LAPORAN JAGA

SENIN, 08 MEI 2017

MOHAMMAD SYARIF HIDAYATULLAH

IDENTITAS

Nama : Ny. H.S

Usia : 63 tahun
No. RM : 879232
Ruangan : ICU A1
ANAMNESIS

KU : (Alloanamnesis) Penurunan kesadaran sejak 6 hari SMRS

KT : -

RPS :
Pasien datang ke IGD RS. POLRI dengan rujukan dari RS. Harum atas penuruan kesadaran
sejak 6 hari sebelum tiba di RS. POLRI. Keluarga pasien mengaku sebelum di rujuk ke RS.
POLRI, pasien di rawat di ICU RS. HARUM. Saat tiba di RS. POLRI pasien sudah terpasang
infus dan sungkup oksigen.

RPD :
Alloanamnesis :
Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (+)
Alergi (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kesadaran : GCS E2M4V3
Tanda vital : TD 160/90 mmHg, nadi 87x/menit, suhu 38’C, RR 20x/menit
Kepala : Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
Thorax
I : Datar, pergerakan dada simetris
P: Fremitus taktil dan fremitus vokal simetris
P : Sonor pada semua lapang paru
A : Pulmo Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor S1S2 reguler, murmur (-), gallop (+)

Abdomen
I : Cembung, jejas (-), hiperemis (-)
P : Nyeri tekan (-)
P : Timfani pada 4 kuadran abdomen
A : BU (+) normal

Ekstermitas : akrat hangat, CRT <2”

Mini Neurological Examination

GCS : GCS E2M4V3

Pupil : Bulat, isokor, 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
Lateralisasi : Ke kiri
PEMERIKSAAN PENUNJANG

04-05-2017
Hemoglobin : 11,5g/dl 12,0 – 14,0
Lekosit : 12.700 u/l 5.000 – 10.000
Hematokrit : 35 % 37 - 43
Trombosit : 224.000 /ul 150.000 – 400.000

GDS : 137 mg/dl <180

Ureum : 21,8 mg/dl 15.0 – 45,0

Creatinin : 0,98 mg/dl 0,70 – 1,40

Natrium : 134 mmol/L 135 - 147

Kalium : 4,10 mmol/L 3,50 – 5,00
Klorida : 97 mmol/L 97 - 108
DIAGNOSIS
ICH temporoparietal sinistra
Hipertensi stage II

TERAPI
Konsul DR. Dr. Saleh Al Mochdar, SpBS, MH.Kes
CITO operasi

Terapi Post.Op
1. Puasa sampai BU (+)
2. RL 2.500 cc / 24 jam
3. Obat : Inj Ceftriaxone 1 x 2 gram
Inj. Rantin 2 x 50 mg
Inj. Keterolac 3 x 30 mg
4. Target TD, S : 110mmHg – 150mmHg, D : 70mmHg – 95mmHg
5. Amlodipine 3 x 10 mg, Captropil 3 x 25 mg (K/P)
IDENTITAS

Nama : Nn. A.P

Usia : 20 tahun
No. RM : 611934
Ruangan : Soeparno II
ANAMNESIS

KU : Nyeri perut kanan bawah sejak 5 hari SMRS

KT : -

RPS :
Pasien datang ke IGD RS. POLRI dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 5 hari
SMRS, pasien mengaku baru pertama kali mengalami nyeri seperti ini. Nyeri awalnya
diawali dengan nyeri di ulu hati yang menjalar ke perut kanan bawah yang disertai dengan
mual. Keluhan muntah dan demam disangkal, BAK dan BAB diakui normal oleh pasien.
Pasien mengaku HPHT akhir April 2017, menstruasi diakui normal, keputihan disangkal.

RPD :
Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (-)
Alergi (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kondisi umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5
Tanda vital : TD 100/60 mmHg, nadi 88x/menit, suhu 36,9’C, RR 22x/menit
Kepala : Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
Thorax
I : Datar, pergerakan dada simetris
P: Fremitus taktil dan fremitus vokal simetris
P : Sonor pada semua lapang paru
A : Pulmo Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I : Datar, jejas (-), hiperemis (-), darm conteur (-), darm steifum (-)
P : Nyeri tekan (+) pada kuadaran kanan bawah, Defans muskular (-)
P : Timfani pada 4 kuadran abdomen
A : BU (+) normal

Ekstermitas : akrat hangat, CRT <2”

STATUS LOKALIS
Regio Abdomen Kuadran Kanan Bawah

I : massa (-), jejas (-)

P : nyeri tekan (+) dan nyeri lepas (+) pada titik Mc.Burney,
defans muskular (-)

Lain – lain : Psoas sign (+), Obturator sign(+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin : 12,1,3 g/dl

Lekosit : 11.500 u/l
Hematokrit : 37%
Trombosit : 306.000 /ul

GDS : 66 mg/dl

UL
Warna : kuning
Kejernihan : keruh
Lekosit : +
Sedimen : Leukosit 7-8 / LPB
Eritrosit 2-3 /LPB
Sel Epitel +
Silinder -
Kehamilan : negatif

Saran Koas : Appendicogram

DIAGNOSIS

Abdominal pain suspect appendicitis akut

ISK

TERAPI
Konsul dr. Sumidi, Sp.B
Rencana operasi
Konsul Sp.OG.
Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram
Inj. Rantin 2 x 50 mg
IDENTITAS

Nama : Tn. N.T

Usia : 58 tahun
No. RM : 879226
Ruangan : GRIU II
ANAMNESIS

KU : Nyeri pada benjolan di lipat paha kiri sejak 3 jam SMRS

KT : -

RPS :
Pasien datang ke IGD RS. POLRI dengan keluhan nyeri pada benjolan di lipat paha kiri sejak
3 jam SMRS. Pasien mengaku benjolan tersebut sudah ada sejak 1 tahun SMRS, namun
tidak pernah ada nyeri dan tidak dapat dimasukan kembali. Pasien mengaku tidak ada
keluhan BAB dan BAK.

RPD :
Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (-)
Alergi (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kondisi umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5
Tanda vital : TD 160/90 mmHg, nadi 85x/menit, suhu 36,5’C, RR 20x/menit
Kepala : Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
Thorax
I : Datar, pergerakan dada simetris
P: Fremitus taktil dan fremitus vokal simetris
P : Sonor pada semua lapang paru
A : Pulmo Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I : Datar, jejas (-), hiperemis (-)
P : Nyeri tekan (-)
P : Timfani pada 4 kuadran abdomen
A : BU (+) normal

Ekstermitas : akrat hangat, CRT <2”

STATUS LOKALIS
Regio inguinoscrotalis sinistra

I : massa (+), hiperemis (-)

P : teraba massa, konsistensi kenyal, batas atas tidak tegas, nyeri
tekan (+) testis teraba
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin : 11,7 g/dl

Lekosit : 8.300 u/l
Hematokrit : 35%
Trombosit : 254.000 /ul

GDS : 186 mg/dl

Ureum : 43 mg/dl
Creatinin : 1,2 mg/dl
DIAGNOSIS

Hernia scrotalis sinistra strangulata

Hipertensi stage II

TERAPI

IGD :
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

Konsul dr. Sumidi, Sp.B

Rencana operasi
Konsul IPD, Jantung dan Anestesi

Saran koas : Captropil 3 x 25 mg

IDENTITAS

Nama : Tn. K.W

Usia : 60 tahun
No. RM : 879222
Ruangan : GRIU I
ANAMNESIS

KU : Nyeri pada luka di sela jari telapak kaki kanan sejak 3 minggu SMRS
KT : -

RPS :
Pasien datang ke IGD RS. POLRI dengan keluhan nyeri pada luka di sela jari telapak kaki
kanan sejak 3 minggu SMRS. Pasien mengaku bahwa sebelumnya sudah berobat ke klinik
namun tidak kunjung sembuh. Keluhan disertai dengan mual – mual.

RPD :
Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (+) Methformin 3 x 500 mg
Alergi (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Kondisi umum : Sakit ringan
Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5
Tanda vital : TD 130/80 mmHg, nadi 85x/menit, suhu 36’C, RR 20x/menit
Kepala : Normocephal
Mata : CA +/+, SI -/-
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB
Thorax
I : Datar, pergerakan dada simetris
P: Fremitus taktil dan fremitus vokal simetris
P : Sonor pada semua lapang paru
A : Pulmo Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Cor S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
I : Datar, jejas (-), hiperemis (-)
P : Nyeri tekan (-)
P : Timfani pada 4 kuadran abdomen
A : BU (+) normal

Ekstermitas : akrat hangat, CRT <2”, ulkus (+) pedis dextra

STATUS LOKALIS
Regio Pedis Dextra

I: tampak luka terbuka, dasar luka dermis, ukuran 1 x 4 cm, hiperemis (+), pus (+),
edema (+)
P: nyeri tekan (+) teraba lebih hangat dibanding sekitar
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hemoglobin : 9,4g/dl Urin lengkap

Lekosit : 14.700 u/l Warna : Kuning muda
Hematokrit : 28% Kejernihan : jernih
Trombosit : 299.000 /ul Glukosa : ++
GDS : 369 mg/dl Sedimen :
Leukosit : 0-3 /LPB
SGOT : 32,3 U/L Eritrosit : 1-2/LPB
SGPT : 27,9 U/L Epitel :+
Ureum : 35 mg/dl Silinder : - /LPK
Creatinin 1,2 mg/dl

Natrium : 128 mmol/l

Kalium : 3,7 mmol/l
Chlorida : 97mmol/l
DIAGNOSIS

Ulkus Diabetikum Pedis Dextra

Anemia

TERAPI
IGD :
IVFD RL 20 tpm
Inj. Rantin 2 x 50 mg
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg

Konsul dr. Sumidi, Sp.B

Pro debridement
Konsul IPD, jantung, anestesi
Kompres NaCl