairan. Bila terjadi perbaikan, cairan dikurangi menjadi
5ml/kgbb/jam. 2 jam kemudian dilakukan pemantauan, dan bila keadaan
tetap menunjukan perbaikan cairan infus dikurangi menjadi 3ml/kgbb/jam.
Apabila setelah pemberian cairan awal 6-7ml/kgbb/jam keadaan tidak
membaik, maka jumlah cairan menjadi 10ml/kgbb/jam. 2jam kemudian
dilakukan pemantauan, dan bila keadaan menunjukan perbaikan, maka
jumlah cairan dikurangi menjadi 5ml/kgbb/jam, tetapi bila tidak
menunjukkan perbaikan , maka jumlah cairan dinaikan menjadi 15
ml/kgbb/jam, dan bila dalam perkembangannya kondisi memburuk dan
didapatkan tanda-tanda syok,maka pasien ditangani sesuai dengan
protokol tatalaksana DSS pada dewasa.
Penatalaksanaan perdarahan spontan
pada DHF dewasa
 Pada keadaan DHF tanpa syok lainnya. Pemeriksaan tekanan darah, nadi,
pernafasan, dan jumlah urine dilakukan sesering mungkin. Pemeriksaan
Hb,Ht, dan trombosit sebaiknya diulang tiap 4-6 jam.
 Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris
didapatkan tanda-tanda koagulasi intravaskular diseminata (KID). FFP
diberikan bila didapatkan defisiensi faktor-faktor pembekuan, PRC
diberikan bila nilai Hb kurang dari 10 gr/dl. Transfusi trombosit hanya
diberikan pada pasien DHF dengan perdarahan spontan dan masif,
dengan jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3 disertai atau tanpa KID.
 Tatalaksana Syok pasien Dewasa
Airway
Breathing : Oksigenasi kanul nasal (1-4L/menit)
Circulation : cairan:- ICU : (kristaloid dan atau koloid)
- non ICU : kristaloid
10-20 ml/kgBB secepatnya
Perhatikan : Tanda-tanda hipovolemia, hipervolemia/overload
dan respon pemberian cairan

Perbaikan Tetap Syok

Kristaloid Kristaloid
7ml/KgBB/jam Guyur 20-30 ml/KgBB 20-30 menit

Tetap Syok
Perbaikan Tanda vital, Ht
menurun
HT> HT <

Kristaloid Kembali ke awal Transfusi darah segar

Koloid 10-20
5ml/KgBB/jam ml/kgBB tetes 10 ml/Kg BB dapat
cepat 10-15 menit diulangi sesuai
kebutuhan
Perbaikan

Perbaikan Tetap Syok

Kristaloid
3ml/KgBB/jam Koloid hingga maksimal 30
ml/KgBB

24-48 jam setelah

syok teratasi, Perbaikan Tetap Syok
tanda vital stabil,
Ht stabil, diuresis
cukup
Pasang CVP
Koreksi gangguan
asam basa,
Stop Infus elektrolit, hipovolemik Normovolemik
hipoglikemia,
anemia, DIC dan
infeksi sekunder
Tetap Syok
Koreksi gangguan
asam basa,
elektrolit,
Perbaikan Kristaloid dipantau
hipoglikemia,
10-15 menit
anemia, DIC dan
infeksi sekunder

-Inotropik
Kombinasi koloid- Perbaikan bertahap -Vasopresor
kristaloid vasopresor
-Afterload <<