LAPORAN JAGA

Senin , 22 – 05 - 2017
Ajeng Dwi Restiantie
Identitas
 Nama : Tn. M
 Usia : 72thn
 No RM : 881870
 Ruang : Parkit 1
Anamnesis
 KU : Perut membesar sejak ± 1 minggu SMRS
 KT : Penurunan berat badan
 RPS : Pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan perut membesar
sejak ± 1 minggu SMRS. Keluhan tersebut disertai dengan rasa nyeri
pada seluruh bagian perut dan kembung. Pasien mengaku sulit BAB
dan hanya sedikit apabila BAB juga tidak bisa buang angin. Keluhan
tambahan seperti mual, pusing dan nafsu makan menurun serta
penurunan berat badan 10kg dalam 1 bulan juga dialami pasien.
Batuk (-), muntah (-), demam (-), BAB berdarah (-), BAK tidak ada
keluhan.
 RPD : HT (-), DM (-), Asma (-), Alergi (-)
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
 KU : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Komposmentis, E4M6V5
– TTV : TD : 110/70 mmHg, N : 90 x/m, RR : 20 x/m ,
S : 37 C
– Kepala : normocephal
– Mata : KA -/- , SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
– Leher : pembesaran KGB -
Status Generalis
 Thorax :
I : datar, pergerakan dada simetris
P : fremitus taktil dan fokal simetris
P : sonor pada semua lapangan paru
A : ves +/+ , rh -/- , wh -/-

 cor : s1 s2 reguler, murmur -, gallop -

 Status Generalis
 abdomen
I : perut datar, distensi abdomen (+), darm contour (-), darm steifung (-),
defans muskular (-)
P : nyeri tekan (+), teraba massa (-)
P : timpani pada 4 kuadran abdomen
A : BU + lemah

 ekstremismtas superior dan inferior : edema -/-, akral hangat,

CRT <2’’
Pemeriksaan tambahan
 Rectal toucher :
TSA baik
Ampula tidak kolaps
Nyeri tekan (-)
Tidak teraba benjolan
Prostat teraba ukuran 1 buku jari
Pada handscoon, darah (-), feses (-), lendir (-)
Pemeriksaan penunjang
Hematologi
Variabel Temuan Nilai Normal
Hb 10,4 g/dl 12 - 14 g/dl
Leukosit 4.700 u/l 5.000 - 10.000 u/l
Ht 32 % 37 - 43%
Trombosit 365.000 /ul 150.000 - 400.000 /ul
Pemeriksaan penunjang
Kimia Klinik
Variabel Temuan Nilai Normal
Ureum 33 mg/dl 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,6 mg/dl 0.5-1.5 mg/dl
GDS 93 mg/dl <200 mg/dl
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis
 Susp Ileus paralitik
Tatalaksana
Konsul dr.Wita via wa (-)

Terapi sementara
IVFD RL 21 tpm
Ketorolac 3x1ampul
Ranitidin 2x1ampul
Dulcolax supp
Pasang NGT
Pasang DC

Saran : CT Scan Abdomen