LAPORAN KEMATIAN

Oleh :
Permatami Herwansyah
 IDENTITAS KASUS 1

• R, ♀, 15 Tahun 2 Bulan
• BB : 41 kg TB: 153 cm LPB : 1.32/m2
• Anak ke-3 dari 4 bersaudara
• Alamat : Nabire
• MRS RSUP Prof R. D. Kandou 9 Desember 2018 pukul 13.00
• KeluhanUtama : Pucat sejak 2 minggu SMRS
• Tanggal Diagnosis : 17 Desember 2018
 Riwayat penyakit dalam keluarga 2
Hanya penderita yang sakit seperti ini di keluarga

Riwayat Antenatal / persalinan

 ANC teratur
 Imunisasi TT 2 x
 Selama hamil  sehat
 Penderita: lahir cukup bulan di RSUD Nabire,
BBL 2.500 gr, oleh dokter, secara spt lbk,
langsung menangis

Riwayat Imunisasi
Hanya imunisasi dasar, tidak imunisasi ulangan

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Penderita pernah menderita batuk-pilek dan diare
 3
Riwayat Kepandaian/Kemajuan
Membalik 3 bulan Berdiri 10 bulan
Tengkurap 4 bulan Berjalan 12 bulan
NORMAL
Duduk 6 bulan
Merangkak 8 bulan
SESUAI USIA
Tertawa 3 bulan
Berceloteh 6 bulan
Memanggil mama/papa 9 bulan

Riwayat Pemberian Makanan

 ASI : lahir sampai 12 bulan
 PASI : 6 bulan – 2 tahun
 Bubur susuNORMAL
: 6- 12 bulan SESUAI USIA
 Bubur saring : 12-18 bulan
 Nasi : 12 bulan - sekarang

Keadaan sosial, ekonomi, kebiasaan & LIngkungan

Rumah permanen atap seng, dinding beton, lantai semen
Ayahkamar
Jumlah berusia 50 :tahun,
2 buah. Dihuni bekerja
2 dewasa & 4 anak sebagai petani,
Kamar mandi/ wc di
pendidikan dalam rumah
SMA
Sumber Jaminan BPJS Kelas III
Sumber air minum : air isi ulang
Ibu berusia
penerangan45 tahun, ibu rumah tangga, pendidikan
: PLN
SMA: dibuang
Sampah
PERJALANAN PENYAKIT 4

Berobat ke RSUD
Demam ↑↓ Tampak pucat Nabire
Dirujuk ke
RSUP Prof. Dr.
R.D. Kandou
Dx:
2 mingguSMRS 1 hari SMRS Hiperleukositosis
1 bulan SMRS Susp.Keganasan
 RESUME PENDERITA SELAMA PERAWATAN 5

MRS : 9 Desember 2018 (Estella)

• BB 41 kg, TB 153 cm , BSA 1.32/m2
• Status gizi baik (menurut kurva CDC 2000)

S : Pucat (+), demam (+)

O : KU : tampak sakit Kes: Compos Mentis
TD 100/70 mmHg RR 28 x/mnt
HR 112 x/mnt (reguler, kuat angkat) Sb 38°C.
Kepala : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterus (-), Pupil bulat isokor (3mm-
3mm), Refleks Cahaya (+/+) pernafasan cuping hidung (-), PKGB (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-),
Cor : Bising(-), gallop(-)
Pulmo : Ronchi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : cembung, lemas, BU(+)N,
Hepar : 4-4 cm bawah arcus costae,
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT ≤ 2”, Pucat(+)
Kurva Gizi
6
 Pemeriksaan Penunjang 7
9/12/18 Evaluasi Hapusan Darah Tepi
Hb (g/dl) 6.7 ERITROSIT :
Eri (x106/L) 2.71 Anemia normositik normokrom, eritrosit
MCV 83.8 polikromatofilia (+), eritroblas (+), Malaria
MCH 29.5 (-)
MCHC 35.1 LEUKOSIT:
Ht (%) 20.3 Jumlah leukositosis berat, didominasi
Leukosit (/L) 183.300 sel limfoblas, Smudge cells (+)
Trombosit (/L) 42.000 TROMBOSIT:
Hitung Jenis (%) - Jumlah trombositopenia sedang, agregasi
ANC - trombosit (-), morfologi normal
SGOT (U/L) 20
SGPT (U/L) 12 RESUME :
Ureum (mg/dl) 4 Leukositosis berat dengan dominasi
Kreatinin (mg/dl) 0.2 sel limfoblas, Smudge cells (+)
Klorida (mEq/L) 107
Kalium (mEq/L) 3.8 KESAN:
Natrium (mEq/L) 138 Sugestif LLA FAB L1
Kalsium (mg/dl) 8.36 Saran:
Fosfor (mg/dL) - Immunophenotyphing
Magnesium (mg/dL) -
PT Pasien/kontrol (detik) 14.0 (14.8) Urinalisis : Dalam Batas Normal
INR Pasien/Kontrol (detik) 1.10 (1.13)
APTT Pasien/Kontrol (detik) 37.0 (37.3)
 RESUME PENDERITA SELAMA PERAWATAN 8

A: Suspek Leukemia Limfoblastik Akut (C 91.00)

DD/ Leukemia Mieloblastik Akut (C 92.00)

P:
• Hiperhidrasi : IVFD NaCl 0,45% in D5% + 20 meq NaBic 156-157 ml/jam (selama 24 jam) selama hiperhidrasi
monitoring dan pantau ketat balans diuresis
• Parasetamol 3x 500 mg tab
• Allopurinol 3x 100 mg tab

Pro : Cek Kembali Darah Lengkap dan Urinalisis Selesai Hiperhidrasi

 RESUME PENDERITA SELAMA PERAWATAN 9

MRS : 10 Desember 2018 - 11 Desember 2018

• BB 41 kg, TB 153 cm , BSA 1.32/m2
• Status gizi baik (menurut kurva CDC 2000)

S : Demam (+), Pucat (+), Intake (+)

O : KU : tampak sakit Kes: Compos Mentis
TD 110/70 mmHg RR 24 x/mnt
HR 104 x/mnt (reguler, kuat angkat) Sb 37,8°C.
Kepala : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterus (-),
pernafasan cuping hidung (-), PKGB (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-),
Cor : Bising(-), gallop(-)
Pulmo : Ronchi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : cembung, lemas, BU(+)N,
Hepar : 4-4 cm bawah arcus costae,
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT ≤ 2”, Pucat(+)
 Pemeriksaan Penunjang 10
10/12/18 11/12/18
Hb (g/dl) 6.9
Eri (x106/L) 3.87
Urinalisis :
MCV 82.3
MCH
Warna : Kuning
26.3
MCHC 27.9 Kekeruhan : Keruh
Ht (%) 20.7
Leukosit (/L) 108.000 Makroskopis
Trombosit (/L) 32.000 Eritrosit : 0-1/LPB
Hitung Jenis (%) - Leukosit : 1-2/LPB
ANC - Epitel : 1/lpk
SGOT (U/L) - Bakteri :-
SGPT (U/L) -
Ureum (mg/dl) - Mikroskopis
Kreatinin (mg/dl) - Berat Jenis : 1.010
Klorida (mEq/L) - pH :7
Kalium (mEq/L) - Leukosit :-
Natrium (mEq/L) -
Nitrit :-
Kalsium (mg/dl) -
Protein :-
Fosfor (mg/dL) -
Magnesium (mg/dL) -
Keton :-
CRP Eritrosit :-
<6
Urobilinogen :-
Glukosa :-
 RESUME PENDERITA SELAMA PERAWATAN 11

A : Suspek Leukemia Limfoblastik Akut (C 91.00)

DD/ Leukemia Mieloblastik Akut (C 92.00)

P:
• Hiperhidrasi : IVFD NaCl 0,45% in D5% + 20 meq NaBic 156-157 ml/jam
(selama 24 jam) selama hiperhidrasi monitoring dan pantau ketat balans
diuresis
• Parasetamol 3x 500 mg tab
• Allopurinol 3x 100 mg tab

Pro : Cek Kembali Darah Lengkap dan Urinalisis

Selesai Hiperhidrasi
 RESUME PENDERITA SELAMA PERAWATAN 12

MRS : 12 Desember 2018 - 15 Desember 2018

• BB 41 kg, TB 153 cm , BSA 1.32/m2
• Status gizi baik (menurut kurva CDC 2000)

S : Demam (-), Pucat (+)

O : KU : tampak sakit Kes: Compos Mentis
TD 100/60 mmHg RR 22 x/mnt
HR 92 x/mnt (reguler, kuat angkat) Sb 37,3°C.
Kepala : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterus (-),
pernafasan cuping hidung (-), PKGB (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-),
Cor : Bising(-), gallop(-)
Pulmo : Ronchi -/-, Wheezing -/-
Abdomen : cembung, lemas, BU(+)N,
Hepar : 4-4 cm bawah arcus costae,
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT ≤ 2”, Pucat(+)
 Pemeriksaan Penunjang 13

12/12/18 12/12/18
Hb (g/dl) 7.0
Eri (x106/L) 2.71 Urinalisis :
MCV 90.4 Warna : Kuning
MCH 29.7 Kekeruhan : Keruh
MCHC 32.9
Ht (%) 21.1
Makroskopis
Leukosit (/L) 96.900
Trombosit (/L) 31.000
Eritrosit : 1-2/LPB
Hitung Jenis (%) - Leukosit : 1-2/LPB
ANC - Epitel : 1/lpk
SGOT (U/L) 22 Bakteri :-
SGPT (U/L) 21
Ureum (mg/dl) 7 Mikroskopis
Kreatinin (mg/dl) 0.3 Berat Jenis : 1.015
Klorida (mEq/L) 101.0 pH :7
Kalium (mEq/L) 4.20 Leukosit :-
Natrium (mEq/L) 135 Nitrit :-
Kalsium (mg/dl) 8.25 Protein :-
Fosfor (mg/dL) 2.7 Keton :-
Magnesium (mg/dL) 1.87
Eritrosit :-
PT Pasien/kontrol (detik) -
Urobilinogen :-
INR Pasien/Kontrol (detik) -
APTT Pasien/Kontrol (detik) -
Glukosa :-
 RESUME PENDERITA SELAMA PERAWATAN 14

A : Suspek Leukemia Limfoblastik Akut (C 91.00)

DD/ Leukemia Mieloblastik Akut (C 92.00)

P:
• Hiperhidrasi : IVFD NaCl 0,45% in D5% + 20 meq NaBic 156-157
ml/jam (selama 24 jam) selama hiperhidrasi monitoring dan pantau
ketat balans diuresis
• Parasetamol 3x 500 mg tab (k/p)
• Allopurinol 3x 100 mg tab

Pro: Transfusi PRC 500 ml, BMP , Phenotyping,

Analisa LCS
 Pemeriksaan Penunjang 15

Konsul kardiologi
Ekokardiografi : Intrakardiak normal

Test mantoux = 0 mm

Konsul THT : dalam batas normal

Foto rontgen Thorax

Cor dan Pulmo dlm batas normal
 Pemeriksaan Penunjang 16
13/12/18 13/12/18
Hb (g/dl) 8.9
Eri (x106/L) 4.15 Urinalisis :
MCV 84.6 Warna : Kuning
MCH 28.7 Kekeruhan : Keruh
MCHC 33.9
Ht (%) 26.7
Makroskopis
Leukosit (/L) 114.000
Trombosit (/L) 47.000
Eritrosit : 0-1/LPB
Hitung Jenis (%) 0/0/0/2/79/19
Leukosit : 0-1/LPB
ANC 2.080 Epitel :-
SGOT (U/L) - Bakteri :-
SGPT (U/L) -
Ureum (mg/dl) 10 Mikroskopis
Kreatinin (mg/dl) 0.4 Berat Jenis : 1.020
Klorida (mEq/L) 98.0 pH :7
Kalium (mEq/L) 3.5 Leukosit :-
Natrium (mEq/L) 135 Nitrit :-
Kalsium (mg/dl) 8.2 Protein :-
Fosfor (mg/dL) - Keton :-
Magnesium (mg/dL) -
Eritrosit :-
CRP <6
Urobilinogen :-
Asam Urat (gr/dL) 3.7
Glukosa :-
 Pemeriksaan Penunjang 17

14/12/18 17/12/18

Hasil BMP Prodia : Phenotyping

Gambaran BMP Kompatibel dengan Gating pada daerah Blast positif
ALL LI dengan CD 34, HLA-DR, CD 19, CD
10, CD 20
17/12/18
Hasil BMP Dharmais: Kesan : B Lineage Sesuai ALL
Morfologi
Jumlah Sel Meningkat

Hitung Jenis
Sel Blast 79%

Morfologi Eritrosit
Normositik normokrom
Aktifitas eritropoiesis,
granulopoiesis, dan trombopoiesis
tertekan. Terdapat banyak sel blast

Kesan : ALL LI
Protokol LLA Indonesia 2016 18
17 Desember 2018 – 23 Desember 2018 19
S: Demam (-)
O : KU : Tampak sakit Kes: Compos Mentis
TD 100/70 mmHg RR 20 x/mnt
HR 88 x/mnt (reguler, kuat angkat) Sb 37,1°C.
PF : Abdomen : cembung, lemas , BU (+) normal, Hepar : 4-4 bac, Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2” , PF lain status quo

A : Leukemia limfoblastik akut B Lineage risiko tinggi fase induksi M0H1-M0H7 (C91.00)

P:
• Hiperhidrasi : IVFD NaCl 0,45% in D5% + 20 meq NaBic 156-157 ml/jam (selama 24
jam) selama hiperhidrasi monitoring dan pantau ketat balans diuresis
• Parasetamol 3x 500 mg tab (k/p)
• Allopurinol 3x 100 mg tab
• Prednison ½ - ½ - ½ tab (hr 1)
1- 1- 3/4 tab (hr 2)
2- 2- 1 1/2 tab (hr 3)
3- 3- 2 tab (hr 4)
4-3-3 1/2 tab (hr 5)
5- 4- 4 1/2 tab (hr 6)
6-5-5 tab (hr 7)
Pro: Analisa LCS
 Pemeriksaan Penunjang 20
17/12/18 17/12/18
Hb (g/dl) 8.7
Eri (x106/L) 4.15 Urinalisis :
MCV 86.6 Warna : Kuning
MCH 27.7 Kekeruhan : Keruh
MCHC 34.9
Ht (%) 26.2
Makroskopis
Leukosit (/L) 104.000
Trombosit (/L) 15.000
Eritrosit : 0-1/LPB
Hitung Jenis (%) 0/0/4/5/26/65
Leukosit : 0-1/LPB
ANC 9.360 Epitel :-
SGOT (U/L) 31 Bakteri :-
SGPT (U/L) 28
Ureum (mg/dl) 18 Mikroskopis
Kreatinin (mg/dl) 0.4 Berat Jenis : 1.010
Klorida (mEq/L) 98.0 pH :8
Kalium (mEq/L) 3.5 Leukosit :-
Natrium (mEq/L) 135 Nitrit :-
Kalsium (mg/dl) 8.2 Protein :-
Fosfor (mg/dL) - Keton :-
Magnesium (mg/dL) -
Eritrosit :-
Asam Urat (gr/dL) 4.5 Urobilinogen :-
Glukosa :-
24 Desember 2018 – 26 Desember 2018 21
S: Demam (-) muntah (-)
O : KU : Tampak sakit Kes: Compos Mentis
TD 100/70 mmHg RR 20 x/mnt
HR 88 x/mnt (reguler, kuat angkat) Sb 37,1°C.
PF : Abdomen : cembung, lemas , BU (+) normal, Hepar : 4-4 bac, Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2” , PF lain status quo

A : Leukemia limfoblastik akut B Lineage risiko tinggi fase induksi M1H1-M1H3 (C91.00)

P:
• Hiperhidrasi : IVFD NaCl 0,45% in D5% + 20 meq NaBic 156-157 ml/jam (selama 24
jam) selama hiperhidrasi monitoring dan pantau ketat balans diuresis
• MTX 12 mg IT
• Vincristine 1,95 mg IV
• Doxorubicin 26 mg IV
• Prednison 4 – 3 – 3 ½ tab
• Parasetamol 3x 500 mg tab (k/p)
• Allopurinol 3x 100 mg tab

Pro: Analisa LCS, Transfusi TC

 Pemeriksaan Penunjang 22
24/12/18 24/12/18
Hb (g/dl) 7.9
Eri (x106/L) 4.15 Urinalisis :
MCV 94.6 Warna : Kuning
MCH 38.7 Kekeruhan : Keruh
MCHC 35.9
Ht (%) 24.1
Makroskopis
Leukosit (/L) 65.000
Trombosit (/L) 23.000
Eritrosit : 0-1/LPB
Hitung Jenis (%) 0/0/2/7/26/65
Leukosit : 0-1/LPB
ANC 5.850 Epitel :-
SGOT (U/L) 47 Bakteri :-
SGPT (U/L) 35
Ureum (mg/dl) 22 Mikroskopis
Kreatinin (mg/dl) 0.4 Berat Jenis : 1.020
Klorida (mEq/L) 98.0 pH :8
Kalium (mEq/L) 3.5 Leukosit :-
Natrium (mEq/L) 135 Nitrit :-
Kalsium (mg/dl) 8.2 Protein :-
Fosfor (mg/dL) - Keton :-
Magnesium (mg/dL) -
Eritrosit :-
Asam Urat (gr/dL) 4,1 Urobilinogen :-
Glukosa :-
 23
Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN
CAIRAN OTAK 27/12/18
MAKROSKOPIK
Warna Tidak berwarna
Kejernihan Agak keruh
Bekuan Negatif (-)
MIKROSKOPIK
Jumlah Leukosit (/L) 1300
Hitung Jenis Leukosit (%) PMN 10; MN 90
Kesan Jumlah Eritrosit (/LPB) Negatif (-)
KIMIAWI
Nonne Positif (+)
Pandy Positif (+)
Protein cairan otak (mg/dL) 30
Glukosa cairan otak ( (mg/dL) 87
MIKROBIOLOGI
Tidak ditemukan
Pulasan Gram gram negatif dan
gram positif
Pulasan BTA Negatif (-)
27 Desember 2018 – 30 Desember 2018 24
S: Demam (+), Pucat (-)
O : KU : Tampak sakit Kes: Compos Mentis
TD 110/70 mmHg RR 22 x/mnt
HR 108 x/mnt (reguler, kuat angkat) Sb 38.5°C.
PF : Abdomen : cembung, lemas , BU (+) normal, Hepar : 3-3 bac, Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2” , PF lain status quo

A : Leukemia limfoblastik akut B Lineage risiko tinggi fase induksi M1H4-M1H7 (C91.00)
+ Leukemia Sistem Saraf Pusat (SSP) (C91.00) + Demam neutropenia (D70.9)

P:
• IVFD NaCl 0,45% in D5% 80 ml/jam
• Ceftriaxone 2 x 1.5 g IV
• Gentamisin 1 x 160 mg IV
• Parasetamol 3x 500 mg tab
• Prednison 4 – 3 – 3 ½ tab

Pro: Kultur darah, Transfusi TC

 Pemeriksaan Penunjang 25

27/12/18
Hb (g/dl) 8.4
Eri (x106/L) 4.15
MCV 86.6
MCH 28.7
MCHC 33.9
Ht (%) 25.1
Leukosit (/L) 12.100
Trombosit (/L) 29.000
Hitung Jenis (%) 0/0/2/6/27/65
ANC 968
CRP 24
31 Desember 2018 – 1 Januari 2019 26
S: Demam (-), Muntah (-)
O : KU : Tampak sakit Kes: Compos Mentis
TD 100/60 mmHg RR 20 x/mnt
HR 98 x/mnt (reguler, kuat angkat) Sb 37.2°C.
PF : Abdomen : cembung, lemas , BU (+) normal, Hepar : 3-3 bac, Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2” , PF lain status quo

A : Leukemia limfoblastik akut B Lineage risiko tinggi fase induksi M2H1 –M2H2
(C91.00) + Leukemia Sistem Saraf Pusat (SSP) (C91.00) + Neutropenia (D70.9)

P:
• Hiperhidrasi : IVFD NaCl 0,45% in D5% + 20 meq NaBic 156-157 ml/jam (selama 24
jam) selama hiperhidrasi monitoring dan pantau ketat balans diuresis
• MTX 12 mg IT
• Vincristine 1,935 mg IV
• Doxorubicin 25,8 mg IV
• Ceftriaxone 2 x 1.5 g IV
• Gentamisin 1 x 160 mg IV
• Parasetamol 3x 500 mg tab
• Allopurinol 3x 100 mg tab
• Prednison 4 – 3 – 3 ½ tab
 Pemeriksaan Penunjang 27
31/12/18 31/12/18
Hb (g/dl) 8.9
Eri (x106/L) 4.15 Urinalisis :
MCV 89.3 Warna : Kuning
MCH 33.7 Kekeruhan : Keruh
MCHC 37.9
Ht (%) 26.1
Makroskopis
Leukosit (/L) 5.200
Trombosit (/L) 11.000
Eritrosit : 1-2/LPB
Hitung Jenis (%) 0/0/2/9/24/65
Leukosit : 0-1/LPB
ANC 520 Epitel :-
SGOT (U/L) 45 Bakteri :-
SGPT (U/L) 30
Ureum (mg/dl) 22 Mikroskopis
Kreatinin (mg/dl) 0.3 Berat Jenis : 1.010
Klorida (mEq/L) 98.0 pH :7
Kalium (mEq/L) 3.5 Leukosit :-
Natrium (mEq/L) 135 Nitrit :-
Kalsium (mg/dl) 8.2 Protein :-
Fosfor (mg/dL) 3,9 Keton :-
Magnesium (mg/dL) -
Eritrosit :-
Asam Urat (gr/dL) 4.7 Urobilinogen :-
Glukosa :-
2 Januari 2019 – 3 Januari 2019 28
S: Demam (+), Muntah (-)
O : KU : Tampak sakit Kes: Compos Mentis
TD 110/60 mmHg RR 24 x/mnt
HR 112 x/mnt (reguler, kuat angkat) Sb 38.8°C.
PF : Abdomen : cembung, lemas , BU (+) normal, Hepar : 3-3 bac, Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2” , PF lain status quo

A : Leukemia limfoblastik akut B Lineage risiko tinggi fase induksi M2H3- M2H4 (C91.00)
+ Leukemia Sistem Saraf Pusat (SSP) (C91.00) + Sepsis et Causa Pseudomonas
Aeruginosa (A41.9)

P:
• IVFD NaCl 0,45% in D5% : 86 ml/jam
• Ceftriaxone 2 x 1.5 g IV
• Gentamisin 1 x 160 mg IV
• GCSF 200 mcg SC
• Parasetamol 3x 500 mg tab
• Prednison 4 – 3 – 3 ½ tab

Pro: Meropenem 3 x 1 g IV
 29
Pemeriksaan Penunjang

PEMERIKSAAN
KULTUR DARAH
Bakteri Aerob Pseudomonas
Aeruginosa

Antibiotik
Ampicillin R
Ceftazidime S
Ceftriaxone S
Cefepime S
Meropenem S
Amikacin S
Gentamicin S
Ciprofloxacin R
Trimethoprim/Sulfamethoxazole R
4 Januari 2019 – 5 Januari 2019 30
S: Demam (+)
O : KU : Tampak sakit Kes: Compos Mentis
TD 90/60 mmHg RR 22 x/mnt
HR 108 x/mnt (reguler, kuat angkat) Sb 38.1°C.
PF : Abdomen : cembung, lemas , BU (+) normal, Hepar : 3-3 bac, Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2” , PF lain status quo

A : Leukemia limfoblastik akut B Lineage risiko tinggi fase induksi M2H5-M2H6 (C91.00)
+ Leukemia Sistem Saraf Pusat (SSP) (C91.00) + Sepsis et Causa Pseudomonas
Aeruginosa (A41.9)

P:
• IVFD NaCl 0,45% in D5% : 83 ml/jam
• Meropenem 3 x 1 g IV
• GCSF 200 mcg SC
• Parasetamol 3x 500 mg tab
• Prednison 4 – 3 – 3 ½ tab
 Pemeriksaan Penunjang 31

5/1/19
Hb (g/dl) 9.2
Eri (x106/L) 4.15
MCV 98.6
MCH 36.7
MCHC 32.9
Ht (%) 27.3
Leukosit (/L) 4.800
Trombosit (/L) 29.000
Hitung Jenis (%) 0/0/2/11/22/65
ANC 624
6 Januari 2019 – 7 Januari 2019 32
S: Demam (-)
O : KU : Tampak sakit Kes: Compos Mentis
TD 90/60 mmHg RR 22 x/mnt
HR 102 x/mnt (reguler, kuat angkat) Sb 37.2°C.

PF : Abdomen : cembung, lemas , BU (+) normal, Hepar : 3-3 bac, Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2” , PF lain status quo

A : Leukemia limfoblastik akut B Lineage risiko tinggi fase induksi M2H7- M3H1 (C91.00)
+ Leukemia Sistem Saraf Pusat (SSP) (C91.00) + Sepsis et Causa Pseudomonas
Aeruginosa (A41.9)

P:
• Hiperhidrasi : IVFD NaCl 0,45% in D5% + 20 meq NaBic 156-157 ml/jam (selama 24 jam)
selama hiperhidrasi monitoring dan pantau ketat balans diuresis
• MTX 12 mg IT
• Vincristine 1,935 mg IV
• Doxorubicin 25,8 mg IV
• L-Asp 9675 U
• Meropenem 3 x 1 g IV
• GCSF 200 mcg SC
• Parasetamol 3x 500 mg tab
• Allopurinol 3x 100 mg tab
• Prednison 4 – 3 – 3 ½ tab
 Pemeriksaan Penunjang 33
6/1/19 7/1/19
Hb (g/dl) 8.6
Eri (x106/L) 4.15 Urinalisis :
MCV 89.6 Warna : Kuning
MCH 35.7 Kekeruhan : Keruh
MCHC 32.9
Ht (%) 24.5
Makroskopis
Leukosit (/L) 4.500
Trombosit (/L) 24.000
Eritrosit : 0-1/LPB
Hitung Jenis (%) 0/0/3/8/26/63
Leukosit : 0-1/LPB
ANC 495 Epitel :-
SGOT (U/L) 67 Bakteri :-
SGPT (U/L) 51
Ureum (mg/dl) 25 Mikroskopis
Kreatinin (mg/dl) 0.4 Berat Jenis : 1.010
Klorida (mEq/L) 98.0 pH :8
Kalium (mEq/L) 3.5 Leukosit :-
Natrium (mEq/L) 135 Nitrit :-
Kalsium (mg/dl) 8.2 Protein :-
Fosfor (mg/dL) - Keton :-
Magnesium (mg/dL) -
Eritrosit :-
Asam Urat (gr/dL) 5 Urobilinogen :-
Glukosa :-
8 Januari 2019 07:00 WITA 34
S: Demam (+)
O : KU : Tampak sakit Kes: Compos Mentis
TD 100/60 mmHg RR 22 x/mnt
HR 110 x/mnt (reguler, kuat angkat) Sb 38.3°C.
PF : Abdomen : cembung, lemas , BU (+) normal, Hepar : 3-3 bac, Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2” , PF lain status quo

A : Leukemia limfoblastik akut B Lineage risiko tinggi fase induksi M3H2 (C91.00) +
Leukemia Sistem Saraf Pusat (SSP) (C91.00) + Sepsis et Causa Pseudomonas
Aeruginosa (A41.9)

P:
• IVFD NaCl 0,45% in D5% : 83 ml/jam
• Meropenem 3 x 1 g IV
• GCSF 200 mcg SC
• Parasetamol 3x 500 mg tab
• Prednison 4 – 3 – 3 ½ tab
8 Januari 2019 13:00 WITA 35
S: Demam (+) Gelisah (+)
O : KU : Tampak sakit Kes: E4M5V4
TD 100/70 mmHg RR 28 x/mnt SpO2 : 95%
HR 128 x/mnt (reguler, kuat angkat) Sb 38°C. GDS : 105 mg/dl
PF :
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-), Pupil bulat isokor (3mm-
3mm), Refleks Cahaya (+/+) pernafasan cuping hidung (-)
Abdomen : cembung, lemas, BU(+)N,
Hepar : 3-3 cm bawah arcus costae,
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT ≤ 2”
PF lain status quo

A : Leukemia limfoblastik akut B Lineage risiko tinggi fase induksi M3H2 (C91.00) + Leukemia
Sistem Saraf Pusat (SSP) (C91.00) + Sepsis et Causa Pseudomonas Aeruginosa (A41.9)

P:
• 02 Nasal 2 l/m
• IVFD NaCl 0,45% in D5% : 86 ml/jam
• Meropenem 3 x 1 g IV
• GCSF 200 mcg SC
• Parasetamol 3x 500 mg tab
• Prednison 4 – 3 – 3 ½ tab
• Informasi dan Edukasi keluarga
Pro: DL, Elektrolit, SGOT, SGPT, Ur, Cr, Konsul Mata
 Pemeriksaan Penunjang 36
8/1/19
Hb (g/dl) 8.2
Eri (x106/L) 3.95 Konsul mata
MCV 95.6
MCH 31.7
Tidak didapatkan perdarahan
MCHC 35.9 intraokuler dan tanda peningkatan
Ht (%) 23.9 TIK
Leukosit (/L) 900
Trombosit (/L) 21.000
SGOT (U/L) 58
SGPT (U/L) 47
Ureum (mg/dl) 31
Kreatinin (mg/dl) 0.4
Klorida (mEq/L) 98.0
Kalium (mEq/L) 3.5
Natrium (mEq/L) 135
Kalsium (mg/dl) 8.2
8 Januari 2019 18:00 WITA 37
S: Demam (+) Kejang (+) seluruh tubuh, frekuensi 1 kali, durasi ± 1 menit
O : KU : Tampak sakit berat Kes: E3M4V3
TD 110/70 mmHg RR 28 x/mnt SpO2 : 91%
HR 120 x/mnt (reguler, kuat angkat) Sb 38.2°C. GDS : 127 mg/dl
PF :
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterus (-), Pupil bulat isokor (3mm-
3mm), Refleks Cahaya (+/+) pernafasan cuping hidung (-)
Abdomen : cembung, lemas, BU(+)N,
Hepar : 3-3 cm bawah arcus costae,
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT ≤ 2”
PF lain status quo

A : Leukemia limfoblastik akut B Lineage risiko tinggi fase induksi M3H2 (C91.00) + Leukemia
Sistem Saraf Pusat (SSP) (C91.00) + Sepsis et Causa Pseudomonas Aeruginosa (A41.9)

P:
• 02 Nasal 2 l/m
• IVFD NaCl 0,45% in D5% : 86 ml/jam
• Meropenem 3 x 1 g IV
• GCSF 200 mcg SC
• Parasetamol 3x 500 mg tab
• Prednison 4 – 3 – 3 ½ tab
• Informasi dan Edukasi keluarga
Pro: Diazepam 5 mg IV, CT-Scan Kepala
8 Januari 2019 18:30 WITA 38
S: Demam (+) Kejang (-) Penurunan kesadaran (+)
O : KU : Tampak sakit berat Kes: E2M4V2
TD 90/60 mmHg RR 22 x/mnt SpO2 : 87%
HR 114x/mnt (reguler, kuat angkat) Sb 38.7°C.
PF :
Kepala : Pupil bulat isokor (3mm- 3mm), Refleks Cahaya (+/+)
pernafasan cuping hidung (-)
Abdomen : cembung, lemas, BU(+)N,
Hepar : 3-3 cm bawah arcus costae,
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT ≤ 2”
PF lain status quo
A : Leukemia limfoblastik akut B Lineage risiko tinggi fase induksi M2H5-M2H6 (C91.00) +
Leukemia Sistem Saraf Pusat (SSP) (C91.00) + Sepsis et Causa Pseudomonas Aeruginosa
(A41.9)

P:
• 02 Sungkup 6 l/m
• IVFD NaCl 0,45% in D5% : 86 ml/jam
• Meropenem 3 x 1 g IV
• GCSF 200 mcg SC
• Parasetamol 3x 500 mg tab
• Prednison 4 – 3 – 3 ½ tab
• Informasi dan Edukasi keluarga
8 Januari 2019 19:00 WITA 39
S: Demam (+) Kejang (-) Penurunan kesadaran (+), napas spontan inadekuat (+)
O : KU : Tampak sakit berat Kes: E2M2V2
TD 80/50 mmHg RR 12 x/mnt SpO2 : 68%
HR 82x/mnt (reguler, kuat angkat) Sb 38.3°C.
PF :
Kepala : Pupil bulat isokor (3mm- 3mm), Refleks Cahaya (+/+)
pernafasan cuping hidung (-)
Thoraks : pergerakan dinding dada tidak adekuat (+)
Abdomen : cembung, lemas, BU(+)N,
Hepar : 3-3 cm bawah arcus costae,
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT ≤ 2”
PF lain status quo
A : Gagal napas (J96.9) + Leukemia limfoblastik akut B Lineage risiko tinggi fase induksi M2H5-
M2H6 (C91.00) + Leukemia Sistem Saraf Pusat (SSP) (C91.00) + Sepsis et Causa Pseudomonas
Aeruginosa (A41.9)

P:
• 02 Sungkup 6 l/m
• IVFD NaCl 0,45% in D5% : 86 ml/jam
• Meropenem 3 x 1 g IV
• GCSF 200 mcg SC
• Parasetamol 3x 500 mg tab
• Prednison 4 – 3 – 3 ½ tab
 40

8 Januari 2019 19:35 WITA

HR (-) RR (-)
Pupil midriasis maksimal
Pergerakan dinding dada (-)
Resusitasi dinyatakan gagal
Pasien dinyatakan meninggal di
hadapan paramedis dan keluarga

COD : Gagal Nafas ec LLA SSP

Lama perawatan: 30 Hari 6 Jam

35 Menit
 41
PERMASALAHAN

1. •Diagnosis

2. •Monitoring

3. •Manajemen
 DIAGNOSIS 42

Diagnosis penderita adalah leukemia limfoblastik akut, pada

beberapa fase ditemukan adanya demam neutropenia
ANAMNESIS
Demam sejak 1 PEMERIKSAAN FISIK
bulan SMRS PENUNJANG
ORGANOMEGALI
Pucat sejak 2 BMP ALL L1
minggu SMRS Phenotyping
Gating pada daerah Blast
positif dengan CD 34, CD
19, CD 10, HLA-DR, CD 20

Kesan : ALL B-Lineage

 43
DIAGNOSIS LLA PADA ANAK
DEFINISI DAN INSIDENSI

• 80% dari leukemia pada anak-anak,

PROGNOSIS BURUK
• Umur > 10 tahun, jumlah leukosit inisial > 50.000, CNS
Leukemia

PATOFISIOLOGI

• Sel berkembang dari stadium paling awal

diferensiasi sel B
DIFERENSIASI SEL AWAL 44
 45
DIAGNOSIS

Laboratorium Penunjang Lain

Darah lengkap  X-Foto Thoraks 
Differential count 
Echocardiografi 
SGOT, SGPT 
Ureum, kreatinin 
BMP 
Imunophenotyping 
Na+, K+, Cl-, Ca2+ 
DIAGNOSIS 46
 47

Demam Netropenia dibagi dua kelompok, risiko rendah dan risiko

tinggi:
Risiko tinggi bila didapatkan :
 Demam neutropenia > 7 hari
 ANC < 100 sel/mm3
 Faktor komorbid seperti hipotensi, pneumonia, nyeri perut hebat,
gangguan kesadaran
 Keganasan hematologi

• Bakhshi dkk  40% dengan fokus infeksi, sisanya tanpa fokus

infeksi dan berkorelasi dengan keganasan

Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA,dkk. Clin Infect Dis. 2011;52:56-93.
Bakhshi S, Padmanjali KS, Arya LS Pediatr Hematol Oncol. 2008;25:385-92.
 48

DEMAM NEUTROPENIA

 Keadaan gawat darurat membutuhkan antibiotik

spektrum luas
 Gunawan dkk  Insidensi di Manado 20 kasus dari
91 kasus keganasan hematologi
 11 dari 20 penderita meninggal
 49

Turk Pediatr Arch, 2015

50
51
52
53
54
55
56
57
 58
MONITORING
OBSERVASI KETAT
 Dilakukan pada monitoring tanda-tanda vital dalam evaluasi
selama kemoterapi
 Dilakukan untuk menilai keberhasilan respons terapi
 Pemantauan lab. darah lengkap secara berkala selama terapi
 Gunakan obat kemoterapi secara hati-hati pada penderita
dengan gangguan fungsi hepar dan ginjal
 Perhatikan gejala-gejala toksisitas obat kemoterapi
 Perhatikan syarat hidrasi untuk mencegah Tumor Lysis
Syndrome pada Leukemia Limfoblastik Akut
59
60
61
62
 MANAJEMEN 63

Kebutuhan Ruang Isolasi Yang Memadai

 MANAJEMEN 64

Pemberian Obat Kemoterapi Methotrexate (MTX)

KLASIFIKASI
• Analog Asam folat

INDIKASI
• ALL, AML, Limfoma Hodgkin dan Non-
Hodgkin, Sarkoma dan Neuroblastoma,
RA, Multiple Sclerosis

CARA PEMBERIAN
• Subkutan, Intramuskular, Intravena,
Intratekal
 MANAJEMEN 65

Pemberian Obat Kemoterapi Vincristine (VCR)

KLASIFIKASI
• Alkaloid Vinca

INDIKASI
• ALL, AML, Limfoma Hodgkin dan Non-
Hodgkin, Sarkoma dan Neuroblastoma,
ITP

CARA PEMBERIAN
• Intravena
 MANAJEMEN 66

Pemberian Obat Kemoterapi Doxorubicin (ADR)

KLASIFIKASI
• Antrasiklin  Inhibisi Mitosis

INDIKASI
• ALL, AML, Limfoma Hodgkin dan Non-
Hodgkin,Multiple Myeloma Sarkoma dan
Neuroblastoma

CARA PEMBERIAN
• Intravena
 MANAJEMEN 67

Pemberian Obat Kemoterapi L- Asparaginase (L-ASP)

KLASIFIKASI
• Enzim

INDIKASI
• ALL, AML, Limfoma Hodgkin dan Non-
Hodgkin, Sarkoma dan Neuroblastoma

CARA PEMBERIAN
• Intramuskular, Intravena, Subkutan
 MANAJEMEN 68

EFEK SAMPING SITOSTATIKA

 MANAJEMEN 69

EFEK SAMPING SITOSTATIKA

 MANAJEMEN 70

EFEK SAMPING SITOSTATIKA

 MANAJEMEN 71

EFEK SAMPING SITOSTATIKA

 MANAJEMEN 72

EFEK SAMPING SITOSTATIKA

 1. Diagnosis
Infeksi
Sepsis
Faktor Predisposisi :
keganasan, kemoterapi

Bukti infeksi

Disfungsi organ
Faktor Predisposisi USIA

Komorbiditas
(Keganasan)

Riw Terapi (steroid,

tindakan invasif )
1. Diagnosis
 Diagnosis
AKI Penurunan fungsi ginjal mendadak akibat hilangnya
kemampuan ginjal utk mempertahankan homeostasis tubuh.

Kriteria RIFLE menurut ADQI adalah sbb

Buku kompendium nefrologi anak 2011

Kriteria LFG Kriteria Output urin

RISK Kenaikan Skr x 1,5 atau penurunan LFG > 25%
INJURY Kenaikan Skr x 2 atau penurunan LFG > 50 %
Pada pasien ini  LFG 26,6
FAILURE Kenaikan Skr x 3 atau penurunan LFG > 75% atau
kenaikan Skr ≥ 4 mg/dl ( peningkatan akut ≥ 0.5
mg/dl)
OU < 0,5 ml/kg/jam ( selama 6 jam)
OU < 0,5 ml/kg/jam ( selama 12 jam)
OU < 0,3 ml/kg/jam ( selama 24 jam)
Anuria dalam 12 jam

LOSS Gagal ginjal akut menetap.

Hilangnya fungsi ginjal > 3 minggu
ESRD Penurunan fungsi ginjal > 3 bulan

91
“Golden Hours” for Sepsis
Systemic Inflammatory Response Syndrome

Circulatory Deficits

Oxygen Delivery/Demand Imbalance

Global Tissue Hypoxia

SHOCK

DEATH
LFG 5-15 thn : 96.5- 136.9
Tabel 1. Gejala dan tanda klinis pada penderita LLA dengan modifikasi

Gejala dan tanda klinis Persentase (%)

Lemah (weakness) 100
Nyeri pada tulang 97,1
Pucat 94,1
Demam 94,1
Limfadenopati 41,2
Splenomegali 29,4
Penurunan berat badan 29,4
Hepatomegali 20,6
Perdarahan 20,6
Pembengkakan pada tungkai 11,8
Kuning pada tubuh (ikterik) 8,8

Nwannadi I, Alao O, Bazauaye G, Nwagu M, Borke M. Int J Oncol. 2009;7:1-8.