LAPORAN KASUS

Oleh : Ambhari Paramastrya Putri

Pembimbing : dr. Indra Setiawan, SpTHT-KL

SMF ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

RS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2018
 Identitas pasien

Nama : An. Faris

Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 14 tahun
Alamat : Malang
Agama : Islam
Tgl Pemeriksaan : 4 Juli 2018
Pekerjaan : Pelajar
Anamnesis pasien
KU : Pilek sejak kurang lebih 3 minggu yang lalu
RPS : Pasien datang dengan keluhan pilek sejak kurang lebih 3
minggu yang lalu. Keluhan dirasa memberat ketika cuaca dingin,
terkena debu dan setelah minum es. Ingus berwarna putih bening
dan molor. Pasien juga mengeluhkan sering bersin di pagi hari,
sekali bersin kurang lebih 5 kali. Pasien mengeluhkan batuk sejak
3 hari yang lalu dan keluar riak berwarna putih pucat. Beberapa
kali pasien merasa hidung buntu terutama dirasa pada hidung
sebelah kanan. Tidak dikeluhkan adanya gatal pada langit-langit
mulut dan hidung. Pasien tidak pernah merasakan keluhan mata
merah, berair dan gatal ketika sedang bersin-bersin. Tidak ada
perdarahan pada hidung. Pasien juga tidak mengeluhkan
gangguan pendengaran dan nyeri telan. Tidak ada demam.
RPD : Gigi berlubang (+)
RPK : Ibu sering bersin ketika kena debu, bapak
terkadang biduren tapi tidak tahu ketika setelah mengonsumsi apa
Riwayat alergi makanan dan obat disangkal
 Pemeriksaan Fisik
D
D
 Telinga
BAGIAN DEXTRA SINISTRA
Auricula Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-) nyeri tekan (-)
Periauricula Tragus pain (-), fistula (-), abses (-) Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis Nyeri tekan (-), edema (-),
(-) hiperemis (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis Nyeri tekan (-), edema (-),
(-) hiperemis (-)
MAE Discharge (-), serumen (-), Discharge (-), serumen (-), hiperemis
hiperemis (-), edema (-), corpal (-) (-), edema (-), corpal (-)
Membran timpani
• Perforasi (-) (-)
• Cone of light (+) arah jam 5 (-)
• Warna Putih abu-abu Putih abu-abu
• Bentuk Normal Normal
• Retraksi (-) (-)
• Sekret (-) (-)
• Bombans (-) (-)
Auricula dextra Auricula sinistra
 Hidung
DEXTRA SINISTRA

Bentuk Normal Normal

Sekret (+) (-)

Foetor ex nasi (-) Foetor ex nasi (-)
Mukosa cavum nasi Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Konka media Hiperemis (-) Hieperemis (-)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Konka inferior Pucat (+) Pucat (+)
Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Meatus media Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (-) Sekret (-)
Meatus inferior Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Sekret (+) Sekret (-)
Septum Deviasi (+) Deviasi (-)

Massa (-) (-)

Vestibulum nasi dextra Vestibulum nasi sinistra
 Tenggorokan
 Bibir : normal

 Orofaring

 Oral : dapat membuka mulut dengan baik

 Mukosa bukal : merah muda

 Ginggiva : merah muda

 Lidah 2/3 anterior : merah muda

 Uvula : hiperemis(-), edem(-), deviasi(-), tumor (-)

 Arkus faring : simetris, hiperemis(+), tumor (-)

 Palatum durum : merah muda

 Palatum mole : merah muda

 Dinding posterior faring : Hiperemis(-), edem(-), granulasi(-)

 Tonsil : Hiperemis(-) T1

 KGB : tak tampak pembesaran

Clue and Cu Problem Li Initial Dx Planning Planning Tx Planning Moni Planning Edukasi
e st Dx tor

Pilek (+) Rhinitis aler Rhinitis alergi Prick test Menghindari • Keluhan pa Menjelaskan kepada pasien ba
Sekret sero gi IgE antibo allergen sien  sekr hwa penyakit yang diderita dis
mucous (+) dy test Tremenza ½ et hidung b ebabkan oleh reaksi alergi. Ale
Bersin pagi h Metilprednisol ening molor rgen dapat masuk melalui inhal
ari (+) one , hidung bu asi, makanan, dan kontak kulit.
Riwayat aler Ambroxol 1 ntu Untuk memastikan penyebab p
gi orang tua ( Codein 5 mg • Efek sampi erlu dilakukan tes tusuk kulit (s
+) Cetirizine vii ng obat  kin prick test). Tatalaksana unt
konka inferio cetirizine m uk penyakit ini yang paling uta
r pucat (+) embuat nga ma adalah menghindari faktor
Kongesti nas ntuk penyebab, obat yang diberikan
al dextra (+) hanya untuk mengurangi gejal
Arkus faring a saja.
hiperemis (+)

Dd : rhinitis vaso
motor
Diagnosis

Initial diagnosis : Rhinitis allergy

Differential diagnosis : Rhinitis vasomotor
 Rhinitis Alergi
Definisi

Penyakit inflamasi oleh aktivasi IgE.

Keluhan berupa hidung buntu, rhinorrheae, bersin, hidung
gatal, post-nasal drip.
Disebabkan oleh polen atau bulu hewan.

Seidman, et al. (2015), Clinical Practice Guideline: Allergic Rhinitis,

American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foun
dation
Wheatley, L. M., Togias, A. (2015), Allergic Rhinitis, New England Jo
urnal of Medicine
 Etiologi

jamur

Angier, E., et al., 2010, Management of Allergic and Non-Allergic Rhi

nitis: A Primary Care Summary of The BSACI Guideline, United King
dom
 Gejala Klinis

Australian Society of Clinical Immunology and Allergy, 2017

 Kriteria Diagnosis
Gejala klinis :
Bersin-bersin
Hidung gatal
Palatum gatal
Rhinorroea (sekret hidung bening dan molor)
Hidung buntu
Nasal crusting
Mata gatal, merah, berair dan bengkak
Batuk, bersin, sesak napas

Angier, E., et al., 2010, Management of Allergic and Non-Allergic Rhi

nitis: A Primary Care Summary of The BSACI Guideline, United King
dom
TERAPI
Avoidance of allergens
Antihistamine  Loratadine, Cetirizine, Fexofenadine

Other medications :
Korikosteroid intranasal  fluticasone, triamcinolone, flunisolide
Dekongestan oral
Denise, 2015, Treatment of Allergic Rhinitis
Referensi
Seidman, M. D. et al., 2015, Clinical Practice Guideline: Allergic Rhinitis, American Academy of Otolaryngolo
gy-Head and Neck Surgery, in DOI: 10.1177/0194599814561600, accessed 5th July 2018

DeGuzman, D. A., et al., 2013, Allergic Rhinitis, Michigan Medicine, University of Michigan

Angier, E., et al., 2010, Management of Allergic and Non-Allergic Rhinitis: A Primary Care Summary of The B
SACI Guideline, Department of Immunology and Allergy, Northern General Hospital, Sheffield, United Kingdo
m, in doi:10.4104/pcrj.2010.00044, accessed 5th July 2018

Australian Society of Immunology and Allergy, 2017, Is It Allergic Rhinitis (Hay Fever)?, New South Wales, A
ustralia

Wheatley, L. M., Togias, A., 2015, Allergic Rhinitis, New England Journal of Medicine, Massachusetts Medica
l Society

Denise K. C., Monica L., 2015, Treatment of Allergic Rhinitis, American Family Physician, University of Califor
nia, United States