LAPORAN JAGA

SELASA, 9 MEI 2017

MUHAMMAD FAISAL ALIM
 IDENTITAS

• Nama : Ny. Ita Yusnia

• Umur : 34 Tahun
• No. RM : 879389
• Ruang : Edelweis 1
 ANAMNESA

• KU : Luka pada wajah, lengan kanan dan kiri sejak 5 jam SMRS
• KT : -
• RPS : Pasien datang ke IGD Rs. Polri dengan keluhan luka
pada wajah bagian kiri, lengan kanan dan lengan kiri akibat
tersiram air panas di dapur saat sedang memasak. Sebelum
kejadian pasien sempat mengalami kejang kemudian
pingsan selama +/- 5 menit. Pasien mengaku selama 5 tahun
terakhir pasien tidak pernah mengalami kejang dan pasien
mengalami kekambuhan karena obat yang rutin diminum
pasien habis (As. Folat 1x1mg, Clobazam 1x10mg,
Carbamazepin 2x400mg).
• RPD : Epilepsi (+), HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK : STATUS GENERALIS

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM, GCS E4M6V5
TTV : TD 110/70 mmhg, N : 84x/m, S : 37,3 C, RR 21x/m
Kepala : Normocephal, luka (+) pada pipi kiri, hidung dan dahi
kanan
Mata : Si -/-, KA -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : Pembesaran KGB –
Thorak :
I : Pergerakan dada simetris pada keadaan statis dan dinamis
P : Fremitus taktil dan fremitus vocal simetris
P : Sonor pada semua lapangan paru
A : Ves +/+, rh -/- , wh -/-, car : s1s2 reguler, murmur -, gallop -
Abdomen :
I : datar, tidak ada jejas
P : NT – pAda 4 kuadran abdomen
P : timpani pada 4 kuadran abdomen
A : BU + pasa 4 kuadran abdomen

Ekstremitas :
Akral hangat, CRT <2 detik, luka bakar pada regio antebrachii
dextra dan sinistra
PEMERIKSAAN FISIK : STATUS LOKALIS

A. Status lokalis regio facialis

• I : Luka bakar grade 1, 4,5%,
hiperemis (+), edema (+),
bula (-)
• P : Nyeri tekan (+)
B. Status lokalis regio
antebrachii dextra
• I : I : Luka bakar grade IIa, 4,5%,
hiperemis (-), edema (-), Bula (-)
• P : Nyeri tekan (+)
C. Status lokalis regio
antebrachii sinistra
• I : Luka bakar grade IIa, 4,5%,
hiperemis (-), edema (-), Bula (+)
• P : Nyeri tekan (+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
• Hb : 12,1 g/dl
• Leukosit : 11.600 u/l
• Hematokrit : 36%
• Trombosit : 312.000 /ul
• GDS : 99 mg/dl
• Na : 137 mmol/l
• K : 3,0 mmol/l
• Cl : 102 mmol/l
 DIAGNOSIS

• Contusio grade Iia 13,5%, regio facialis, antebrachii

dextra dan sinistra
• Epilepsi
 TERAPI

• Konsul Dr. Huntal via WA

• IVFD asering 1500 cc/24 jam
• Pasang kateter  Target urin 20cc/jam
• Inj Ceftriakson 2x2 gr
• Inj Tramadol 3x1 gr
• Inj Ranitidin 1 amp
• Rawat terbuka
• Oles meibo 4x/hari
• Bersihkan luka  NaCL 0.9%, bula dipungsi spuit

• Rencana  Debridement