Anda di halaman 1dari 58

PRESENTASI KASUS

TUMOR MAMMAE

dr. Maria Dinarty (Internsip)


Pembimbing : dr. Ooki Nico Junior, Sp. B(K)Onk

RSUD Ciawi
Identitas Pasien
• Nama : Ny. L
• Umur : 31 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Status perkawinan : Menikah
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Alamat : Kp. Lengkong
• Suku bangsa : Indonesia
• Agama : Islam
• NO. RM : 00.52.18.55
• Tanggal masuk RS : 5 Maret 2017
Anamnesa
• Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 5 Maret 2017 pukul 20.30
WIB di ruang Aster RSUD CIAWI
1. Keluhan utama :
Benjolan di payudara kanan
1. Keluhan tambahan :
Putting susu payudara sebelah kanan masuk ke dalam dan
terjadi perubahan warna di sekitar payudara.
Riwayat penyakit sekarang
Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 5 Maret 2017 pukul 20.30 WIB di
ruang Aster RSUD Ciawi.
- Pasien sedang hamil anak kedua dan usia
kehamilan sudah masuk 7 bulan
- Saat sedang hamil, tanpa disadari pasien
2014 merasakan ada benjolan di payudara sebelah
kanan sebesar kelereng

- Setelah melahirkan anak kedua secara normal di


bidan, pasien memeriksakan benjolan tersebut ke
2015 RS
- Benjolan semakin bertambah besar, namun tidak
sakit serta dapat digerakkan
- Benjolan pun diperiksa dan hasilnya menunjukkan
keganasan
- Pasien menjalani kemoterapi sebanyak 6 kali dan
2016
rutin kontrol ke poli

- Setelah menjalani kemoterapi, pasien disarankan


2017 untuk menjalani operasi pengangkatan tumor
payudara di sebelah kanan
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat keluhan serupa : (-)
• Hipertensi : (-)
• Penyakit jantung : (-)
• Asma : (-)
• DM : (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


• Riwayat keluhan serupa : (-)
• Hipertensi : (-)
• Penyakit jantung : (-)
• Asma : (-)
• DM : (-)
Riwayat kebiasaan
• Pasien sering mengkonsumsi sayur dan buah
• Pasien jarang mengkonsumsi makanan cepat saji atau makanan yang
mengandung MSG atau pengawet
• Pasien tidak merokok dan minum – minuman beralkohol
Pemeriksaan fisik
Tanggal Pemeriksaan : 5 Maret 2017, 20.30 WIB
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : 15 (E4V5M6)
• Tekanan Darah : 130/80
• Nadi : 80 x/mnt
• Suhu : 36,6
• Pernafasan : 20 x/mnt
Pemeriksaan fisik
• Kepala
Normocephale
• Mata
Sklera Ikterik -/-, Conjungtiva Anemis -/-, Pupil Isokor, Refleks cahaya
langsung +/+, Ø 3mm/3mm.
• Leher
JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
Status lokalis a/r mammae dextra
• Inspeksi
Tampak benjolan berwarna kemerahan, nipple retraction (+), peu’ de orange
(+), skin dimpling (+). Discharge (-).

• Palpasi
Teraba massa keras pada kuadran bawah dan atas, batas tidak tegas,
permukaan licin, terfiksir jaringan sekitar, ukuran benjolan 3x2x2 cm,
nyeri tekan (+)
• Thoraks
COR
Inspeksi : tidak terlihat pulsasi pada ictus cordis
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V pada lateral garis midclavicularis
sinistra
Perkusi : batas kiri jantung terletak pada ICS V lateral garis midclavicularis
sinistra
batas atas jantung terletak pada ICS III garis parasternalis sinistra
batas kanan jantung terletak pada ICS V garis parasternalis dextra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II terdengar reguler, murmur (-), gallop (-)
PULMO
Inspeksi : Bentuk dada normal, pernapasan regular, retraksi (-)
Palpasi : Stem fremitus sama kuat, gerakan nafas sama kuat di kedua paru
Perkusi : Terdengar sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Terdengar nafas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
ABDOMEN
Inspeksi : Perut datar, tidak terdapat striae, tidak terdapat tanda-tanda
peradangan dan hernia umbilicalis
Palpasi : Abdomen supel, rigiditas muskuler (-), nyeri tekan (-), hepar,
lien, dan kedua ginjal tidak teraba
Perkusi : Bunyi timpani pada keempat kuadran abdomen
Auskutasi : Bising usus (+), tidak terdengar bruit maupun friction rub

• Ekstremitas : Akral hangat (+) pada keempat ekstremitas


Oedema (-) pada keempat ekstremitas
• Status Neurologis : Normal
Pemeriksaan Patologi – Sitologi (26 November 2015)

• Diagnosa klinik : Ca mammae dextra


• Makroskopik : Diterima plastik berisi jaringan ukuran 0,5x0,5x0,7cm
warna putih
• Mikroskopik : Sediaan berasal dari payudara menunjukkan jaringan kulit
dengan epidermis tanpa kelainan. Pada dermis tampak massa tumor
tersusun solid. Sel tumor dengan inti pleomorfik,hiperkromatik, anak inti
mencolok. Tampak daerah nekrosis dan emboli sel tumor pada
pembuluh limfa.
• Kesimpulan : Karsinoma mammae (no special type) grade 3 dengan
emboli limfatik.
Pemeriksaan Penunjang (16 Februari 2017)
Parameter Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,3 13,2-17,3 g/dL
Hematokrit 46 45-52 %
Lekosit 8500 4-11 (10*3/uL)
Trombosit 282.000 150-440 (10*3/uL)

Masa pendarahan 2’30” 1-6 menit


Masa pembekuan 9’30” 8-18 menit

KIMIA
GD sewaktu 116 80-120 mg/dl
Ureum 21 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,73 0,6-1,3 mg/dl
SGOT 20 0-35 U/L
SGPT 22 0-35 U/L
Pemeriksaan Penunjang (7 Maret 2017)
Parameter Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,0 13,2-17,3 g/dL
Hematokrit 26 45-52 %
Lekosit 8000 4-11 (10*3/uL)
Trombosit 225.000 150-440 (10*3/uL)

Natrium 138 135-145 mmol/L


Kalium 3,9 3,5-5,3 mmol/L
Clorida 111 95-106 mmol/L
Pemeriksaan Penunjang (8 Maret 2017)
Parameter Hasil Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,1 13,2-17,3 g/dL
Hematokrit 47 45-52 %
Lekosit 8100 4-11 (10*3/uL)
Trombosit 205.000 150-440 (10*3/uL)
Diagnosis kerja
• Tumor mammae dextra
Follow Up
5 Maret 2017 (Aster)
• S : Nyeri pada payudara kanan
• O : KU : sedang TD : 120/70 RR : 20
Kes : CM N : 80 S : 36,7
• A : Tumor mammae dextra pro radikal mastektomi
• P : Konsul dr. Oki, Sp. B. Onk :
- Inf. Futrolit 20 tpm
- Operasi jam 6 pagi
- Inj. Cefotaxime 2x1 gr
- Inj. Transamin 2x500 mg IV
- Inj. Ketrobat 3x1 IV
- WB 500 cc
6 Maret 2017 (Aster)
• S : Nyeri bekas operasi
• O : KU : sedang TD : 120/70 RR : 20
Kes : CM N : 80 S : 36,7
• A : Tumor mammae dextra post radikal mastektomi hari 1
•P :
- Inf. Futrolit 20 tpm
- Diet bubur biasa
- Inj. Cefotaxime 2x1 gr
- Inj. Transamin 2x500 mg IV
- Inj. Ketrobat 3x1 IV
7 Maret 2017 (Aster)
• S : Nyeri bekas operasi
• O : KU : sedang TD : 130/70 RR : 24
Kes : CM N : 88 S : 36,6
• A : Tumor mammae dextra post radikal mastektomi hari 2
• P :
- Inf. Futrolit 20 tpm
- Diet bubur biasa
- Inj. Cefotaxime 2x1 gr
- Inj. Transamin 2x500 mg IV
- Inj. Ketrobat 3x1 IV
- Cek Hb bila Hb < 10 transfusi PRC 500 cc
8 Maret 2017 (Aster)
• S : Nyeri bekas operasi
• O : KU : sedang TD : 120/70 RR : 20
Kes : CM N : 80 S : 36,7
• A : Tumor mammae dextra post radikal mastektomi hari 3
•P :
- Inf. Futrolit 20 tpm
- Diet bubur biasa
- Inj. Cefotaxime 2x1 gr
- Inj. Transamin 2x500 mg IV
- Inj. Ketrobat 3x1 IV
9 Maret 2017 (Aster)
• S : Nyeri bekas operasi
• O : KU : sedang TD : 130/70 RR : 24
Kes : CM N : 88 S : 36,6
• A : Tumor mammae dextra post radikal mastektomi hari 4
• P :
- GV dulu
- Boleh pulang
- Clindamisin 3x30 mg (PO)
- Asam mefenamat 3x500 mg (PO)
- SF 1X1 tab (PO)
- Diet bebas TKTP
TINJAUAN PUSTAKA
Insidensi dan Epidemiologi
• Karsinoma payudara pada wanita menduduki menduduki tempat
nomor dua setelah karsinoma serviks uterus

• Di Amerika Serikat, karsinoma payudara merupakan 28 % kanker pada


wanita kulit putih, dan 25 % pada wanita kulit hitam
• Kurva insidensi-usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker
ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia di bawah 20 tahun

• Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidensi karsinoma


mamma pada lelaki hanya 1 % dari kejadian pada perempuan
Faktor Resiko
a. Umur wanita lebih dari 40 tahun
b. Riwayat keluarga
c. Riwayat kanker payudara sebelumnya
d. Penyakit payudara jinak.
e. Diit tinggi lemak.
f. Primigravida / multipara lebih dari 30 tahun.
g. Menopause lebih dari 55 tahun
Klasifikasi
1. Penyakit Bawaan
2. Penyakit Peradangan (Mastitis)
3. Penumbuhan jinak : Fibroadenoma
Kelainan fibrokistik
Kistosarkoma filloides
Nekrosis lemak
Papiloma intraductus,
4. Penumbuhan ganas : Adenocarsinoma
Sarcoma
Tingkat Penyebaran
• Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di
duktus, setelah itu baru menembus ke parenkim.

• Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran


dan potensi metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan
hidup lima tahun adalah 16 – 22 %, sedangkan
ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1 – 5 %.
Klasifikasi penyebaran TNM
Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan
Tis Karsinoma in situ dan penyakit paget pada
papila tanpa teraba tumor
To Tidak ada bukti adanya tumor primer
T1 Tumor < 2 cm
T2 Tumor 2 – 5 cm
T3 Tumor > 5 cm
T4 Tumor dengan penyebaran langsung ke dinding
thoraks atau ke kulit dengan tanda udem, tukak, atau
peau d’orange
Nx Kelenjar regional tidak dapat ditentukan
No Tidak teraba kelenjar aksila
N1 Teraba kelenjar aksila homolateral
yang tidak melekat
N2 Teraba kelenjar aksila homolateral yang melekat
satu sama lain atau melekat pada jaringan sekitarnya
N3 Terdapat kelenjar mamaria interna homolateral

Mx Tidak dapat ditentukan metastasis jauh


Mo Tidak ada metastasis jauh
M1 Terdapat metastasis jauh termasuk
ke kelenjar supraklavikuler
Prognosis dan tingkat penyebaran tumor
• I. T1 N0 M0 (kecil, terbatas pada mammae) → 85 %
• II. T2 N1 M0
(tumor lebih besar; kelenjar terkena tetapi terbebas dari
sekitarnya) → 65 %
• III. T0-2 N2 M0, T3 N1-2 M0
(kanker lanjut dan penyebaran ke kelenjar lanjut, tetapi
semuanya terbatas di lokoregional) → 40 %
• IV. T1-4 N1-3 M1 (di luar lokoregional) →10 %
Lokoregional dimaksudkan untuk daerah yang meliputi struktur
dan organ tumor primer, serta pembuluh limfe, daerah saluran
limfe dan kelenjar limfe dari struktur atau organ yang
bersangkutan
Gambaran Klinis dan Diagnosis
• Benjolan di payudara biasanya mendorong penderita untuk ke
dokter. Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan
benjolan tumor jinak, tetapi kadang dapat diraba benjolan
yang melekat pada jaringan sekitarnya

• Bila tumor telah besar, perlekatan lebih jelas. Konsistensi


kelainan ganas biasanya keras. Pengeluaran cairan dari puting
biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma intraduktal,
sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibrokistik
Tanda atau Gejala
• a. Nyeri
- Berubah dengan daur menstruasi →Penyebab fisiologi
seperti pada pramenstruasi atau penyakit fibrokistik
- Tidak tergantung daur menstruasi → Tumor jinak, tumor
ganas atau infeksi.

b. Benjolan di payudara
- Keras permukaan licin → fibroadenoma atau kista
Permukaan keras, berbenjol atau melekat pada kanker atau
inflamasi non-infektif
- Kenyal → Kelainan fibrokistik
- Lunak → Lipoma
c. Perubahan kulit
- Bercak → Sangat mencurigakan karsinoma
- Benjolan kelihatan → Kista, karsinoma, fibroadenoma besar
- Kulit jeruk → Di atas benjolan : kanker (tanda khas)
- Kemerahan → Infeksi (jika panas)
- Tukak Kanker lama (terutama pada orang tua)
• d. Kelainan puting atau aerola
- Retraksi Fibrosis karena kanker
- Infeksi (fibrosis terjadi pelebaran duktus)
- Eksema Unilateral : penyakit paget (tanda khas Ca)

• e. Keadaan cairan
- Seperti susu → kehamilan atau laktasi
- Jernih → Normal
- Hijau → Perimenopause
→ Pelebaran duktus
→ kelainan fibrolitik
f. Hemoragik → Karsinoma
→ Papiloma Intraduktus
Gambaran Klinik
a. Terdapat benjolan keras yang lebih
melekat/terfiksir
b. Tarikan pada kulit di atas tumor
c. Ulserasi atau koreng
d. Peau de’orange
e. Discharge dari puting susu
f. Asimetris payudara
g. Retraksi puting susu
h. Elevasi dari puting susu.
i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
j. Eksim puting susu dan edema
Anamnesis
• Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama
dari penderita. Pada mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi
pada pertumbuhan selanjutnya akan timbul keluhan sakit.
Pertumbuhan cepat tumor merupakan kemungkinan tumor
ganas
• Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana
tumor metastasis pada paru
• Tumor ganas pada payudara disertai dengan rasa sakit di
pinggang perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang
vertebra
• Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau
sesudah haid dan dirasakan pada kedua payudara

• Tumor-tumor jinak seperti kista atau tumor jinak lain,


hampir tidak menimbulkan nyeri

• Bahkan kanker payudara dalam tahap permulaan pun


tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa kalau
infiltrasi ke sekitar sudah mulai
Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan dengan cara
perlahan dan tidak boleh kasar dan keras. Tidak jarang yang
keras menimbulkan radang dibawah kulit
• Harus dilakukan pertama dengan tangan di samping dan
sesudah itu dengan tangan ke atas, dengan posisi pasien
duduk. Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-
pembuluh balik di bawah kulit akibat pembesaran tumor jinak
atau ganas dibawah kulit
• Dapat dilihat :
- Puting susu tertarik ke dalam
- Eksem pada puting susu
- Edema
- Peau d’orange
- Ulserasi, satelit tumor di kulit
- Nodul pada axilla
Palpasi
• Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari parasternal kearah garis
aksila ke belakang, dari subklavikular ke arah paling distal

• Palpasi dilakukan dengan memakai 3-4 telapak jari. Palpasi lembut


dimulai dari bagian perifer sampai daerah areola dan puting susu
Pemeriksaan Sitologi Ca Payudara

• Dapat dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker


payudara melalui tiga cara :
- Pemeriksan sekret dari puting susu
- Pemeriksaan sedian tekan (Sitologi Imprint)
- Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration )
Biopsi
• Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik
yang sering dipergunakan untuk diagnosis berbagai
tumor payudara. Biopsi dilakukan dengan anestesi
lokal ataupun umum tergantung pada kondisi pasien
Pemeriksaan Penunjang
• Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil
sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk
kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada
mamografi tidak ditemukan apa-apa, pemerikasaan harus
dilanjutkan dengan biopsi sebab sering karsinoma tidak
tampak pada mammogram
• Sebaliknya, bila mamografi (+) dan secara klinis tidak teraba tumor,
pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsi di tempat yang
ditunjukkan oleh foto tersebut.
Mammografi pada masa pramenopause umumnya tidak bermanfaat
karena gambaran Ca di antara jaringan kelenjar kurang tampak
• Ultrasonografi berguna terutama untuk menentukan adanya kista,
kadang tampak kista sebesar 1-2 cm
• Pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh
dari pungsi dengan jarum halus (FNA=fine needle
aspiration biopsy) dapat dipakai untuk menentukan
apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan
sediaan beku atau akan dilanjutkan dengan
pemeriksaan lain atau langsung akan dilakukan
ekstirpasi

• Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi


untuk bedah radikal karena hasil positif palsu selalu
dapat terjadi, sementara hasil negatif palsu sering
terjadi
Terapi
• Sebelum merencanakan terapi karsinoma mamma, diagnosis
klinis dan histopatologik serta tingkat penyebarannya harus
dipastikan dahulu
• Diagnosis klinis harus sama dengan diagnosis histopatologik.
Bila keduanya berbeda, harus ditentukan yang mana yang
keliru. Atas dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat
penyebaran penyakit, disusunlah rencana terapi dengan
mempertimbangkan manfaat setiap tindakan yang akan
diambil
Pembedahan
• Untuk mendapat diagnosis histology, biasanya dilakukan biopsy
sehingga tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan
pertama pada pembedahan mammae. Dengan sediaan beku,
hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dalam waktu
15 menit
• Bila pemeriksaan menunjukkan tanda tumor jinak, operasi
diselesaikan. Akan terapi, pada hasil yang menunjukkan tumor
ganas, operasi dapat dilanjutkan dengan bedah kuratif
• Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi
radikal, dan bedah konservatif merupakan eksisi tumor luas
• Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada
payudara dan tidak ada infiltrasi ke dinding dada dan
kulit mamma, atau infiltrasi dari kelenjar limfe ke
struktur sekitarnya. Tumor disebut mampu angkat
(operable) jika dengan tindak bedah radikal seluruh
tumor dan penyebarannya di kelenjar limfe dapat
dikeluarkan
Radioterapi
• Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif
dengan mempertahankan mamma, dan sebagai terapi tambahan atau terapi
paliatif.
Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif, tetapi
sebagai terapi tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar
berguna
• Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila
tumor sudah tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4, misalnya ada
perlekatan pada dinding thoraks atau kulit
Kemoterapi
• Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada
penyebaran sistemik, dan sebagai terapi ajuvan.
Kemoterapi ajuvan diberikan kepada pasien yang pada
pemeriksaan histopatologik pascabedah mastektomi
ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar

• Tujuannya adalah menghancurkan mikrometastasis yang


biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar aksilanya sudah
mengandung metastasis
• Obat yang diberikan adalah kombinasi siklofodfamid,
metotreksat, dan 5-fluorourasil (CMF) selama enam
bulan pada perempuan usia pramenopause,
sedangkan kepada yang pasca menopause diberikan
terapi ajuvan hormonal berupa pil antiestrogen.

• Kemoterapi paliatif dapat diberikan kepada pasien


yang telah menderita metastasis sistemik. Obat yang
dipakai secara kombinasi, antara lain CMF atau
vinkristin dan adriamisin (VA), atau 5 fluorourasil,
adriamisin (adriablastin), dan siklofosfamid (FAC)
Terapi hormonal
• Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila
penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh.
Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif
sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama
dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua
karsinoma mammae peka terhadap terapi hormonal
• Hanya kurang lebih 60 % yang bereaksi baik dan
penderita mana yang ada harapan memberi respons
dapat diketahui dari “uji reseptor estrogen” pada
jaringan tumor
• Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada
penderita yang pramenopause dengan cara
ovarektomi bilateral atau dengan pemberian
antiestrogen, seperti tamoksifen atau
aminoglutetimid
• Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan kepada
pasien pascamenopause yang uji reseptor
estrogennya positif dan pada pemeriksaan
histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi
metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan anti
estrogen tamoksifen, kadang menghasilkan remisi
selama beberapa tahun
Prognosis
• Prognosis tumor payudara tergantung dari :
a. Besarnya tumor primer.
b. Banyaknya/besarnya kelenjar axilla
yang positf.
c. Fiksasi ke dasar dari tumor primer.
d. Tipe histologis tumor/invasi
ke pembuluh darah.
e. Tingkatan tumor anaplastik.
f. Umur/keadaan menstruasi.
g. Kehamilan