LAPORAN JAGA

SABTU 20 MEI 2017

MUHAMMAD FAISAL ALIM
 IDENTITAS

• Nama : Tn. M
• Usia : 56 tahun
• No RM : 470950
• Kamar : Pamen 4
 ANAMNESIS

• KU : Nyeri pada lengan kiri atas sejak 1 jam SMRS

• KT : -
• RPS : Pasien datang ke IGD Rs. Polri dengan keluhan nyeri
pada lengan kiri atas sejak 1 jam SMRS. Sebelumnya pasien
mengalami kecelakaan motor dan terjatuh dengan posisi
lengan kiri atas mengenai aspal terlebih dahulu, lengan kiri
atas dapat digerakkan minimal, luka terbuka -, perdarahan -,
lebam -, pingsan -.
• RPD : DM-, HT-, asma-, alergi -
PEMERIKSAAN FISIK : PRIMARY SURVEY

A : Clear
B : Nafas spontan RR 23x/menit
C : Nadi 98x/menit, akral hangat, CRT <2 Detik
D : GCS 15
PEMERIKSAAN FISIK : SECONDARY SURVEY

A:-
M:-
P:-
L:-
E : Kll motor
 PEMERIKSAAN FISIK : STATUS GENERALIS

KU : Tampak sakit sedang

Kesadaran : CM, GCS 15
TTV : TD 130/90 mmhg, N : 98x/m, S : 37 C, RR 23x/m
Kepala : Normocephal
Mata : Si -/-, KA -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : pembesaran KGB –
Thorak :
I : Pergerakan dada simetris pada keadaan statis dan dinamis
P : Fremitus taktil dan fremitus vocal simetris
P : Sonor pada semua lapangan paru
A : Ves +/+, rh -/- , wh -/-, car : s1s2 reguler, murmur -, gallop -
Abdomen :
I : datar, tidak ada jejas
P : NT –
P : timpani pada seluruh lapang abdomen
A : BU +

Ekstremitas :
Akral hangat, CRT <2 detik.
PEMERIKSAAN FISIK : STATUS LOKALIS

Look : Deformitas +,
Hiperemis -, Edema -,
Perdarahan aktif -,
Perbedaan warna kulit -,
Luka -.
Feel : Nyeri tekan +,
Krepitasi -, Akral hangat,
CRT <2 detik, Sensibilitas
baik
Move : ROM aktif dan
pasif terbatas nyeri
PEMERIKSAAN PENUNJANG : RADIOLOGI

• Dislokasi os humerus sinistra

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
• Hb : 14,2 g/dl
• Leukosit : 8.800 u/l
• Hematokrit : 43 %
• Trombosir : 275.000 u/l
• Ur : 47
• Cr : 1,6
• GDS : 111
 DIAGNOSIS

• Dislokasi os humerus sinistra

 TERAPI

Konsul Dr. Sigit Sp.OT via WA

Terapi sementara :
• IVFD RL 1500 ml/24 jam
• Inj Cefmaxone 1x2 gr
• Inj Ketorolac 3x30 mg
• Inj Ranitidin 2x1 Amp
CITO reposisi
 IDENTITAS

Nama : Tn. R
Usia : 57 Tahun
No RM : 881421
Ruangan : ICU A1
 ANAMNESIS

• KU : Penurunan kesadaran sejak 12 jam SMRS

• KT : -
• RPS : Pasien datang ke IGD RS POLRI dengan
keluhan penurunan kesadaran sejak 12 jam SMRS.
Keluhan disertai dengan kejang yang dirasa sejak 1
hari SMRS, dengan kejang sebanyak 4-5 kali
dengan durasi 3-4 menit. Mual (-), muntah (-)
• RPD : Stroke (+) lumpuh pada sisi kiri (2015), HT (+)
 PEMERIKSAAN FISIK : STATUS
GENERALIS
Kesadaran : E4 M3 Vett
TTV : TD : 130/80 mmHg, N : 94x/m, S : 37,2 C, RR : 30x/m
Kepala : Normocephal
Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : KGB -
Thorak
I : Pergerakan dada simetris pada keadaan statis dan
dinamis
P : Fremitus taktil dan fremitus vocal simetris
P : Sonor pada semua lapangan paru
A : Ves +/+, rh -/- , wh -/-, car : s1s2 reguler, murmur -,
gallop -
Abdomen :
I : datar, tidak ada massa
P : NT –
P : timpani pada pada seluruh lapang abdomen
A : BU +

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik

Mini neuro exam
• GCS : E4 M3 Vett
• Pupil : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, RCL +/+,
RCTL +/+
• Lateralisasi ke kiri
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• CT Scan kepala :
• Sulcus gyry merapat
• Sistem ventrikel
menyempit
• Tampak deviasi
midline ke kanan
• Tampak lesi
hiperdens pada
parietal kanan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Hemoglobin: 16,2 g/dL
Leukosit : 12.900 u/L
Hematokrit : 47 %
Trombosit : 387.000 u/L
Ureum : 50.9 mg/dl
Creatinine : 1,90 mg/dl
 DIAGNOSIS

• ICH
• Acute Seizure
 TERAPI

• IVFD RL 1500 ml/24 jam

• Inj Citicoline 3x500 mg
• Inj Ceftriaxone 1x2 gr
• Inj Ranitidin 2x 50 mg
• Inj Transamin 3x500 mg
• Inj Ketorolac 30 mg + valium 1 ampul + npvalgin 3
ampul drip dalam D5 500 ml
• Konsul dr. Afrizal SpBs:Stabilkan tenso, diuresis 1,2
cc/kg/1 jam. Rencana operasi bila KU baik