LAPORAN JAGA

Senin , 08 – 05 - 2017
Desla Citra ayu
Identitas
 Nama : Tn. A
 Usia : 21 Th
 No RM : 879244
 Ruang : ICU B2
Anamnesis
 KU : Nyeri pada leher sejak 3 SMRS
 KT : -
 RPS : Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan nyeri pada leher
belakang, dan kedua lengannya sejak 3 hari SMRS, keluhan disertai dengan
tidak dapat digerakan. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dengan bus,
pasien terjatuh dan masuk ke kolong bus, pasien menggunakan helm.
Pasien tidak ingat bagian tubuh yang terbentur pertama kali. Pasien sempat
tidak sadarkan diri. keluar carian dari hidung - telinga -, Mual -, muntah -,
demam -Pasien merupakan pasien rujukan dari RS Pasar Minggu.
 RPD : HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)
Pemeriksaan Fisik

 Primary survey :  Secondary survey

A: clear A:-
B : spontan, pergerakan dada M: pembersihan luka
simetris, RR 24x/menit P: -
C : akral hangat, nadi 80x/menit, L:-
TD : 100/70 , CRT <2 detik E : KLL
D : GCS 15
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 KU : Baik
 Kesadaran : Composmentis
– TTV : TD : 100/70 mmHg, N : 80 x/m, RR : 24 x/m ,
S : 36,5 C
– Kepala : normocephal
– Mata : KA -/- , SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
– Leher : pembesaran KGB -
Status Generalis
 Thorax :
I : datar, pergerakan dada simetris
P : fremitus taktil dan fokal simetris
P : sonor pada semua lapangan paru
A : ves +/+ , rh -/- , wh -/-

 cor : s1 s2 reguler, murmur -, gallop -

Status Generalis
 abdomen
I : supel,perut datar, massa -
P : NT + kuadran kanan atas
P : timpani pada 4 kuadran abdomen
A : BU + pada 4 kuadran abdomen

 ekstremismtas superior dan inferior : edema -/-, akral hangat,

CRT <2’’
Status Lokalis Cervical
 Look : terpasang coller neck
 Feel :-
 Move : ROM aktif dan pasif terbatas
Status Lokalis Antebrachi Dextra
 Look : Deformitas -, luka +, perdarahan
aktif -, hematom -, hiperemis -, edema +
 Feel : Suhu teraba hangat, sensibilitas
baik, CRT <2’’
 Move : ROM aktif dan pasif terbatas oleh
karena nyeri
Status Lokalis Antebrachi Dextra
 Look : Deformitas -, luka +, perdarahan
aktif -, hematom -, hiperemis -, edema -
 Feel : Suhu teraba hangat, sensibilitas
baik, CRT <2’’
 Move : ROM aktif dan pasif terbatas oleh
karena nyeri
Pemeriksaan penunjang
Hematologi
Variabel Temuan Nilai Normal
Hb 11,0 g/dl 12 - 14 g/dl
Leukosit 10.200 u/l 5.000 - 10.000 u/l
Ht 33 % 37 - 43%
Trombosit 144.00 /ul 150.000 - 400.000 /ul
Pemeriksaan penunjang
Kimia Klinik
Variabel Temuan Nilai Normal
Ureum 29 mg/dl 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,7 mg/dl 0.5-1.5 mg/dl
GDS 160 mg/dl <200 mg/dl

elektrolit
Variabel Temuan Nilai Normal
natrium 29 mg/dl 135-145 mmol/l
Kalium 0,7 mg/dl 3,5-5,0 mmol/l
klorida 160 mg/dl 98-108 mmol/l
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis
 Fraktur cervical II
 Fraktur 1/3 distal os Radius dextra-sinistra tertutup
Tatalaksana
Konsul Dr. Joko SpS
IVFD 1500 CC/ 24 jam
Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr
Inj Ketorolac 3x30mg
Inj Ranitidine 3x50mg
Konsul SpOT

Saran : dr. Heru SpOT

Pro pasang skin traksi dan elastic verban
Pro ORIF distal radius
Identitas
 Nama : Ny. R
 Usia : 30 th
 No RM : 879236
 Ruang :mahoni II
Anamnesis
 KU : Nyeri pada luka pada payudara kanan sejak 2 minggu SMRS
 KT : -
 RPS : Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan nyeri pada luka di payudara
kanan sejak 2 SMRS. Sebelumnya pasien merasa teraba benjolan, tidak nyeri
yang timbul 1 bulan yang lalu, yang dirasakan semakin membesar kemudian
timbul benjolan seperti bisul dan kemudian pecah dan mengeluarkan darah dan
juga nanah yang bau. Menurut keterangan pasien terkadang puting susunya
terkadang mengeluarkan cairan seperti susu namun hanya sedikit. Sebelumnya
pasien telah berobat ke puskesmas dan mendapat obat anti nyeri dan obat
salep namun pasien lupa nama obat tersebut. Demam (-)
 RPD : HT (-), DM (-), Asma (-)
 Riwayat menstruasi : siklus 28 hari , lama 7 hari
 Riwayat kontrasepsi : pil kb selama 30 hari, selama 8 bulan
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 KU : tampak sakit ringan
 Kesadaran : composmentis GCS 15
– TTV : TD : 120/70 mmHg, N : 88x/m, RR : 22 x/m ,
S : 36,5 C
– Kepala : normocephal
– Mata : KA -/- , SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
– Leher : pembesaran KGB -
Status Generalis
 Thorax :
I : datar, pergerakan dada simetris
P : fremitus taktil dan fokal simetris
P : sonor pada semua lapangan paru
A : ves +/+ , rh -/- , wh -/-

 cor : s1 s2 reguler, murmur -, gallop -

Status Generalis
 abdomen
I : supel,perut datar, massa -
P : NT + kuadran kanan atas
P : timpani pada 4 kuadran abdomen
A : BU + pada 4 kuadran abdomen

 ekstremismtas superior dan inferior : edema -/-, akral hangat,

CRT <2’’
 Status Lokalis Regio Mammae Dextra
 I : tampak luka +, arah jam 5,
ukuran 3 x 4 cm, jaringan nekrotik
+, tepi luka tidak rata, dasar luka
dermis, massa + dibawah luka,
hiperemis, peau d'orange +,
retraksi papilla mammae +
 P : massa + pada arah jam 5,
ukuran 5 x 7 x 3 cm, konsistensi
padat, mobile +, permukaan
berbenjol-benjol, nyeri -, batas
tegas, pembesaran kgb pada axila
dan leher -
Status Lokalis Regio Mammae Dextra
Pemeriksaan penunjang
Hematologi
Variabel Temuan Nilai Normal
Hb 13,4 g/dl 12 - 14 g/dl
Leukosit 8.100 u/l 5.000 - 10.000 u/l
Ht 39 % 37 - 43%
Trombosit 315.000 /ul 150.000 - 400.000 /ul
Pemeriksaan penunjang

Variabel Temuan Nilai Normal

GDS 160 mg/dl <200 mg/dl

elektrolit
Variabel Temuan Nilai Normal
natrium 139 mg/dl 135-145 mmol/l
Kalium 3,3 mg/dl 3,5-5,0 mmol/l
klorida 105 mg/dl 98-108 mmol/l
Diagnosis
 Ulkus mammae dextra ec susp Ca mammae dextra
Tatalaksana
Konsul Dr. Jefferson SpB
IVFD 1500 CC/ 24 jam
Inj Ceftriaxon 2 x 1 gr
Inj Ketorolac 3x30mg
Inj Ranitidine 3x50mg

Saran : Mammography
Identitas
 Nama : Ny. R
 Usia : 65
 No RM : 879236
 Ruang : Parkit II
Anamnesis
 KU : nyeri pada panggul kiri sejak 17 jam SMRS
 KT : -
 RPS : Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan nyeri pada
panggul kiri dan menjalar ke paha kiri sejak 17 jam SMRS. Setelah
terjatuh didepan pintu kamar mandi. Keluhan disertai tidak bisa
digerakan dan tidak bisa berjalan. Menurut pasien dan keluarga,
pasien telah berulang kali terjatuh
 RPD : HT (-), DM (-), Asma (-)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 KU : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : composmentis GCS 15
– TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 84 x/m, RR : 22 x/m ,
S : 36,5 C
– Kepala : normocephal
– Mata : KA -/- , SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
– Leher : pembesaran KGB -
Status Generalis
 Thorax :
I : datar, pergerakan dada simetris
P : fremitus taktil dan fokal simetris
P : sonor pada semua lapangan paru
A : ves +/+ , rh -/- , wh -/-

 cor : s1 s2 reguler, murmur -, gallop -

Status Generalis
 abdomen
I : supel,perut datar, massa -
P : NT + kuadran kanan atas
P : timpani pada 4 kuadran abdomen
A : BU + pada 4 kuadran abdomen

 ekstremismtas superior dan inferior : edema -/-, akral hangat,

CRT <2’’
Status Lokalis Femur Sinistra
 Look : deformitas + angulasi
eksterna +, hiperemis -,
hematom -, edema -, luka -,
perdarahan –
 Feel : nyeri tekan +, akral hangat,
CRT<2 detik, a. Dorsalis pedis
dan a. Tibialis posterior teraba
 Move : pergerakan aktif dan pasif
terbatas karena nyeri
Pemeriksaan penunjang
Hematologi
Variabel Temuan Nilai Normal
Hb 10,6 g/dl 12 - 14 g/dl
Leukosit 25.300 u/l 5.000 - 10.000 u/l
Ht 34 % 37 - 43%
Trombosit 189.000 /ul 150.000 - 400.000 /ul
Pemeriksaan penunjang

Variabel Temuan Nilai Normal

GDS 83 mg/dl <200 mg/dl
Ureum 29 mg/dl 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,7 mg/dl 0.5-1.5 mg/dl
GDS 160 mg/dl <200 mg/dl
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis
 Fraktur colum femur sinistra tertutup
Tatalaksana
Konsul Dr. Charles SpOT
IVFD RL 1500 cc/24 jam
Inj ceftriaxone 1x2 gr
Inj ketorolac 3x30 mg
Inj Rantin 2x50 mg
Rencana Hip Replacement