LAPORAN JAGA

Selasa , 30 – 05 - 2017
Desla Citra ayu
Identitas
 Nama : Tn. M
 Usia : 42 th
 No RM : 883267
 Ruang : Nuri 1
Anamnesis
 KU : Nyeri pada jari manis tangan kiri sejak + 6 jam SMRS
 KT : -
 RPS : Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan nyeri pada jari
manis tangan kiri sejak + 6 jam SMRS, sebelumnya pasien mengalami
kecelakaan lalu lintas. Pasien menggunakan helm, pasien terjatuh
dengan posisi tangan kiri yang terbentur terlebih dahulu. setelah
kejadian tersebut jari manis tangan kiri pasien terasa nyeri dan tidak
dapat digerakan sama sekali. Benturan pada kepala disangkal oleh
pasien, pingsan (-), mual (-), muntah (-). Pasien sebelumnya sudah ke
RS Metropolitan medical center dan sudah dilakukan foto rontgen
 RPD : HT (-), DM (-), Asma (-)
Pemeriksaan Fisik

 Primary survey :  Secondary survey

A: clear A : tidak ada alergi
B : spontan, pergerakan dada M : membersihkan luka dan
simetris, RR 22 x/menit keterolac
C : akral hangat, nadi 90 x/menit, TD
P: tidak ada
: 100/80, CRT <2 detik
L : makan sahur + jam 04.00
D : GCS 15 E4M6V5
E : Jejas + E : KLL
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 KU : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : composmentis, GCS 15 E4M6V5
– TTV : TD : 100/80 mmHg, N : 90 x/m, RR : 22 x/m ,
S : 37C
– Kepala : normocephal
– Mata : KA -/- , SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
– Leher : pembesaran KGB -
Status Generalis
 Thorax :
I : datar, pergerakan dada simetris
P : fremitus taktil dan fokal simetris
P : sonor pada semua lapangan paru
A : ves +/+ , rh -/- , wh -/-

 cor : s1 s2 reguler, murmur -, gallop -

Status Generalis
 abdomen
I : perut datar, massa -
P : supel, NT – pada 4 kuadran abdomen
P : timpani pada 4 kuadran abdomen
A : BU + normal

 ekstremitas superior dan inferior : edema -/-, akral hangat,

CRT <2’’
Status Lokalis Regio Manus Sinistra

 Look : deformitas (-), hiperemeis (-),

edema (+), perdarahan aktif (-)
- Luka (+) : tepi rata, dasar luka
dermis, perdarahan aktif (-), edema
(-), panjang luka 1cm dan 1,5 cm
 Feel : nyeri tekan (+), CRT <2’’ akral
hangat, sensibilitas baik
 Move : ROM aktif dan pasif terbatas
karena nyeri
Pemeriksaan penunjang
Hematologi
Variabel Temuan Nilai Normal
Hb 13,3 g/dl 12 - 14 g/dl
Leukosit 15.100 u/l 5.000 - 10.000 u/l
Ht 40 % 37 - 43%
Trombosit 352.000 /ul 150.000 - 400.000 /ul

Kimia Klinik
Variabel Temuan Nilai Normal
GDS 101 mg/dl <200 mg/dl
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis
 Fraktur komplit os metacarpal digiti IV manus sinistra tertutup
 Mutliple vulnus laseratum regio manus sinistra
Tatalaksana
Konsul Dr. Charles SpOT
 IVFD RL 1500 CC/24 JAM
 Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr
 Inj Ketorolac 3 x 30 mg
 Inj Ranitidine 3 x 50 mg
 Pro ORIF
Identitas
 Nama : Tn.R
 Usia : 54 th
 No RM : 883310
 Ruang : Harja 1 A
Anamnesis
 KU : bengkak pada wajah sebelah kiri sejak + 10 hari SMRS
 KT : -
 RPS : Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan bengkak pada
wajah sejak + 10 hari SMRS, bengkak pada wajah terasa nyeri + 6 hari
SMRS. Awalnya terdapat jerawat kecil pada pipi kiri kemudian lama
kelamaan daerah sekitarnya membengkak. Pasien mengaku sering
memencet jerawat tersebut dan mengeluarkan nanah berwarna
kekuningan. Pasien juga mengalami demam sejak 3 hari SMRS
 RPD : HT (-), DM (+), Asma (-)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 KU : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : composmentis, GCS 15 E4M6V5
– TTV : TD : 100/80 mmHg, N : 85 x/m, RR : 18x/m ,
S : 37,1 C
– Kepala : normocephal
– Mata : KA -/- , SI -/-, RCL +/x, RCTL x/x
– Leher : pembesaran KGB -
Status Generalis
 Thorax :
I : datar, pergerakan dada simetris
P : fremitus taktil dan fokal simetris
P : sonor pada semua lapangan paru
A : ves +/+ , rh -/- , wh -/-

 cor : s1 s2 reguler, murmur -, gallop -

Status Generalis
 abdomen
I : perut datar, massa -
P : supel, NT – pada 4 kuadran abdomen
P : timpani pada 4 kuadran abdomen
A : BU + normal

 ekstremitas superior dan inferior : edema -/-, akral hangat,

CRT <2’’
Status Lokalis Regio fasialis
 I : edema (+), hiperemis (+),
puncta (-), pus (+)
 P : batas tidak tegas,ukuran +
20 x 15 x3 cm, konsistensi
lunak, permukaan rata,
bebas dari dasar, fluktuasi
(+), suhu hangat, Nyeri tekan
(+)
Pemeriksaan penunjang
Hematologi
Variabel Temuan Nilai Normal
Hb 16,6 g/dl 12 - 14 g/dl
Leukosit 16.800 u/l 5.000 - 10.000 u/l
Ht 48 % 37 - 43%
Trombosit 309.000/ul 150.000 - 400.000 /ul
Pemeriksaan penunjang
Kimia Klinik
Variabel Temuan Nilai Normal
Ureum 50 mg/dl 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,2 mg/dl 0.5-1.5 mg/dl
GDS 406 mg/dl <200 mg/dl
Diagnosis
 Abses Fasialis
 Dm tipe II hiperglikemia
Tatalaksana
Konsul Dr. Huntal SpBP (belum ada jawaban)
Terapi sementara :
 IVFD RL 1500 CC/24 JAM
 Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr
 Inj Ketorolac 3 x 30 mg
 Inj Ranitidine 3 x 50 mg

 Saran koas : insisi drainase

Identitas
 Nama : tn. W
 Usia : 68 th
 No RM : 883302
 Ruang : ICU A1
Anamnesis
 KU : kelemahan anggota gerak sebelah kanan sejak 4 jam SMRS
 KT : -
 RPS : Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan kelemahan sisi
tubuh sebelah kanan sejak 4 jam SMRS. Keluhan disertai dengan
bicara pelo. Sebelumnya pasien terjatuh terpeleset di teras rumah ,
namun pasien tidak ingat secara pasti bagian mana yang terbentur.
pingsan (-), mual (-), muntah (-) sakit kepala (+), menurut keterangan
keluarga pasien memiliki riwayat stroke sejak tahun 2016 dengan
kelemahan pada sisi kanan.
 RPD : HT (+), DM (+), Asma (-), stroke tahun 2016
Pemeriksaan Fisik

 Primary survey :  Secondary survey

A: clear
B : spontan, pergerakan dada
simetris, RR 21 x/menit
C : akral hangat, nadi 90 x/menit, TD
: 130/80, CRT <2 detik
D : GCS14 E4M5V5
E : Jejas (-)
A : Tidak ada alergi
M: tidak ada pengobatan
sebelumnya
P: sakit kepala
L : makan bubur jam 17.00
E : terpeleset lantai licin
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 KU : Tampak sakut sedang
 Kesadaran : GCS 14 E4M5V5
– TTV : TD : 130/80 mmHg, N : 90 x/m, RR : 21x/m ,
S : 36,5C
– Kepala : normocephal
– Mata : KA -/- , SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
– Leher : pembesaran KGB -
Status Generalis
 Thorax :
I : datar, pergerakan dada simetris
P : fremitus taktil dan fokal simetris
P : sonor pada semua lapangan paru
A : ves +/+ , rh -/- , wh -/-

 cor : s1 s2 reguler, murmur -, gallop -

Status Generalis
 abdomen
I : perut datar, massa -
P : supel, NT – pada 4 kuadran abdomen
P : timpani pada 4 kuadran abdomen
A : BU + normal

 ekstremismtas superior dan inferior : edema -/-, akral hangat,

CRT <2’’
Mini Neurologis Exam
 Pupil : Isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
 GCS 14 E4 M5 V5
 Lateralisasi : ke kanan
kekuatan otot 4444 5555
4444 5555
Pemeriksaan penunjang
Hematologi
Variabel Temuan Nilai Normal
Hb 11,6 g/dl 12 - 14 g/dl
Leukosit 6000 u/l 5.000 - 10.000 u/l
Ht 34 % 37 - 43%
Trombosit 268.000 /ul 150.000 - 400.000 /ul
Pemeriksaan penunjang
Kimia Klinik
Variabel Temuan Nilai Normal
Ureum 49 mg/dl 10-50 mg/dl
Kreatinin 2.0 mg/dl 0.5-1.5 mg/dl
GDS 114 mg/dl <200 mg/dl
Pemeriksaan
penunjang
Diagnosis
 ICH parietal basal Ganglia Kiri
Tatalaksana
Konsul Dr. Saleh SpBS
 Inj keterolac 3x 50 mg
 Inj ranitidin 2 x 30 mg
 Rencana op