Laporan Jaga

Selasa 30 mei 2017

Rinto Nugroho
 identitas
 Nama : Tn. P
 Usia : 78 th
 No RM : 646100
 Ruang : griyu 3
 anamnesis
 Ku : nyeri pada pergelangan tangan kanan sejak 5 jam
SMRS
 Kt : mual +
 RPS : pasien datang ke IGD RS polri dengan keluhan nyeri
pada pergelangan tangan kanan sejak 5 jam SMRS,
keluhan nyeri di sertai dengan sulit di gerakkan
pergelangan tangan kanan saat pasien post terjatuh.
Pasien mengaku terjatuh terpleset dari halaman rumah di
karenakan halaman rumah licin, dan pasien mengakui
telapak tangan kanan sebagai tumpuan kelantai. Pasien
mengaku tidak pingsan, mual +, muntah -
 RPD : DM – HT – asma – alergi -
Pemeriksaan fisik : primary survey
 A : clear
 B : nafas spontan, pergerakan dada simetris, RR
20x/menit
 C : nadi 85x/menit, akral hangat, CRT< 2 detik
 D : GCS 15
Pemeriksaan fisik : secondary survey
A : -
 M: -
P : -
L : -
 E : post terjatuh terpleset
Pemeriksaan fisik : status generalis
 Ku : baik
 Kesadaran : CM, GCS 15
 TTD : TD 120/80 mmHg N85 x/m RR 21 x/m S 36,7C
 Kepala : normocephal
 Mata : KA -/- SI -/- RCL +/+ RCTL +/+
 Leher : pembesaran KGB –
 Thorax :
 I : pergerakan dada simetris pada keadaan statis dan dinamis
 P : fremitus taktil dan fremitus vocal simetris
 P : sonor pada semua lapangan paru
 A : ves +/+, rh -/- , wh -/-, car : s1s2 reguler, murmur -, gallop -
Pemeriksaan fisik : status generalis
 Abdomen:
 I : datar, tidak ada jejas
 P : NT – pda 4 kuadran abdomen
 P : timpani pada 4 kuadran abdomen
 A : BU + pada 4 kuadran abdomen

 Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral hangat.

Status lokalis regio antebrachi
 Look : deformitas
+(angulasi), hiperemis +,
edema +, perdarahan
aktif -, luka -.
 Feel : Nyeri tekan +,akral
hangat, CRT < 2 detik,
sensibilitas baik
 Move : ROM aktif dan
pasif terbatas karena
nyeri
Pemeriksaan penunjang : radiologi
Pemeriksaan penunjang : lab
pemeriksaan hasil nilai rujukan
Hb 14 13-16 gr/dl
leukosit 10.600 5000-10000 u/l
hematokrit 40 40-48 %
Trombosit 232.000 150.000-400.000 /ul

Kimia klinik

Ureum 40 Mg/dl
Creatinine 1,1 Mg/dl
Glukosa darah sewaktu 291* Mg/dl
 Diagnosis
 Fraktur komplit 1/3 distal os radius ulna dextra tertutup
 terapi
 Konsul dr sigit Sp.OT : blm ada jawaban
 Inj ranitidine 2x1 amp
 Inj ketorolac 3x1 amp
 Inj ceftiaxone 1x2 gr
 Identitas
 Nama : Tn. S
 Usia : 36 tahun
 Ruangan : teratai 2
 No RM : 863306
 Anamnesis
 Ku : Nyeri pada luka kaki kanan sejak 2 bulan SMRS
 Kt : mual +, muntah -
 RPS : pasien datang ke IGD RS polri dengan keluhan nyeri
luka pada kaki kanan sejak 2 bulan SMRS. Awalnya
terdapat luka terbuka dan pasien tidak merasakan nyeri.
Pasien sebelumnya pernah berobat ke klinik 24 jam dan
mendapatkan obat salep namun pasien tidak ingat
nama obatnya dan keluhan tidak membaik dengan obat
tersebut sehingga berobat ke rs polri, pasien mengaku
mual. riwayat sering lapar, sering haus dan sering bak di
sangkal oleh pasien.
 RPD : DM – HT – asma – alergi -
Pemeriksaan fisik : status generalis
 Ku : baik
 Kesadaran : CM, GCS 15
 TTD : TD 110/70 mmHg N82 x/m RR 20 x/m S 37 C
 Kepala : normocephal
 Mata : KA -/- SI -/- RCL +/+ RCTL +/+
 Leher : pembesaran KGB –
 Thorax :
 I : pergerakan dada simetris pada keadaan statis dan dinamis
 P : fremitus taktil dan fremitus vocal simetris
 P : sonor pada semua lapangan paru
 A : ves +/+, rh -/- , wh -/-, car : s1s2 reguler, murmur -, gallop -
Pemeriksaan fisik : status generalis
 Abdomen:
 I : datar, tidak ada jejas
 P : NT – pda 4 kuadran abdomen
 P : timpani pada 4 kuadran abdomen
 A : BU + pada 4 kuadran abdomen

 Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral hangat.

Pemeriksaan status lokalis : regio cruris
dextra
 I : terdapat jaringan nekrotik +,
ukuran 3x3 cm, dasar kotor, pus -,
darah -, hiperemis +, edema +
 P : Nyeri tekan +
Pemeriksaan penunjang
pemeriksaan hasil nilai rujukan
Hb 13,7 13-16 gr/dl
leukosit 11.200 5000-10000 u/l
hematokrit 40 40-48 %
Trombosit 288.000 150.000-400.000 /ul

Kimia klinik

Glukosa darah sewaktu 109 Mg/dl

 diagnosis
 Open wound cruris dextra
 terapi
 Lapor dr huntal Sp.BP : menunggu jawaban
 Ivfd RL 1500 ml/24 jam
 Inj ranitidine 2x1 amp
 Inj ketorolac 3x30 mg
 Inj ceftriaxone 1x2 gr
 Luka gv 2x/hari dengan betadine
 identitas
 Nama : An. A
 Usia : 13 tahun
 No RM :883322
 Ruangan : griyu 4
 anamnesis
 Ku : nyeri mendadak pada skrotum dextra sejak 4 jam
SMRS
 Kt : demam, mual
 Rps : pasien datang ke IGD RS Polri dengan keluhan nyeri
mendadak pada daerah skrotum sejak 4 jam SMRS. Nyeri
tersebut di sertai dengan pembengkakan pada skrotum
dextra, pasien mengaku demam, mual. Bak dan bab
dalam batas normal.
 Rpd : ht -, dm -, alergi -
Pemeriksaan fisik : status generalis
 Ku : baik
 Kesadaran : CM, GCS 15
 TTD : TD 110/60 mmHg N 84 x/m RR 21 x/m S 37,8 C
 Kepala : normocephal
 Mata : KA -/- SI -/- RCL +/+ RCTL +/+
 Leher : pembesaran KGB –
 Thorax :
 I : pergerakan dada simetris pada keadaan statis dan dinamis
 P : fremitus taktil dan fremitus vocal simetris
 P : sonor pada semua lapangan paru
 A : ves +/+, rh -/- , wh -/-, car : s1s2 reguler, murmur -, gallop -
Pemeriksaan fisik : status generalis
 Abdomen:
 I : datar, tidak ada jejas
 P : NT – pda 4 kuadran abdomen
 P : timpani pada 4 kuadran abdomen
 A : BU + pada 4 kuadran abdomen

 Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral hangat.

Status lokalis regio skrotalis
 I : tampak hiperemis +,
edema + , testis kanan
tampak membesar
 P : nyeri tekan +
Pemeriksaan penunjang
 Hb : 13,2 gr/dl
 Leukosit : 16.800 u/l
 Ht : 38 %
 Trombosit : 262.000 /u
 Kimia klinik
 Ureum : 12 mg/dl
 Creatine : 0,8 mg/dl
 Gds : 103 mg/dl
 diagnosis
 Suspek torsiotestis
 terapi
 Inj ceftriaxone 2x1 gr
 Inj ranitidine 2x1 amp
 Konsul dr. Lutfi, sp.u : - puasakan
- rencana operasi <24 jam setelah onset