LAPORAN JAGA

SABTU, 29 APRIL 2017

Rinto Nugroho Putra daya
Identitas
◦ Nama : TN. tanto
◦ Usia : 58 tahun
◦ No RM : 863142
◦ Ruang : mahoni 2
Anamnesis
◦ KU : tidak bisa BAK
◦ KT : -
◦ RPS : pasien datang ke IGD RS polri dengan keluhan tidak bisa BAK sejak 2 SMRS. Buli
buli terlihat penuh. Pasien mengeluh nyeri pinggang kiri sejak 2 hari SMRS. Keluhan
mual, muntah disangkal oleh pasien.
◦ RPD : DM – , HT – , alergi – , Asma -
Pemeriksaan fisik
◦ Ku : baik
◦ Kesadaran : CM, GCS 15
◦ TTD : TD 120/70 mmHg N 84x/m RR 20x/m S 36,8C
◦ Kepala : normocephal
◦ Mata : KA -/- SI -/- RCL +/+ RCTL +/+
◦ Leher : pembesaran KGB –
◦ Thorax :
I : pergerakan dada simetris pada keadaan statis dan dinamis
P : fremitus taktil dan fremitus vocal cemeteries
P : sonor pada semua lapangan paru
A : ves +/+, rh -/- , wh -/-, car : s1s2 reguler, murmur -, gallop -
Pemeriksaan fisik
◦ Abdomen
I : datar, tidak ada jejas
P : NT + pada suprapubik
P : timpani pada 4 kuadran
A : BU + 4 kuadran
Status lokalis : status urologis
◦ CVA : jejas -/-, masaa -/-, nyeri tekan -/-, nyeri ketuk -/-, ballotement -/-
◦ Suprasimfisis : buli buli teraba
◦ Genitalia extrern :
I : tidak tampak adanya benjolan, hiperemis – hematom – tidak keluar sekret atau
darah dari OUE
P : tidak terdapat nyeri tekan

◦ RT : pasien menolak untuk dilakukan RT

Pemeriksaan penunjang
◦ Hematologi
Hb : 12,8 gr/dl
L : 18.600
Tr : 357.000
Hematokrit : 36 %
◦ Urine Lengkap :
Warna : Kuning muda
Kejernihan : keruh
Leukosit : banyak
Bakteri :+
Sedimen Leukosit : banyak
Diagnosis
◦ Retensi urine suspek sistisis
Terapi
◦ Lapor dr lambok, SpU belum tersambung
◦ Terapi sementara:
IVDF RL
Inj cefriaxone 1x2gr
Inj Ketorolac 3x1 ampul
 Identitas
◦ Nama : TN. Salam
◦ Usia : 55 tahun
◦ No RM : 874760
◦ Ruang : teratai 2
 Anamnesis
◦ KU : sulit saat BAK
◦ KT : -
◦ RPS : pasien datang ke IGD RS polri dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kiri, keluar
batu kecil saat BAK. Gejala ini di rasakan kurang lebih 1 tahun. Keluhan mual, muntah
disangkal oleh pasien.
◦ RPD : DM – , HT – , alergi – , Asma -
Pemeriksaan fisik
◦ Ku : baik
◦ Kesadaran : CM, GCS 15
◦ TTD : TD 120/70 mmHg N 84x/m RR 20x/m S 36,8C
◦ Kepala : normocephal
◦ Mata : KA -/- SI -/- RCL +/+ RCTL +/+
◦ Leher : pembesaran KGB –
◦ Thorax :
◦ I : pergerakan dada simetris pada keadaan statis dan dinamis
◦ P : fremitus taktil dan fremitus vocal cemeteries
◦ P : sonor pada semua lapangan paru
◦ A : ves +/+, rh -/- , wh -/-, car : s1s2 reguler, murmur -, gallop -
Pemeriksaan fisik
◦ Abdomen
◦ I : datar, tidak ada jejas
◦ P : NT + pada suprapubik
◦ P : timpani pada 4 kuadran
◦ A : BU + 4 kuadran
Status lokalis : status urologis
◦ CVA : jejas -/-, masaa -/-, nyeri tekan -/+, nyeri ketuk -/+, ballotement -/-
◦ Suprasimfisis : buli buli tidak teraba
◦ Genitalia extrern :
◦ I : tidak tampak adanya benjolan, hiperemis – hematom – tidak keluar sekret atau
darah dari OUE
◦ P : tidak terdapat nyeri tekan

◦ RT : tidak di lakukan
Pemeriksaan penunjang
◦ Hematologi
◦ Hb : 13,4 gr/dl
◦ L : 9.700
◦ Tr : 376.000
◦ Hematokrit : 39 %
◦ Kimia klinik
◦ Ureum : 26 mg/dl
◦ Creatinine : 1,1 mg/dl
◦ Glukosa darah sewaktu : 109
 Diagnosis
◦ Suspek uretrolitiasis

◦ Saran : usg abdomen

 Terapi
◦ Lapor dr lambok, SpU belum tersambung
◦ Terapi :
◦ IVFD RL 14 tpm
◦ Inj ceftriaxon 2x1 gr
◦ Inj ranitidine 2x1 amp
◦ Inj ketorolac 3x1 amp
 Identitas
◦ Nama : Nn Liza
◦ Usia : 20 tahun
◦ No CM : 161443
◦ Ruang : Cps 2
◦ KU : nyeri perut kanan bawah
◦ KT : demam (-), mual (+)
◦ RPS : pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 2 minggu
SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu. Demam di rasakan hilang
timbul 2 minggu SMRS. Pasien mengalami mual (+), muntah(-).
◦ RPD : Diabetes melitus (-), Alergi (-), Hipertensi (-)
Pemeriksaan fisik : status generalis
◦ Ku : tampak sakit sedang
◦ Kesadaran : CM, GCS 15
◦ TTD : TD 120/90 mmHg N 86x/RR 20x/m S 36,8C
◦ Kepala : normocephal
◦ Mata : KA -/- SI -/- RCL +/+ RCTL +/+
◦ Leher : pembesaran KGB –
◦ Thorax :
◦ I : pergerakan dada simetris pada keadaan statis dan dinamis
◦ P : fremitus taktil dan fremitus vocal simetris
◦ P : sonor pada semua lapangan paru
◦ A : ves +/+, rh -/- , wh -/-, car : s1s2 reguler, murmur -, gallop -
Pemeriksaan fisik : status generalis
◦ Abdomen
◦ I : perut datar, tidak ada jejas
◦ P : Nyeri tekan (+) pada titik Mc Burney
◦ P : timpani pada 4 kuadran
◦ A : BU + pada 4 kuadran

◦ Esktremitas :
◦ Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
Pemeriksaan fisik : status lokalis regio
perut kanan bawah
◦ I : perut datar, jejas (-) , massa (–)
◦ P : Nyeri tekan (+) pada titik Mc Burney, nyeri lepas -, Defans muscular -
◦ Pemeriksaan tambahan : psoas sign + , obturator sign +
Pemeriksaan penunjang
◦ Hasil laboraturium :
◦ Hb 13
◦ L 14.000
◦ Ht 42 %
◦ Tr 195.000
◦ GDS 87
Pemeriksaan penunjang

◦ Urine :
◦ Warna : kuning tua
◦ Kejernihan : Agak keruh
bakteri +

◦ Saran : appendikogram
 Diagnosis
◦ Abdominal pain suspek appendisitis kronik
◦ Dari dr IGD :
◦ 1. inj Ceftriaxone 1x2 gr
◦ 2. Inj Ketorolac 3x30 mg
◦ 3. inj Ranitidine 3x50 mg
◦ Konsul dr Jefferson : belum tersambung