Laporan jaga 22 November 2017

Kasus 1

Anemia gravis, CKD on HD, Hipertensi

stage I
 Identitas pasien
Nama : Ny. Panem Niro

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Tipar kidul, Ajibarang

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Tgl. Masuk RS : 22 November 2017

Tgl. Periksa : 22 November 2017

Keluhan Utama : Seluruh tubuh terasa lemas

RPS : Pasien Baru rujukan dari RS Emanuel datang ke IGD RSMS dengan
keluhan seluruh tubuh terasa lemas sejak 5 hari yang lalu. Pasien HD terakhir
jumat lalu dan post insisi abses di paha kanan 5 hari yang lalu di RS Emanuel
karena luka bekas HD mengalami pembengkakan dan berlanjut menjadi
perdarahan hebat. Berdarah (+), riwayat cuci darah sudah 3 tahun. Pasien
juga mengeluhkan perut sebelah kanan terasa sakit. Nafsu makan pasien
menurun, demam (-), mual (-), muntah (-), sesak napas (-).

RPD : Riw. Hipertensi (+)Riw. Peny. Jantung (-)Riw. Peny. Paru (-)Riw. Peny.
Ginjal (+)Riw. Peny. Liver (-)Riw. Peny. Saraf (-)Riw. DM (-)Riw. Alergi (-)Riw.
Operasi (-)Riw. Trauma (-)
KKU/Kes : tampak sakit sedang/E4V5M6
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36.5 C
Status Generalis :Kepala : VT -/-
Mata : CA +/+ SI -/-, RC +/+
Hidung: NCH -/-
Bibir : Pucat (+)
Leher : DBN, massa (-)
Thorax
P/ Insp: simetris, tidak terdapat ketinggalan gerak, retraksi (-/-)
Perkusi = sonor kedua lapang paru
Aus = SDVes +/+ normal, RBK -/-, RBH -/- , WHZ -/-
C/ S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :- Datar- Timpani- BU (+) normal- NT(+) di regio inguinal dextra
Lien : pembesaran –
Hepar : pembesaran –
Ekstremitas atas: edema -/- akral hangat +/+
Ekstremitas bawah: terdapat benjolan di paha kanan. edema -/- akral hangat +/+
Hasil lab 22/11/2017 di RSMS
Hb 6.1 L
Leu 10600
Ht 18 L
Erit 2.1 L
Tromb 163.000
MCV 83.5
MCH 28.6
MCHC 34.3
RDW 16.1 H
MPV 10.5
Bas 0.6
Eos 0.1 L
Batang 11.8 H
Segmen 71.4 H
Limfo 12.0 L
Mono 4.1
Ureum 160.3 H
Kreatinin 11.74 H
GDS 108
Na 140
K 4.5
Cl 104
 terapi
O2 2 LPM NK
IVF NaCl 0,9% 10 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr IV
Inj. Ketorolac 2x30 mg
Inj. Furosemid 3x1 amp
Bicnat 2x1 tab
As. Folat 2x1 tab
Amlodipin 1x5 mg

Instruksi dr Andreas, Sp.PD :

-
Kasus 2

CAP, CHF
 Identitas pasien
Nama : Tn. Manirrudin

Umur : 69 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Dk. Karangdempul RT03/04

Pekerjaan : Pensiunan

Agama : Islam

Tgl. Masuk RS : 22 November 2017

Tgl. Periksa : 22 November 2017

RPS: pasien mengeluhkan sesak sejak sekitar 2 hari yll. Sesak dirasa semakin
memberat, terutama saat tidur. Pasien merasa lebih enak tidur dengan
diganjal 2 bantal. Keluhan disertai pusing dan mumet. Pasien langsung sudah
dirawat diBumi ayu, lalu dirujuk ke RSMS siang ini. . Riwayat chf sejak 3 bulan
yll. Riw ht (+) berobat rutin dg furosemid dan obat yg pasien lupa.Pasien
pernah mondok 5 hari di RSMS dengan keluhan yang sama.

RPD : Riw. Hipertensi (+) Riw. Peny. liver (-) Riw. Peny. ginjal (-) Riw. Peny.
jantung (+) Riw. Penyakit paru (-)Riw. DM (-)Riw. Alergi (-) Riw. Stroke (-)Riw.
Asma (-)Riw. Maag (-)
Ku/kes: tampak lemah/ E5V5M6
Td : 138/99 mmHg
Rr: 26x/menit
N: 116x/menit, reguler kuat angkat
S : 36.3 °C
Kepala: mesosefal
mata: ca -/- si -/-, RC +/+ 3mm/3mm
hidung: nch -/-Bibir : pucat (-)
Leher : dbn
P: perkusi : ada, aus : sdves +/+, rbh -/-, rbk +/+, whz -/-C: S1>S2 ireguler , murmur
(-) , gallop (-)
Abd: cembungl, berisi cairan, BU (+) normal, timpani, NT (+)
Ext sup : edema -/-, sianosis -/- Ext inf : edema +/+, sianosis -/-
Hasil lab tgl 20-11-2017 di rs BUMI AYU
Hb : 12.7
Leu : 5.500
Ht : 38.1
Eri : 4.03 juta
Tromb : 266.000
Cholest.total : 195
Hdl choles : 49.7
Ldl choles : 126.9
Asam urat : 7.7
Sgot: 35
Sgpt: 47
Gds 188
Ureum 44
Creatinin 2.1

EKG terlampir
Foto Thorax terlampir
 Foto Thorax
• 30/10/17 • 20/11/2017
EKG
 terapi
• Terapi
• 02 4 lpm nk
• Ivfd rl 10 tpm
• Inj ceftrjaxone 2x1 g
• Inj furosemid 2 amp lanjut 3x2 amp
• Spironolakton 25 mg 1x1 tab
• Nebulizer fentoin 1 respul/8 jam
• Instruksi dr. Moniqa, Sp. P 22/11/17
Diagnosis:
1. HCAP
2. Edema paru kardiogenik
3. CHF
Terapi
1. O2 5 LPM binasal
2. 2. Nebule Combivent tiap 8 jam
3. IVFD RL 16 tpm
4. Inj. Cefepime 1 gram/12 jam iv
5. Inj. Gentamycin 160 mg/24 jam iv
6. Inj. Furosemide 1 amp/8 jam
7. Spironolacton 25 mg 1-0-0 N
8. N-acetyl cystein 200mg 3x1 kaps
9. Ambroxol 30 mg 3x1 tab

Planning:
1. Kultur sputum
2. Konsul jantung
3. Cek lab: albumin dan elektrolit.