Presentasi Kasus

dr. Rio Pratamansantoso

dr. Maria Dinarty (Internsip)
RSUD Ciawi
Oktober 2016

Identitas Pasien
Nama
: Tn. G
Umur
: 32 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat : Cibolang
Suku bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
No. RM : 00.49.37.79
Tanggal Masuk RS : 11 Oktober 2016

Anamnesa
Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 11
Oktober 2016 pukul 00.00 WIB di IGD RSUD
Ciawi.
1.Keluhan utama :
Sesak nafas setelah kecelakaan
mobil
2.Keluhan tambahan :
Pasien sempat pingsan dan perut
terasa sakit akibat membentur stir mobil

Riwayat Penyakit Sekarang

Alloanamnesa dilakukan pada tanggal 11 Oktober 2016
pukul 00.00 WIB di IGD RSUD Ciawi.
Pasien datang dengan kasus kecelakaan mobil, bagian
depan mobil pasien ditabrak oleh bagian depan mobil
avanza yang ingin menyalip mobil truk di depannya dengan
kecepatan yang tinggi. Kejadian berlangsung kurang lebih
15 menit SMRS. Pasien posisinya berada di kursi pengemudi
dan tidak menggunakan sabuk pengaman ketika menyetir.
Pasien tidak sempat pingsan, muntah, atau mengalami
gejala lain setelah kejadian kecuali nafasnya terasa sesak
dan perut terasa sakit karena diduga terbentur stir mobil.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : (-)

Alergi
: (-)
Asma
: (-)
Hipertensi
: (-)
DM
: (-)
Vertigo
: (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : (-)
Alergi
: (-)
Asma
: (-)
Hipertensi
: (-)
DM
: (-)

Pemeriksaan Fisik
Tanggal Pemeriksaan
: 11 Oktober 2016,
00.00 WIB
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: 15 (E4V5M6)
Tekanan Darah
: 140/90
Nadi
: 91 x/mnt
Suhu Akasila
: 36,5
Pernafasan
: 21 x/mnt

Pemeriksaan Fisik
Mata
Sklera Ikterik -/-, Conjungtiva Anemis -/-,
Pupil Isokor, Refleks cahaya langsung +/+,
3mm/3mm.
Leher
JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar
Thoraks
Cor
: BJ I dan II reguler, gallop (-),
murmur (-)
Paru
: Snv +/+, Rhonki -/-, Wheezhing -/-

Abdomen :
Inspeksi
Perut datar, tidak terdapat kelainan kulit (-),
jejas (-), hematom (-).
Auskultasi
Bising usus (+) normal, tidak terdengar bruit
maupun friction rub.
Palpasi
Pada perabaan didapatkan perabaan supel,
nyeri tekan (+), ascites (-), Shifting dullnes
(-), undulasi (-)
Perkusi
Didapatkan bunyi timpani seluruh abdomen.

 Ekstremitas : Edema (-), Akral hangat

Status Neurologis : Normal

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan laboratorium tanggal 11 Oktober 2016 di

IGD RSUD Ciawi
Parameter

Hasil

Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemoglobin

11,9

13,2-17,3

Hematokrit

33

45-52

Lekosit

8,7

4-11

Trombosit

277

150-440

Masa pendarahan

130

1-6

Masa pembekuan

930

8-18

97

80-120

KIMIA
GD sewaktu

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan laboratorium tanggal 13 Oktober 2016 di

ICU RSUD Ciawi
Parameter

Hasil

Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
DARAH RUTIN
Hemoglobin

13,6

13,2-17,3

Hematokrit

37

45-52

Lekosit

24,1

4-11

Trombosit

305

150-440

Urin lengkap

Kuning

Kuning

Warna

Jernih

Jernih

URINE (Normal)

Hasil Pemeriksaan USG

Abdomen
3 Oktober 2016
Kesan :
Sugestif appendisitis
akut
Cholesystitis
Organ intraabdomen
lain dalam batas normal

USG abdomen lengkap :

- Seluruh organ abdomen normal
tak tampak kelainan

Foto thoracal AP :
-Allignment dan trabeculasi tulang normal
-Corpus, pedicle, dan spatium intervertebralis normal
-Tak tampak jelas gambaran fraktur
Kesan :
- Foto thoracal AP tak tampak jelas kelainan

Foto cervikal AP / lateral :

-Kesan listhesis VC 2 terhadap VC 3 sebesar < 20%
-Corpus, pedicle, dan spatium intervertebralis normal
-Tak tampak jelas gambaran fraktur
Kesan :
- Curiga spondylolisthesis VC 2 terhadap VC 3 < 20%

Foto pelvis AP :
-Aligment baik, trabekulasi
tulang normal
-Celah dan permukaan sendi
sacroiliac joint dan hip joint
normal
-Shenton. s line normal
-Tak tampak garis fraktur
Kesan :
- Foto pelvis tak tampak
kelainan

EKG
11 Oktober
2016

Kesan : Sinus Ritmik

Diagnosa Kerja
Spinal cord injury dengan syok spinale + trauma tumpul
abdomen

Tindakan di IGD

O2 mask 12 lpm
IUFD NACL 0,9% 20 tpm
Inj. Ranitidine 2x50 mg
Inj. Ketorolac 3x30 mg
Pasang DC, foto rontgen
Sulfas atropin 2x0,25 mg

Advis dr. Johan, Sp. B

- EKG
- Observasi KU dan TTV
- Pasang NGT bila muntah
- Konsul spesialis bedah saraf

Follow Up

11 Oktober 2016
S : O : KU tampak sakit berat, kesadaran CM, GCS : 15.
TD : 85/56, N : 48x/mnt, SpO2 : 100%, RR : 33x/mnt, S : 37 C, NT (+).
A : Spinal cord injury dengan syok spinale + trauma tumpul abdomen.
P : - Infus gelofusin 20 jam
- Ceftriaxone 1x2g drip
- Ukur KU dan kesadaran pasien
- Ranitidine 2x50g
- Kaji tingkat nyeri pasien
- Ketorolac 3x30g
- Berikan posisi yang nyaman
- Metilprednisolon 3x125g
- Ukur intake + output pasien
- Drip dopamin 0,5 mg/kgbb
- Observasi adanya TIK
- Pasang NGT bila muntah

Advis dr. Husdae, Sp. BS terkait hasil rontgen :

- Dopamin naikan bila TD dan HR turun.
- Terapi lanjut
- Infus RL 2000 cc / 24 jam
Advis dr. Johan, Sp. B terkait hasil lab :
-Terapi sesuai Sp.BS
-Tidak ada rencana tindakan dari bedah umum
-Pasien boleh makan
Advis dr. Rizqah, Sp. An :
-ACC ICU
-Pro untuk edukasi ke RSCM / RS besar
-Inform consent mengenai kondisi terburuk pasien

12 Oktober 2016
S : Punggung terasa pegal dan nyeri dirasakan berkurang.
O : KU lemah, kesadaran CM, GCS 15, TD : 114/72, HR : 48 x/
mnt,
SpO2 : 98%, RR : 14x/mnt.
A : Spinal cord injury dengan syok spinale + trauma tumpul
abdomen.
P : - Ranitidine 2x50g
- Ketorolac 3x30g
- Metilprednisolon 3x125g
- Ceftriakson 1x2g

13 Oktober 2016
S : Nyeri berkurang
O : KU lemah sedang, kesadaran CM, GCS 15, TD : 118/63,
HR : 61x/mnt, RR : 14x/mnt, SpO2 : 98%
A : Spinal cord injury dengan syok spinale + trauma tumpul
abdomen.
P : - IUFD NACL 0,9% 1500cc/24 jam
- Dopamin 9cc/jam taff off
- Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV pasien
- Kaji skala nyeri pasien

14 Oktober 2016
S : Nyeri berkurang
O : KU lemah, kesadaran CM, GCS 15, TD : 106/61, HR : 73x/mnt,
RR : 19x/mnt, SpO2 : 100%
A : Spinal cord injury dengan syok spinale + trauma tumpul
abdomen.
P : - IUFD NACL 0,9% 1500cc/24 jam
- Diet lunak
- Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV pasien
- Kaji skala nyeri pasien
- Boleh pindah ruangan

15 Oktober 2016

16 Oktober 2016