DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ........................................................................................................................ i

DAFTAR TABEL ............................................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................................ v
DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................................... vi
DAFTAR LAMBANG ........................................................................................................viii
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................... 1
1.1 Latar belakang ....................................................................................................... 1
1.2 Rumusan masalah ................................................................................................. 3
1.3 Tujuan penelitian .................................................................................................... 4
1.3.1 Tujuan umum ................................................................................................ 4
1.3.2 Tujun khusus ................................................................................................. 4
1.4 Hipotesis penelitian ................................................................................................ 5
1.5 Manfaat penelitian .................................................................................................. 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................. 7
2.1 Tidur ....................................................................................................................... 7
2.1.1 Definisi .......................................................................................................... 7
2.1.2 Fisiologi tidur ................................................................................................. 7
2.1.3 Perkembangan struktur tidur pada bayi dan anak ........................................ 11
2.1.4 Tahapan tidur normal .................................................................................. 13
2.1.4.1 Tidur non-Rapid Eye Movement (NREM) ......................................... 14
2.1.4.2 Tidur Rapid Eye Movement (REM) .................................................. 17
2.2 Gangguan tidur.................................................................................................... 17
2.2.1 Definisi......................................................................................................... 17
2.2.2 Klasifikasi gangguan tidur ............................................................................ 18
2.2.3 Evaluasi gangguan tidur .............................................................................. 27
2.2.4 Metode pengukuran kualitas tidur ................................................................ 29
2.2.4.1 Pemeriksaan objektif ........................................................................ 30
2.2.4.1.1 Polysomnography (PSG) ................................................... 30
2.2.4.1.2 Actigraphy (ACG) ............................................................... 32
2.2.4.2 Pemeriksaan subjektif ...................................................................... 34
2.2.4.2.1 Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ) ................. 37
2.2.4.2.2 The Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC) ............ 38
2.2.4.2.3 Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) ................................. 40

i
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ........................................................................................................................ i

DAFTAR TABEL ............................................................................................................... iv
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................................ v
DAFTAR SINGKATAN ...................................................................................................... vi
DAFTAR LAMBANG ........................................................................................................viii
BAB I PENDAHULUAN ...................................................................................................... 1
1.1 Latar belakang ....................................................................................................... 1
1.2 Rumusan masalah ................................................................................................. 3
1.3 Tujuan penelitian .................................................................................................... 4
1.3.1 Tujuan umum ................................................................................................ 4
1.3.2 Tujun khusus ................................................................................................. 4
1.4 Hipotesis penelitian ................................................................................................ 5
1.5 Manfaat penelitian .................................................................................................. 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................................. 7
2.1 Tidur ....................................................................................................................... 7
2.1.1 Definisi .......................................................................................................... 7
2.1.2 Fisiologi tidur ................................................................................................. 7
2.1.3 Perkembangan struktur tidur pada bayi dan anak ........................................ 11
2.1.4 Tahapan tidur normal .................................................................................. 13
2.1.4.1 Tidur non-Rapid Eye Movement (NREM) ......................................... 14
2.1.4.2 Tidur Rapid Eye Movement (REM) .................................................. 17
2.2 Gangguan tidur.................................................................................................... 17
2.2.1 Definisi......................................................................................................... 17
2.2.2 Klasifikasi gangguan tidur ............................................................................ 18
2.2.3 Evaluasi gangguan tidur .............................................................................. 27
2.2.4 Metode pengukuran kualitas tidur ................................................................ 29
2.2.4.1 Pemeriksaan objektif ........................................................................ 30
2.2.4.1.1 Polysomnography (PSG) ................................................... 30
2.2.4.1.2 Actigraphy (ACG) ............................................................... 32
2.2.4.2 Pemeriksaan subjektif ...................................................................... 34
2.2.4.2.1 Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ) ................. 37
2.2.4.2.2 The Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC) ............ 38
2.2.4.2.3 Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) ................................. 40

i
 2.2.4.2.4 BEARS Questionnaire ....................................................... 41
2.2.4.2.5 Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ)............................. 42
2.2.5 Tatalaksana gangguan tidur ........................................................................ 46
2.2.6 Gangguan tidur dan kesejahteraan bayi ....................................................... 49
2.3 Faktor resiko gangguan tidur pada bayi ............................................................... 51
2.3.1 Faktor internal ............................................................................................. 52
2.3.2 Faktor eksternal ........................................................................................... 61
2.4 Kerangka teori...................................................................................................... 76
2.5 Kerangka konseptual ........................................................................................... 80
BAB III METODOLOGI PENELITIAN ............................................................................... 82
3.1 Rancangan penelitian .......................................................................................... 82
3.2 Tempat dan waktu penelitian................................................................................ 82
3.3 Populasi dan sampel penelitian ............................................................................ 82
3.3.1 Populasi penelitian ...................................................................................... 82
3.3.2 Sampel penelitian ........................................................................................ 82
3.3.2.1 Kriteria inklusi .................................................................................. 83
3.3.2.2 Kriteria eksklusi ............................................................................... 83
3.3.3 Besar sampel .............................................................................................. 83
3.3.4 Cara pengambilan sampel ........................................................................... 84
3.4 Kelayakan etik ...................................................................................................... 84
3.5 Variabel penelitian................................................................................................ 84
3.6 Definisi operasional .............................................................................................. 85
3.7 Instrumen penelitian ............................................................................................. 88
3.8 Cara penelitian ..................................................................................................... 88
3.9 Penilaian gangguan tidur...................................................................................... 89
3.10 Analisis data....................................................................................................... 89
BAB IV HASIL PENELITIAN ............................................................................................ 91
4.1 Karakteristik sampel penelitian ............................................................................. 91
4.2 Analisis Bivariate Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Gangguan Tidur ...... 94
4.2.1 Analisis Bivariate Status Sosial Ekonomi dengan Gangguan Tidur.............. 94
4.2.2 Analisis Bivariate Tingkat Pendidikan ibu dengan Gangguan Tidur ............. 95
4.2.3 Analisis Bivariate Posisi Tidur dengan Gangguan Tidur............................... 96
4.2.4 Analisis Bivariate Penggunaan Media Elektronik dengan Gangguan Tidur .. 97
4.2.5 Analisis Bivariate Pola pemberian ASI dengan Gangguan Tidur ................. 98
4.2.6 Analisis Korelasi Phi Faktor yang Berhubungan dengan Gangguan Tidur ... 99

ii
BAB V PEMBAHASAN .................................................................................................. 101
5.1 Karakteristik sampel penelitian ........................................................................... 101
5.2 Analisis Bivariate Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Gangguan Tidur .... 103
5.2.1 Analisis Bivariate Status Sosial Ekonomi dengan Gangguan Tidur............ 103
5.2.2 Analisis Bivariate Tingkat Pendidikan ibu dengan Gangguan Tidur ........... 105
5.2.3 Analisis Bivariate Posisi Tidur dengan Gangguan Tidur............................. 106
5.2.4 Analisis Bivariate Penggunaan Media Elektronik dengan Gangguan Tidur 108
5.2.5 Analisis Bivariate Pola pemberian ASI dengan Gangguan Tidur ............... 109
5.2.6 Analisis Korelasi Phi Faktor yang Berhubungan dengan Gangguan Tidur . 111
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN.............................................................................. 114
6.1 Kesimpulan ........................................................................................................ 114
6.2 Saran ................................................................................................................. 115
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................................... 116
LAMPIRAN .................................................................................................................... 129
Lampiran 1. Formulir persetujuan orang tua .................................................................. 129
Lampiran 2. Formulir penelitian ...................................................................................... 130
Lampiran 3. Formulir BISQ ............................................................................................ 133
Lampiran 4. Kurva gizi WHO Berat badan/Panjang badan 0-2 tahun ............................. 134
Lampiran 5. Data dasar penelitian ................................................................................. 135
Lampiran 6. Hasil pengolahan data dengan program SPSS statistik 25 ......................... 141

iii
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Perubahan perkembangan normal pada arsitektur tidur anak .......................... 13

Tabel 2. Klasifikasi gangguan tidur menurut DSM-V ...................................................... 19
Tabel 3. Pemeriksaan subjektif pada gangguan tidur anak dan remaja ......................... 38
Tabel 4. Indikator Kuesioner BEARS ............................................................................. 42
Tabel 5. Indikator Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ) ............................................ 45
Tabel 6. Distribusi sampel berdasarkan Puskesmas ...................................................... 84
Tabel 7. Karakteristik sampel penelitian ........................................................................ 93
Tabel 8. Hubungan status sosial ekonomi dengan gangguan tidur ................................ 94
Tabel 9. Hubungan tingkat pendidikan ibu dengan gangguan tidur ................................ 95
Tabel 10. Hubungan posisi tidur dengan gangguan tidur ................................................. 96
Tabel 11. Hubungan penggunaan media elektronik dengan gangguan tidur .................... 98
Tabel 12. Hubungan pola pemberian ASI dengan gangguan tidur ................................... 99
Tabel 13. Koefisien korelasi Faktor yang Berhubungan dengan Gangguan Tidur .......... 100

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Gambaran EEG saat bangun dan berbagai tahapan tidur ................... 8
Gambar 2. Dua proses regulasi tidur .................................................................... 9
Gambar 3. Kebutuhan tidur menurut umur .......................................................... 14
Gambar 4. Polysomnography pada anak ............................................................ 31
Gambar 5. Alat wrist actigraph ............................................................................ 32
Gambar 6. Actogram dan analisis parameter tidur .............................................. 33
Gambar 7. Kerangka teori ................................................................................... 79
Gambar 8. Kerangka konseptual ......................................................................... 81
Gambar 9. Bagan alur sampel penelitian ............................................................ 91

v
 DAFTAR SINGKATAN

AAP : American Academy of Pediatrics

AASM : American Academy of Sleep Medicine

ACTH : Adenocorticotropic hormone

ACG : Actigraphy

ADHD : Attention Deficit Hyperactive Disorders

APGAR : Appearance Pulse Grimace Activity Respiration

ARAS : Ascending Reticular Activating System

ASHS : Adolescent Sleep Hygiene Scale

ASI : Air Susu Ibu

BBLR : Bayi Berat Lahir Rendah

EARS : Bedtime resistance, Excessive daytime sleepiness, Awakenings

during the night, Regularity and duration of sleep, Snoring

BISQ : Brief Infant Sleep Questionnaire

BPJS : Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

BRQ : Bedtime Routines Questionnaire

CSH : Children’s Sleep Hygiene scale

CSHQ : Children’s Sleep Habits Questionnaire

CSWS : Children’s Sleep Wake Scale

DSM IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi ke-4

EEG : Elektroensefalografi

GH : Growth Hormone

HLA : Human Leukocyte Antigen

vi
ICD : International Classifiaction of Diseases

IK : Interval Kepercayaan

ISQ : Infant Sleep Questionnaire

LH : Luteinizing hormone

NREM : Non-Rapid Eye Movement

OR : Odds Ratio

OSAS : Obstructive Sleep Apnea Syndrome

PSG : Polisomnography

PSQ : Pediatric Sleep Questionnaire

REM : Rapid Eye Movement

RQ : Respiratory Quotient

SB : Simpangan Baku

SCN : Suprachiasmatic nucleus

SDSC : Sleep Disturbance Scale for Children

SIDS : Sudden Infant Death Syndrome

SOL : Sleep Onset Latency

SPSS : Statistical Package for Social Science

SSQ : Sleep and Settle questionnaire

SWS : Slow Wave Sleep

TCSQ : Tayside Children’s Sleep Questionnaire

TSH : Tyroid Stimulating Hormone

WASO : Wake After Sleep Onset

vii
 DAFTAR LAMBANG

- : sampai/hingga

% : persentase

/ : atau

< : kurang dari

 : kurang dari atau sama dengan

> : lebih dari

> : lebih dari atau sama dengan

r : phi

viii
 BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Tidur merupakan kondisi istirahat reguler dengan karakteristik

berkurangnya gerak tubuh dan penurunan tingkat kesadaran terhadap

sekelilingnya, bersifat reversibel dan berlangsung cepat. 1,2 Tidur adalah

kebutuhan esensial bagi tiap individu terutama seorang bayi. Total jumlah

tidur pada individu menurun secara bertahap selama periode anak hingga

dewasa, di mana perkembangan tidur ini berkaitan dengan bertambahnya

umur. Perubahan yang dramatis terjadi selama tahun pertama kehidupan,

dan berkelanjutan pada anak-anak hingga masa remaja.1-4

Gangguan tidur merupakan kumpulan gejala yang ditandai dengan

gangguan dalam kuantitas, kualitas dan waktu tidur pada seseorang.5

Sampai saat ini, masih banyak anak-anak yang tidak memiliki kualitas

maupun kuantitas tidur yang baik.6-9 Pada tahun 2016, estimasi jumlah

penduduk di Indonesia menurut kelompok umur 0 – 4 tahun berjumlah

sekitar 24 juta jiwa atau 9,26 % dari jumlah penduduk menurut kementrian

kesehatan.10 Anak dengan kelompok umur 0 – 4 tahun merupakan

kelompok umur terbesar dalam struktur penduduk Indonesia dan

memerlukan fokus perhatian dan titik intervensi yang strategis bagi

pembangunan sumber daya manusia. Indonesia belum mempunyai data

pasti mengenai gangguan tidur pada bayi. Studi yang dilakukan Sekartini

1
dkk11 mendapatkan prevalensi gangguan tidur pada anak usia di bawah

tiga tahun di lima kota di Indonesia sebesar 44,2%.

Gangguan tidur pada bayi dapat menyebabkan masalah

perkembangan, pertumbuhan yang tidak optimal, gangguan perilaku,

mudah lelah, bayi menjadi iritabel, impulsif, dan dapat mempengaruhi

hubungan antara ibu dan bayi.12 Seringkali gangguan tidur pada bayi tidak

terdeteksi oleh orangtua dan tidak ditangani dengan benar. 13,14 Hasil studi

di Amerika Serikat menemukan lebih dari 20% tenaga kesehatan tidak

melakukan secara rutin skrining gangguan tidur pada bayi.13

Gangguan tidur pada bayi dipengaruhi beberapa faktor, baik

internal dan eksternal. Faktor internal yang mempengaruhi tidur pada bayi

adalah karakteristik anak, jenis kelamin, riwayat skor APGAR rendah,

prematuritas, berbagai gangguan neuropsikiatri dan penyakit kronis.

Sedangkan faktor eksternal yang dapat mempengaruhi tidur antara lain

posisi tidur bayi, penggunaan media elektronik oleh orang tua sebelum

tidur, tidak memberikan ASI, keadaan keluarga dan lingkungan seperti

status sosial ekonomi, status pendidikan, dan karakteristik orang tua.15-18

Penilaian kualitas tidur dapat dilakukan dengan dua metode yaitu

metode yang bersifat objektif dan subjektif. Penilaian secara objektif dapat

dilakukan dengan menggunakan polysomnography dan actigraph.19,20

Untuk menilai kualitas dan kuantitas tidur secara subjektif, dapat

digunakan kuesioner. Penilaian gangguan tidur secara subyektif dapat

dianggap kurang akurat dan tidak spesifik, dibandingkan dengan metode

2
objektif. Masalah ini dapat diatasi dengan penggunaan kuesioner yang

telah distandarisasi.19

Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ) adalah sebuah pengukuran

yang dipublikasikan dengan baik dan divalidasi untuk untuk menjaring

gangguan tidur pada secara dini sampai dengan usia 3 tahun. 21,22 BISQ

terbagi menjadi 2 yaitu normal dan gangguan tidur. Alat ukur ini terdiri dari

beberapa indikator kualitas tidur. Studi dari Sadeh dkk21 mengatakan

BISQ dapat digunakan sebagai salah satu alat skrining gangguan tidur

pada bayi.

I.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, maka rumusan

masalah pada penelitian ini adalah sebagai berikut:

1. Apakah status sosial ekonomi berhubungan dengan gangguan tidur

pada bayi usia 3 -6 bulan?

2. Apakah tingkat pendidikan ibu berhubungan dengan gangguan

tidur pada bayi usia 3 -6 bulan?

3. Apakah posisi tidur bayi berhubungan dengan gangguan tidur pada

bayi usia 3 -6 bulan?

4. Apakah penggunaan media elektronik oleh orang tua sebelum tidur

berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 -6 bulan?

5. Apakah pola pemberian air susu ibu (ASI) berhubungan dengan

gangguan tidur pada bayi usia 3 -6 bulan?

3
 6. Mengetahui faktor mana dari kelima faktor di atas yang paling kuat

berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 -6 bulan?

I.3. Tujuan Penelitian

I.3.1. Tujuan Umum

Untuk mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan gangguan tidur

pada bayi usia 3 -6 bulan.

I.3.2. Tujuan Khusus

1. Untuk mengetahui apakah status sosial ekonomi berhubungan

dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan.

2. Untuk mengetahui apakah tingkat pendidikan ibu berhubungan

dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan.

3. Untuk mengetahui apakah posisi tidur bayi berhubungan dengan

gangguan tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan.

4. Untuk mengetahui apakah penggunaan media elektronik oleh

orang tua sebelum tidur berhubungan dengan gangguan tidur pada

bayi usia 3 - 6 bulan.

5. Untuk mengetahui apakah pola pemberian air susu ibu (ASI)

berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan.

6. Untuk mengetahui faktor mana yang paling kuat berhubungan

dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan.

4
I.4. Hipotesis Penelitian

Berdasarkan rumusan masalah dan tujuan penelitian tersebut di atas,

maka hipotesis penelitian ini adalah:

1. Status sosial ekonomi berhubungan dengan gangguan tidur pada

bayi usia 3 - 6 bulan.

2. Tingkat pendidikan ibu berhubungan dengan gangguan tidur pada

bayi usia 3 - 6 bulan.

3. Posisi tidur bayi berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi

usia 3 - 6 bulan.

4. Penggunaan media elektronik oleh orang tua sebelum tidur

berhubungan dengan gangguan tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan.

5. Pola pemberian air susu ibu (ASI) berhubungan dengan gangguan

tidur pada bayi usia 3 - 6 bulan.

I.5. Manfaat Penelitian

Dengan mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan tidur,

maka penelitian dapat memberikan manfaat, antara lain:

1. Dapat menjadi informasi yang jelas mengenai faktor-faktor yang

mempengaruhi gangguan tidur pada bayi.

2. Dapat menunjukkan gambaran gangguan tidur dari berbagai faktor

yang ada sehingga dapat dilakukan deteksi dini dan penanganan yang

tepat sesuai dengan kebutuhan bayi.

5
3. Memberikan informasi kepada orang tua mengenai faktor-faktor yang

berhubungan dengan gangguan tidur sehingga dapat dilakukan deteksi

dini dan penanganan yang tepat untuk mencapai tumbuh kembang

yang optimal.

6
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Tidur

2.1.1 Definisi

Tidur adalah suatu keadaan tidak sadar yang terjadi ketika otak secara

relatif menjadi lebih responsif terhadap stimulus internal dibandingkan

stimulus eksternal.23 Beberapa ahli lain mendefinisikan tidur sebagai

keadaan berkurangnya tanggapan dan interaksi dengan lingkungan yang

bersifat reversibel dan berlangsung cepat.24,25 Perkiraan siklus tidur dan

kembalinya respons terhadap stimulus eksternal merupakan corak yang

membedakan tidur dari keadaan tidak sadar yang lain. 23

2.1.2 Fisiologi tidur

Walaupun fungsi tidur selalu membuat para ahli kagum, namun

pertanyaan dasar mengapa kita tidur belum terjawab. Terdapat dua teori

mengenai perlunya tidur, yaitu teori restoratif dan teori konservasi/

etiologikal. Oswald seperti dikutip oleh Lumbantobing26 mengemukakan

bahwa tidur memberikan ketenangan dan memulihkan stamina atau

energi (energy conservation) sebagaimana yang dijelaskan oleh teori

konservasi dan juga mempunyai peranan penting dalam proses pemulihan

fungsi otak dan tubuh (restorative function). Saat tidur tubuh kita

beristirahat, tapi otak kita tidak. Otak tetap aktif dan bekerja untuk

mengatur berbagai hal yang esensial bagi tubuh. Penggabungan memori,

7
proses belajar, kesehatan jiwa, fungsi imunitas tubuh, pertumbuhan dan

perbaikan sel adalah beberapa hal yang terjadi selama kita tidur.

Penelitian tentang tidur mendapatkan dua hal mendasar yang penting

untuk tidur yang adekuat yaitu kualitas dan kuantitas tidur. Gambaran

elekrosensefalografi (EEG) saat tidur dan bangun serta berbagai tahapan

tidur dapat dilihat pada gambar 1. Satu siklus tidur yang lengkap pada

orang dewasa berlangsung sekitar 90 menit, tetapi pada anak, terlebih

bayi berlangsung lebih singkat lagi.27

Gambar 1. Gambaran EEG saat bangun dan berbagai tahapan tidur. 27

Proses homeostasis, sirkadian, dan ultradian merupakan suatu

regulasi tidur yang melibatkan operasi simultan dari dua proses

penggabungan dasar yang mengatur tidur dan terjaga/bangun ("dua

proses" sistem tidur). Proses homeostatik (Proses S), terutama mengatur

durasi dan kedalaman tidur. Ritme sirkadian endogen (Proses C),

mempengaruhi organisasi internal tidur yaitu waktu dan durasi harian

8
siklus tidur-bangun, serta mengatur pola prediksi kewaspadaan sepanjang

hari selama 24 jam. Gambar 2 memperlihatkan Proses S merupakan

homeostatis yang meningkat selama terjaga, dan menghilang selama

tidur. Proses C merupakan sistem sirkadian yang bervariasi untuk tidur

selama 24 jam dan daerah yang diarsir merupakan waktu yang optimal

untuk tidur.12 "Master jam sirkadian" yang mengontrol pola tidur-bangun

yang terletak di suprachiasmatic nucleus (SCN) di hipotalamus bagian

depan; lainnya "jam sirkadian" mengatur waktu beberapa sistem fisiologis

lain dalam tubuh (misalnya, reaktivitas kardiovaskular, kadar hormon,

fungsi ginjal dan fungsi paru).13

Gambar 2. Dua proses regulasi tidur.27

Proses tidur dari manusia dipengaruhi oleh sistem Ascending

Reticular Activating System (ARAS). Pada keadaan tidur aktivitas ARAS

meningkat, sedangkan pada keadaan terjaga aktivitas ARAS menurun.

Hal ini dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmitter yaitu:13,28

9
1. Sistem serotoninergik

Sistem serotoninergik sangat dipengaruhi oleh hasil

metabolisme asam amino tryptopan. Apabila jumlah tryptopan

bertambah, jumlah serotonin yang terbentuk meningkat

sehingga akan menyebabkan keadaan mengantuk / tidur.

Penghambatan pada sistem serotonin ini menyebabkan

keadaan terjaga. Sistem serotoninergik ini berhubungan dengan

tipe tidur REM (Rapid Eye Movement).

2. Sistem adrenergik

Neuron yang paling banyak mengandung norepineprin terletak

di badan sel nukleus sereleus batang otak. Kerusakan sel

neuron ini menyebabkan penurunan atau hilangnya tidur REM.

Obat-obatan yang mempengaruhi peningkatan aktivitas neuron

noradrenergik menyebabkan penurunan tidur REM dan

meningkatkan keadaan terjaga.

3. Sistem kolinergik

Gangguan aktivitas kolinergik sentral terlihat pada orang depresi

yang memiliki pemendekan latensi tidur REM. Obat

antikolinergik menghambat pengeluaran kolinergik dari lobus

sereleus sehingga menimbulkan gangguan pada fase awal dan

penurunan REM.

10
 4. Sistem hormon

Siklus tidur pada dipengaruhi oleh adenocorticotropic hormone

(ACTH), growth hormone (GH), tyroid stimulating hormone

(TSH) dan luteinizing hormone (LH). Semua hormon ini

disekresikan oleh kelenjar pituitari anterior melalui jalur

hipotalamus dan mempengaruhi pengeluaran neurotransmitter

norepinefrin, dopamin, serotonin yang bertugas mengatur

mekanisme tidur dan bangun.

2.1.3 Perkembangan struktur tidur pada bayi dan anak

Tidur pada bayi baru lahir bersifat terfragmentasi dan terbagi rata

sepanjang siang dan malam hari. Adaptasi terhadap ritme diurnal 24 jam

merupakan proses bertahap yang terutama diatur oleh maturasi jaringan

saraf. Ritme sirkadian baru terbentuk sempurna pada usia 4 bulan. Sekitar

1/3 (30,5%) bayi berusia kurang dari satu bulan terbangun lebih dari tiga

kali pada malam hari. Walaupun tidur secara bertahap akan mengalami

konsolidasi, keadaan terjaga di waktu malam tetap lazim dijumpai bahkan

hingga setelah berusia lebih dari tiga bulan; 22% dari bayi yang berusia

delapan bulan dilaporkan terbangun setiap malam hari dan 10% lebih dari

tiga kali setiap malamnya. Neonatus dapat tidur sebanyak 16-20 jam

sehari, tetapi durasi tidur ini akan berkurang dengan cepat dalam bulan -

bulan pertama hingga menjadi 13 jam pada usia enam bulan dan 12 jam

pada usia dua tahun.1,29 Tidur dan bangun diregulasi oleh dua dasar

11
proses yang sangat berpasangan yang bekerja secara simultan (dua

proses sistem tidur):29

1. Proses homeostatik, secara primer meregulasi panjang dan

kedalaman tidur

2. Ritme sirkadian endogen (jam waktu biologis), memengaruhi

pengaturan tidur serta waktu dan durasi siklus tidur-bangun harian.

Konsolidasi dan regulasi merupakan dua proses biopsikososial

yang saling berinteraksi untuk membentuk pola bangun-tidur yang teratur.

Konsolidasi berperan dalam pembentukan pola diurnal tidur sepanjang

malam dan terjaga sepanjang hari. Regulasi mengacu pada proses

peningkatan kemampuan mengendalikan proses terjaga dan untuk tidur

tanpa bantuan saat mulai tidur dan terbangun tengah malam. Hal ini dapat

dilihat pada tabel 1 dimana perubahan perkembangan tidur pada anak

menurun secara bertahap sesuai dengan kategori usia.

12
Tabel 1. Perubahan perkembangan normal pada arsitektur tidur anak. 30

Kategori usia Durasi tidur Pola tidur Fisiologi tidur

rata-rata

Baru lahir 16-20 jam  1-4 jam periode tidur  3 stadium tidur: aktif
diikuti 1-2 jam periode (REM-like:50% dari
bangun tidur, diam (non-
 Jumlah tidur pada siang REM-like), dan tidak
hari= jumlah tidur pada dapat ditetapkan
malam hari  Masuk ke dalam fase
tidur melalui stadium
aktif
Bayi 14-15 jam  Periode tidur 3-4 jam  Jumlah stadium aktif/
(0-1 tahun) (total) saat usia pada 3 bulan I; periode tidur REM menurun
4 bulan; 13-14 tidur 6-8 jam pada 4-6  Perkembangan dari 4
jam (total) saat bulan tingkatan tidur non-
usia 6 bulan  Diferensiasi siang/ REM
malam berkembang  Perkembangan dari 4
antara 6 minggu dan 3 tingkatan dari tidur
bulan non-REM
 70-80% “tetap” (tidur  Siklus tidur setiap 50
sepanjang malam) saat menit
9 bulan  Masuk ke dalam fase
 Tidur siang: 2-4 jam (2x tidur melalui tidur
tidur siang/ hari) non-REM
Batita 12 jam (total)  Tidur siang 1.5-3.5 jam  Jumlah tidur REM
(1-3 tahun) (1x tidur siang/ hari) berlanjut menurun
Prasekolah 11-12 jam  Penurunan tidur siang,  Jumlah tidur REM
(3-6 tahun) biasanya saat usia 5 berlanjut menurun
tahun  Siklus tidur terjadi
setiap 90 menit
 Kadar tinggi tidur
gelombang lambat
Pertengahan masa 10-11 jam  Kadar yang rendah dari  Onset tidur hingga
anak-anak mengantuk siang hari peningkatan tidur
(6-12 tahun)  Peningkatan REM masih dalam
ketidaksesuaian antara keadaan laten
jumlah tidur malam saat  Efisiensi tidur (waktu
sekolah/ tidak sekolah tertidur/ waktu di
tempat tidur)
Remaja 9 jam (ideal)  Jadwal tidur yang  40% menurun pada
(> 12 tahun) 7 jam sering tidak teratur tidur gelombang
(biasanya)  Keterlambatan fase lambat
sirkadian post pubertas  TIdur REM pada level
dengan tidur larut orang dewasa (25-
malam/ bangun 30%)

2.1.4 Tahapan tidur normal

Tahapan tidur yaitu tidur tenang / non-REM (non-Rapid Eye Movement)

dan tidur aktif/ REM terdapat pada bayi baru lahir hingga dewasa

13
termasuk juga pada anak. Kebutuhan tidur pada manusia berbeda–beda

sesuai umur seperti diperlihatkan pada gambar 3, dimana semakin tua

umur maka kebutuhan tidur akan semakin berkurang, pada gambar

tersebut juga memperlihatkan adanya penurunan persentase dari jumlah

tidur REM seiring dengan bertambahnya usia.3,29,31

Gambar 3. Kebutuhan tidur menurut umur.31

2.1.4.1 Tidur non-Rapid Eye Movement (NREM)

Tidur NREM terdiri dari 4 tahap, di mana setiap tahapnya mempunyai ciri

tersendiri. Pembagian tingkat tidur ini mengacu pada 3 variabel fisiologis

yaitu: electroencephalography, electromyography dan electrooculography.

29,31

Tahap 1 :

Tidur tahap 1 terjadi saat merasakan mengantuk dan mulai tertidur

misalnya pada individu yang mengikuti pelajaran yang kurang menarik

14
selama beberapa waktu. Ia menganggukkan kepala pelan, pupil mata

berkonstriksi dan dilatasi secara lambat, bola mata bergerak pelan bolak

balik, kelopak mata menutup sebagian atau semuanya. Bila pada saat

stadium 1 ini diukur waktu reaksi terhadap rangsang, terlihat melamban

dan ketajaman intelektual menurun, Ia mungkin tetap siaga terhadap

sekitar, namun orang sekitarnya yang mengobservasinya dengan

seksama melihat adanya penurunan respons. Di tempat tidur individu

dengan tahap 1 mengalami tidur ringan dan bergerak atau menggeliat

ringan. Gelombang listrik otak memperlihatkan gelombang alfa dengan

penurunan voltase. Tahap ini berlangsung selama 30 detik sampai 5 menit

dari siklus tidur.29,31

Tahap 2 :

Individu yang berada dalam stadium 2 bila dibangunkan ia merasa bahwa

ia memang tertidur. Seperti halnya dengan tahap 1, ada individu yang

merasa ia cukup sadar terhadap sekelilingnya, namun ia tidak menyadari

seberapa jauh kesadarannya sudah menumpul. Gerakan badan

berkurang dan ambang bangun terhadap rangsangan taktil, bicara dengan

nada lebih tinggi dan juga terhadap rangsang menggerakkan badan. Tiga

pola utama gambaran EEG menandakan mulainya tahap ini, yaitu adanya

sleep spindle (kelompok gelombang 40-100 muV dengan frekwensi 10-16

Hz, berlangsung selama 0,5-3 detik, kadang lebih lama) . Periode tahap 2

berlangsung dari 10 sampai 40 menit. Kadang-kadang selama tahap 2

15
tidur seseorang dapat terbangun karena sentakan yang tiba-tiba bagian

ekstremitasnya. Hal ini normal, karena kejadian sentakan ini sebagai

akibat masuknya ke tahapan Rapid Eye Movement (REM). 29,31

Tahap 3 dan 4: (slow wave sleep (SWS) / tidur gelombang lambat)

Tahap ini merupakan tahap tidur dalam, ditandai oleh imobilitas dan lebih

sulit dibangunkan, dan terdapat gelombang lambat pada rekaman EEG.

Fase tidur ini sering disebut juga sebagai tidur-gelombang delta atau tidur

dalam. Pada tahap 3 orang yang tertidur cukup pulas, sangat rileks karena

tonus otot lenyap sama sekali, dan EEG memperlihatkan gelombang

lambat delta (20-50%). Tahap 4 adalah tidur paling nyenyak tanpa mimpi

dan sulit untuk dibangunkan, individu akan bingung bila terbangun

langsung dari tahap ini, perlu waktu beberapa menit untuk meresponnya.

EEG memperlihatkan dominasi gelombang delta (>50%) dan gelombang

tidur / sleep spindle sulit didapat. Individu yang tidur pada kedua tahap ini,

pola pernafasan dan denyut jantungnya teratur. Pada waktu ini hormon

pertumbuhan, prolaktin dan kortisol diproduksi untuk memulihkan tubuh,

memperbaiki sel, membangun otot dan jaringan pendukung. Setelah tidur

gelombang lambat selama 20-30 menit, tidur beralih ke fase berikutnya,

yaitu tidur REM. 29,31

16
2.1.4.2 Tidur Rapid Eye Movement (REM)

Tahap tidur REM sangat berbeda dari tidur non-REM , di mana tahap tidur

REM adalah tahap tidur yang sangat aktif. Pola nafas dan denyut jantung

tidak teratur dan tidak terjadi pembentukan keringat. Selama tahapan tidur

non-REM bola mata tidak bergerak secepat tahap tidur REM. Kadang-

kadang timbul twitching pada tangan, kaki atau muka. Walaupun ada

aktifitas demikian orang masih tidur lelap dan sulit untuk dibangunkan.

Aktivitas EEG waktu tidur REM menyerupai aktifitas waktu bangun. Fase

ini berasosiasi dengan mimpi dan didapatkan banyak gerak mata cepat

sebagai tanda utama.29,31

2.2 Gangguan tidur

2.2.1 Definisi

Gangguan tidur merupakan suatu kumpulan kondisi yang dicirikan dengan

adanya gangguan dalam kuantitas, kualitas, atau waktu tidur pada

seorang anak.32 Beberapa ahli lain mendefinisikan gangguan tidur sebagai

suatu hasil dari kesulitan memulai tidur dan atau mempertahankan tidur.

Gangguan tidur dikonseptualisasikan sebagai akibat dari durasi tidur yang

tidak memadai karena seringnya terjaga atau terbangun dalam waktu

singkat selama tidur.33,34 Kuantitas tidur inadekuat adalah durasi tidur

yang kurang berdasarkan kebutuhan tidur sesuai usia akibat kesulitan

memulai (awitan tidur yang terlambat) dan/atau mempertahankan tidur

(periode panjang terjaga di malam hari). Kualitas tidur inadekuat adalah

17
fragmentasi dan terputusnya tidur akibat periode singkat terjaga di malam

hari yang sering dan berulang.35

2.2.2 Klasifikasi gangguan tidur

Klasifikasi gangguan tidur secara internasional merupakan informasi

penting dalam lapangan klinis. Terdapat dua klasifikasi penyakit gangguan

tidur yakni menurut ICD-10 dan DSM V. Diagnosis tidur pada ICD-10

termasuk dalam kategori F51 (nonorganic sleep disorders) dan G47

(organic sleep disorders). Kategori F51 selanjutnya dibagi menjadi

disomnia dan parasomnia. Tidak ada kriteria khusus untuk bayi dan anak,

tetapi ICD-10 menekankan masalah tidur pada anak berhubungan dengan

ketidakmampuan orangtua untuk mengontrol waktu tidur. Klasifikasi DSM

V dapat dilihat pada Tabel 2.1,36

Gangguan tidur diklasifikasikan oleh DSM V menjadi empat

kategori. Kategori pertama adalah gangguan tidur primer yang dapat

dibagi menjadi disomnia dan parasomnia. Ini adalah penyebab paling

sering gangguan tidur pada anak dan remaja. Ketiga kategori yang lain

meliputi gangguan tidur karena kondisi medis umum, gangguan tidur yang

disebabkan karena zat-zat tertentu dan gangguan tidur yang berhubungan

dengan gangguan mental lain.36

18
Tabel 2. Klasifikasi gangguan tidur menurut DSM-V.36

Gangguan tidur Kode

Dyssomnias
Insomnia disorder 780.52
Hypersomnolence disorder 780.54
Narcolepsy 347.00
Obstructive sleep apnea hypopnea 327.23
Idiopathic hypoventilation 327.24
Circadian rhythm sleep-wake disorders 307.45
Parasomnia
Nightmare disorder 307.47
Sleep terrors 307.46
Sleep walking 307.46
Rapid eye movement sleep behavior disorder 327.42
Restless legs syndrome 333.94
Unspecified sleep-wake disorder 780.59

I. Disomnia

Disomnia merupakan kesulitan untuk tidur yang pada anak dan remaja

ditandai dengan terbangun pada malam hari (>1 kali) dan kesulitan untuk

memulai tidur (> 20-30 menit). Penelitian epidemiologi berskala besar

mendapatkan hasil bahwa 1/3 sampai 1/4 anak umur 6 bulan sampai 5

tahun mempunyai kesulitan untuk berangkat tidur, memulai tidur dan tidur

terus tanpa terbangun sepanjang malam.37 Disomnia dapat dibagi menjadi

3 kategori yaitu disomnia Internal, Eksternal, dan disomnia sirkadian.

Tidak ada perbedaan jenis kelamin pada berbagai kelompok disomnia

ini.31,37

1. Disomnia Internal

Disebabkan karena penyebab dari dalam tubuh dan meliputi gangguan

tidur berhubungan dengan pernafasan (sleep apnea) dan narkolepsi.36,37

19
1.1 Sleep apnea

Sleep apnea terjadi jika aliran udara terhenti secara komplit. Hipopnea jika

terjadi penurunan ventilasi sebanyak 30-50% aliran udara selama tidur

sekurangnya 10 detik. Terdapat tiga tipe sleep apnea yaitu: apnea sentral,

Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS), dan tipe campuran.36,37

a. Apnea sentral

Terjadi jika tidak ada usaha nafas yang disebabkan oleh imaturitas

jaringan saraf yang mengatur pernafasan terutama ditemukan pada bayi

prematur dan bayi baru lahir. Keadaan lain yang bisa menyebabkan

apnea sentral adalah lesi batang otak bagian bawah, pembedahan di

bagian servikal, ensefalitis yang melibatkan batang otak dan ensefalopati

anoksik.37

b. Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS)

Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) adalah gangguan tidur yang

berhubungan dengan pernafasan di mana terjadi penurunan atau

terhentinya aliran udara respirasi. Keadaan ini lebih sering dijumpai

daripada apnea sentral. Sering berhubungan dengan hipertrofi tonsil dan

adenoid, obesitas, alergi, penyakit motorneuron dan penyakit

neuromuskular yang melemahkan otot faring posterior.38

Gejala yang muncul antara lain: ngorok, terhentinya nafas selama

beberapa saat atau terjadi kesulitan bernafas selama tidur, bernafas dari

mulut, nafas yang berbunyi, tidur yang gelisah, berkeringat banyak selama

tidur, nyeri kepala pada pagi hari, dan bersuara dari hidung.38

20
 Diagnosis dapat ditegakkan dengan pengamatan sepanjang malam

dan pemeriksaan polysomnography sebagai baku emas untuk diagnosis.

Bila terdapat gejala OSAS yang jelas seperti mengorok, episode apnea

dan faktor risiko yang jelas seperti hipertrofi adenotonsiler, maka dapat

dilakukan polisomnogram. Tapi pada kasus di mana terdapat faktor risiko

tambahan seperti obesitas, sindroma kongenital, bukti penyakit yang berat

seperti gagal tumbuh, gejala sisa neurologi berat atau faktor komplikasi

lain maka konsultasi ke sleep centre diperlukan.39

1.2. Narkolepsi

Narkolepsi adalah gangguan tidur yang ditandai dengan rasa mengantuk

yang berlebihan dan menetap. Epidemiologi narkolepsi pada populasi

umum sekitar 10-25%. Walaupun kondisi ini bukan merupakan keadaan

yang umum ditemukan tapi jika terjadi dapat mempengaruhi hidup anak

secara dramatik. Narkolepsi terjadi pada anak perempuan dan laki-laki

dalam jumlah sama dan biasanya muncul setelah pubertas, dengan usia

terbanyak saat gejala muncul pertama kali antara umur 15-25 tahun.36,37

Penyebab narkolepsi sampai saat ini belum diketahui, tapi

berdasarkan beberapa penelitian terdapat faktor genetik pada keadaan ini.

Penelitian oleh Maret S dkk40 di Swiss mendapatkan penderita dengan

human leukocyte antigen (HLA) tertentu mempunyai hubungan dengan

gangguan tidur terutama dengan narkolepsi, sleepwalking dan kelainan

tidur REM.

21
2. Disomnia Eksternal

Disomnia Eksternal (protodisomnia) disebabkan karena penyebab dari

luar meliputi ketidakmampuan untuk tertidur dan mempertahankan tidur

pada bayi dan anak-anak. Protodisomnia dibagi menjadi ketidakmampuan

untuk memulai tidur (sleep onset protodysomnia), ketidakmampuan

mempertahankan tidur (night waking protodysomnia) dan insomnia pada

anak. Faktor predisposisi mencakup anak yang temperamental misalnya

attention deficit hyperactive disorders (ADHD), nutrisi yang jelek,

perselisihan dalam keluarga dan keterbatasan fisik.36,37

2.1 Nightwaking

Nightwaking atau tetap terjaga saat malam merupakan gangguan tidur

terbanyak pada bayi dan anak kecil. Pada umur 6 bulan, kebanyakan bayi

sudah dapat tidur sepanjang malam tanpa membutuhkan minum susu

diantaranya. Akan tetapi sekitar 25-50% bayi umur 6-12 bulan, 30% umur

1 tahun dan 15-20% anak umur 1-3 tahun tetap terbangun di malam hari,

dan gangguan ini tetap ada walaupun sudah bertambah usia. 37

Banyak hal yang dapat menyebabkan anak tetap terjaga sepanjang

malam, tetapi yang paling sering oleh karena tidak cukupnya waktu tidur

setiap hari. Faktor risiko yang dapat meningkatkan kemungkinan anak

mengalami nightwaking antara lain: tidur bersama orang tua, orang tua

yang terlalu cemas (biasanya pada orang tua baru), ibu depresi, stres

dalam keluarga, bayi yang menetek dan bayi yang sementara sakit.

22
Penanganan dari night waking meliputi pengaturan jadwal tidur dan

rutinitas waktu tidur. Pengaturan jadwal tidur yang tetap akan membentuk

jam sirkadian anak dan akan mempermudah anak untuk tidur pada

waktunya.31

2.2 Insomnia

Insomnia didefinisikan sebagai kesulitan yang bermakna untuk

memulai tidur, mempertahankan tidur dan atau bangun lebih pagi.

Insomnia mewakili sekumpulan gejala tidur yang lebih global dan

merupakan salah satu keluhan tidur pada orang dewasa tapi orang tua,

anak-anak dan remaja jarang datang dengan insomnia sebagai keluhan

utama. Biasanya insomnia bersifat dalam jangka pendek, sementara dan

berhubungan dengan kejadian yang menekan, tapi dapat menjadi kronik.

Insomnia juga dapat disebabkan oleh adanya penyakit kronis diantaranya

oleh hipertensi dan diabetes.31,41

Prevalensi dari insomnia anak berkisar antara 1-6% dari

keseluruhan populasi umum dengan prevalensi tertinggi pada anak-anak

dengan gangguan neurodevelopmental, penyakit kronik, dan kelainan

psikiatrik. Penelitian Liu dkk42 di China mendapatkan bahwa insomnia

pada orang tua meningkatkan risiko terjadinya insomnia pada anak nya,

walaupun hubungan anak dan orang tua dalam pola bangun-tidur rendah.

Kebanyakan kasus insomnia anak dapat ditangani dengan menyediakan

lingkungan tidur yang nyaman (sleep hygiene) dan merubah perilaku tidur.

23
Pada keadaan yang berat maka dapat dikombinasikan dengan

medikamentosa.42

3. Disomnia sirkadian

Ditandai oleh waktu tidur yang tidak tepat. Biasanya muncul pada umur

remaja ketika waktu tidur ditunda oleh berbagai alasan. Kemudian dia

akan menebusnya dengan tidur yang lama pada akhir minggu. Tidur yang

tidak teratur ini merubah jam biologis dan ditandai dengan delayed sleep

phase syndrome. Penderita tidak dapat tidur dan bangun pada waktunya,

mengantuk sepanjang hari dan banyak disertai tidur siang.

Penanganannya dengan menghilangkan kebiasaan menunda tidur dan

menjadwalkan tidur sesuai pada waktunya. Jika terapi gaya hidup tersebut

tidak berhasil maka dapat dicoba chronotherapy yaitu dengan merubah

jam biologis tubuh. Waktu tidur ditunda dan penderita dibangunkan setiap

dua jam sampai waktu tidur kembali ke waktu yang seharusnya. 31,37

II. Parasomnia

Parasomnia terdiri dari gangguan klinis yang bukan merupakan kelainan

dari proses yang bertanggung jawab untuk keadaan tidur dan bangun

tetapi merupakan fenomena fisik yang timbul terutama saat tidur.

Prevalensi pada anak secara umum berkisar antara 5-15%. Parasomnia

pada anak-anak meliputi : bruxism, enuresis, tidur berjalan (sleep

walking), night terrors dan restless legs syndrom. Karena parasomnia

timbul kebanyakan pada anak-anak sehat dan sering hilang pada umur

24
remaja, maka biasanya dianggap fenomena disruptif sementara, bukan

status kondisi medis. Akan tetapi jika kejadian ini terus berlangsung maka

dapat mengganggu kontinuitas tidur dan memperlambat nilai pemulihan

dari tidur, menyebabkan rasa lelah dan mengantuk pada siang hari. 37

1.Bruxism

Sleep bruxism merupakan gerakan mulut selama tidur yang menyebabkan

gigi gemeretak. Anak dan remaja dapat menggertakkan gigi mereka pada

tiap tahapan tidur, tapi lebih sering pada separuh awal tidur saat tidur non-

REM. Tapi beberapa orang hanya menggertakkan gigi mereka saat tidur

REM. Hampir 50% bayi menggertakkan gigi mereka dan biasanya dimulai

pada umur 10 bulan, saat gigi seri pertama tumbuh. Hal ini bukan

merupakan hal yang mengkhawatirkan dan hal ini akan menghilang

sendiri. Bruxism juga dapat timbul pada anak-anak yang lebih besar dan

remaja yang biasanya dimulai pada umur 10 tahun.31,37

2. Enuresis

Enuresis merupakan pengeluaran air kemih yang tidak disadari pada

seseorang yang sebenarnya diharapkan sudah dapat mengendalikan

kandung kemih. Kemampuan mengendalikan kandung kemih biasanya

tercapai pada umur 1-5 tahun. Bila enuresis menetap dan terjadi paling

sedikit satu kali seminggu pada umur di atas 5 tahun untuk anak

25
perempuan, dan antara 6-10 tahun untuk anak laki-laki maka memerlukan

penanganan baik secara farmakologi maupun nonfarmakologi.37

3. Sleep Walking (Somnambulism)

Sleep walking atau tidur berjalan merupakan perilaku tidur yang cukup

sering dijumpai pada anak-anak. Anak akan berjalan dengan mata

terbuka, tapi disertai bingung, bergumam, memberikan jawaban yang

tidak sesuai jika ditanya, dan tampak gelisah. Gejala hampir selalu terjadi

1-2 jam setelah tertidur dan berlangsung selama 5-20 menit, tetapi anak

tidak dapat mengingat kejadian tersebut. Penyebab pasti dari sleep

walking ini tidak diketahui. Hampir 40% anak-anak mengalami tidur

berjalan dengan insidens terbanyak pada umur 3-7 tahun. Tidur berjalan

dapat juga berhubungan dengan night terror. Tidur yang tidak cukup,

jadwal tidur yang tidak teratur, demam/sakit, obat-obatan, tempat yang

baru, juga lingkungan tidur yang ribut dan stres bisa menyebabkan anak

lebih mudah mengalami tidur berjalan.31,37

4. Nightmare

Keadaan ini terjadi selama tidur REM. Paling sering terjadi pada anak

berumur 4-6 tahun, meskipun penelitian membuktikan bahwa 25% anak

berumur 6-12 tahun masih dapat mengalami mimpi buruk. Anak bangun

sepenuhnya dan tampak ketakutan. Biasanya dapat mengingat kembali isi

mimpinya dan dapat ditenangkan oleh orang tua. Seperti night terrors,

kejadian ini mudah timbul bila ada faktor stres.31

26
2.2.3 Evaluasi gangguan tidur

Evaluasi untuk gangguan tidur pada anak dilakukan melalui beberapa

tahapan. Secara keseluruhan pendekatan gangguan tidur diperoleh

melalui riwayat tidur, riwayat masalah kesehatan, skrining atau penilaian

perkembangan, riwayat keluarga, riwayat psikososial, penilaian perilaku,

dan pemeriksaan fisik. Data dari seep diary atau sleep log merupakan

langkah penting, hal tersebut dapat memberikan informasi secara lebih

spesifik mengenai jadwal tidur-bangun. Informasi tentang perilaku tidur

anak perlu dilengkapi dengan keterangan tentang rasa kantuk sepanjang

hari dan perilaku lain yang berhubungan dengan rasa kantuk sepanjang

hari tersebut.1,35,43

Beberapa pertanyaan kunci yang dapat ditanyakan yaitu apakah

anak memiliki jadwal tidur tetap, apakah terdapat masalah dengan waktu

tidur, jatuh tertidur, apakah anak terbangun pada malam hari, apakah ada

masalah pernafasan saat tidur, apakah ada perilaku khusus saat tidur,

apakah sulit dibangunkan pada pagi hari atau anak mengantuk pada siang

hari. Riwayat penyakit yang berkaitan dengan gangguan tidur dapat pula

ditanyakan, seperti penyakit kronis, masalah pernapasan, kejang, infeksi

telinga berulang, kelainan di kulit, penggunaan obat-obatan, dan riwayat

kelahiran juga perlu ditanyakan.35,43

27
 Pada pemeriksaan fisik sebagian besar kasus tidak ditemukan

kelainan, kecuali pada penyakit organik yang menimbulkan gangguan

tidur. Pembesaran tonsil dan adenoid, anomali kraniofasial, obesitas, dan

kelainan neuromuskuler dapat mengarah kepada OSAS.38,43

Pemeriksaan penunjang dapat digunakan untuk membantu

diagnosis gangguan tidur, yaitu pemeriksaan aktigrafi menggunakan

aktivitas motorik anak sepanjang malam dari menit ke menit, pemeriksaan

ini menggambarkan perkiraan kualitas tidur anak.35 Pemeriksaan lainnya

yaitu polisomnography (PSG), yaitu pemeriksaan terhadap berbagai

proses fisiologi tubuh yang terjadi selama tidur, diantaranya aktivitas

elektrik otak, gerakan bola mata dan rahang, gerakan otot kaki, gerakan

dan aliran pernapasan, elektrokardiografi, dan saturasi oksigen.

Pemeriksaan ini tidak praktis dilakukan, dan dapat mempengaruhi kualitas

tidur.19,20

Cara sederhana dan mudah dikerjakan oleh praktisi kesehatan

adalah menggunakan kuesioner skrining gangguan tidur. Ada beberapa

kuesioner yang sudah divalidasi dengan baku emas pemeriksaan PSG

atau aktigrafi, diantaranya BEARS (Bedtime resistance, Excessive

daytime sleepiness, Awakenings during the night, Regularity and duration

of sleep, Snoring), Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ), dan Brief Infant

Screening Questionnaire (BISQ).21,44-46

28
 Brief Infant Screening Questionnaire (BISQ)21 adalah salah satu

kuesioner yang sudah divalidasi dengan pemeriksaan aktigrafi. Kuesioner

ini berisi pertanyaan-pertanyaan singkat seputar kebiasaan tidur dan lain-

lain. Waktu pengisian kuesioner sekitar 5-10 menit. Anak dikatakan

mengalami masalah tidur bila memenuhi salah satu dari kriteria berikut:

anak terbangun lebih dari 3 kali per malam, jumlah waktu terbangun pada

malam hari lebih dari 1 jam, atau total waktu tidur kurang dari 9 jam.

2.2.4 Metode pengukuran kualitas tidur

Penilaian secara subjektif dan objektif yang akurat tentang gangguan tidur

dan perilaku yang terkait memiliki aplikasi praktis dalam penelitian dan

perawatan klinis, karena sifatnya multidimensi banyak alat ukur yang

digunakan dalam penilaian tidur. Secara objektif pengukuran tidur dapat

dilakukan dengan menggunakan polysomnography (PSG) dan Wrist

actigraph; PSG didasarkan pada rekaman EEG, sedangkan Wrist

actigraph menggunakan informasi aktifitas motorik. Pemeriksaan PSG

dapat memberi informasi lengkap tentang perubahan keadaan tidur-

bangun, sedangkan ACG memberikan perkiraan kualitas tidur; maka PSG

dianggap sebagai standar baku emas untuk penelitian tentang tidur.1,19,20

Terdapat metode penilaian tidur secara subyektif menggunakan

kuesioner, misalnya Children's Sleep Behaviour Scale, Children's Sleep

Disturbance scale, Pediatric Sleep Questionnaire dan Children's Sleep

Habit Questionnaire. Satu kuesioner yang telah divalidasi terhadap Wrist

29
actigraph adalah Brief Screening Questionnaire for infants sleep

problem.21,44-48

2.2.4.1 Pemeriksaan objektif

Penilaian kualitas tidur secara objektif dapat dilakukan dengan

menggunakan polysomnography (PSG) dan Wrist actigraph. PSG

didasarkan pada rekaman EEG, sedangkan Wrist actigraph menggunakan

informasi aktifitas motorik. Pemeriksaan PSG dapat memberi informasi

lengkap tentang perubahan keadaan tidur-bangun, sedangkan actigraphy

(ACG) memberikan perkiraan kualitas tidur. Oleh karenanya PSG

dianggap sebagai standar baku emas untuk penelitian tentang tidur.

Walaupun tahapan tidur tidak dapat dibedakan dengan menggunakan

data aktifitas motorik, data Wrist actigraph dan rekaman PSG dilaporkan

berkorelasi amat baik.19,20

2.2.4.1.1 Polysomnography (PSG)

Polysomnography (PSG) sebagai alat diagnostik dalam studi epidemiologi

dari gangguan tidur memiliki beberapa kekurangan. Pertama,

instrumentasi yang diperlukan membuat PSG tidak praktis atau tidak layak

dalam penelitian epidemiologi. Kedua, karena skoring PSG tergantung

pada penilaian subjektif dari rekaman EEG, perbedaan informan dapat

menjadi masalah. Ketiga, rekaman PSG membutuhkan pasien tinggal di

laboratorium tidur, yang dapat mengubah kualitas tidur. Perubahan dalam

lingkungan tidur dapat mengganggu kebiasaan tidur normal.1,48

30
 Gambar 4. Polysomnography pada anak.

Elektroda ditempatkan pada lokasi spesifik di kulit kepala, wajah,

leher, dada, dan kaki yang memungkinkan perekaman kontinu aktivitas

otak, gerakan bola mata, aktivasi otot skeletal, dan detak jantung (gambar

4). Sebagai tambahan dipasang pula pengikat dada, nasal kanul, dan

oksimetri untuk menilai gerakan pernapasan, aliran udara, dan saturasi

oksigen. Data elektrofisiologikal ini akan mencakup informasi mengenai

tidur termasuk berapa lama waktu yang dibutuhkan anak untuk jatuh

tertidur, jumlah total waktu tidur, dan seberapa baik kualitas tidur anak

tersebut. Data ini juga menyediakan informasi mengenai terbangun saat

malam hari, pergerakan tungkai, juga jumlah waktu pada fase REM dan

non-REM. Kelemahan pemeriksaan ini yakni memerlukan penempatan

elektroda oleh dokter spesialis dan mengharuskan anak untuk tinggal di

laboratorium selama periode observasi dan perekaman. Selama

perekaman berlangsung pasien akan didampingi oleh seorang teknisi tidur

untuk memantau.1,48

31
2.2.4.1.2 Actigraphy (ACG)

Penggunaan Wrist actigraph didasarkan pada temuan bahwa keadaan

tidur bangun dapat diturunkan relatif baik dari variasi dalam tingkat

aktivitas motorik. Aktivitas motorik berkurang ketika subjek tertidur dan

meningkat lagi pada kondisi terbangun/terjaga. Wrist actigraph adalah alat

yang tidak invasif karena alat ini menggunakan multidirectional,

piezoelectric accelerometer untuk merekam derajat dan intensitas

pergerakan.48

Gambar 5. Alat wrist actigraph.

Wrist Actigraph berupa alat yang menyerupai jam tangan (gambar

5), digunakan untuk merekam aktivitas motorik kasar dalam menilai siklus

tidur-bangun. Anak dapat menggunakan wrist actigraph di rumah,

dipasang pada pergelangan tangan yang tidak dominan selama periode

tertentu. Data wrist actigraph akan menunjukkan durasi tidur, apakah anak

tersebut mengalami episode terbangun selama tidur, dan seberapa efisien

tidur mereka. Data diterjemahkan ke dalam epoch yang biasanya

berdurasi 30 detik atau 1 menit. Epoch ini kemudian akan dimasukkan ke

dalam suatu algoritma yang telah divalidasi untuk dijadikan skor tidur atau

32
bangun. Actigraph terbukti memiliki sensitivitas sebesar 89-97% untuk

mengukur tidur dan spesifisitas dilaporkan sebesar 54-77%.49

Wrist actigraph menilai gangguan tidur dengan menilai pergerakan

dari tubuh manusia. Data ini diolah oleh actiware software sebagai total

aktivitas dan dianalisis menggunakan actogram dengan hasil

menggambarkan kualitas tidur.48 Gambar 6 memperlihatkan rekaman

yang dihasilkan oleh actigraph selama 24 jam sehingga memperlihatkan

periode tidur. Seorang anak dikatakan mengalami gangguan tidur apabila

salah satu dari ketiga parameter tidur menunjukkan kelainan yaitu efisiensi

tidur < 85% atau sleep onset latency> 20 menit dan WASO > 40 menit.48

Actogram:

Summary Statistics:

Bed time Get up Time in Total Onset Sleep WASO

time bed sleep latency efficiency (minutes)
(hours) time (minutes) (Percent)
(hours)
11:00pm 7:00am 7:30:00 7:00:00 010 086 026
Gambar 6. Actogram dan analisis parameter tidur

33
2.2.4.2 Pemeriksaan subjektif

Untuk menilai kualitas dan kuantitas tidur secara subjektif, dapat

digunakan kuesioner atau wawancara. Dalam studi epidemiologi, hal ini

sering menjadi satu-satunya alternatif. Sementara kuesioner mudah untuk

dikembangkan dan dianalisa, tetapi ini sekaligus merupakan kelemahan

dari kuesioner, dimana ditandai oleh validitas dan reliabilitas yang buruk.

Perkiraan tidur secara subyektif dapat dianggap tidak akurat dan tidak

spesifik untuk tujuan penelitian, dibandingkan dengan metode obyektif.

Masalah ini dapat diatasi dengan penggunaan kuesioner yang telah

distandarisasi.19

Pemeriksaan secara subjektif menggunakan kuesioner gangguan

tidur menurut para orangtua dan anak yang diperiksa merupakan

komponen penting dari suatu penilaian gangguan tidur dan tidur normal.

Kuesioner ini terutama merupakan suatu bentuk retrospektif dengan anak

atau orang tua mereka melaporkan suatu pola tidur yang khas, gangguan,

atau perilaku lainnya (misalnya: kebiasaan tidur/kebersihan, kualitas tidur)

selama periode waktu tertentu (misalnya: 1 minggu, 1 bulan).19,20

Kuesioner dapat digunakan sendiri atau digabungkan dengan alat

penilaian tidur lainnya untuk memberikan suatu hasil yang komprehensif.

Selama 20 tahun terakhir banyak pemerikssan tidur yang digunakan

dalam penelitian psikologi anak dan secara signifikan meningkat.

Sebelumnya untuk memeriksa gangguan tidur anak terutama digunakan

34
alat penilaian yang dirancang untuk digunakan dengan orang dewasa

namun kemudian diadaptasi untuk anak dan remaja.44,50

1. Kuesioner untuk menilai sleep hygiene dan kebiasaan tidur

Ada 4 kuesioner yang dapat menilai sleep hygiene yaitu Adolescent sleep

hygiene scale (ASHS)51, family inventory of sleep habits52, bedtime

routines questionnaire (BRQ)53 dan children‟s sleep hygiene scale

(CSH)54. Kuesioner tersebut Memeriksa sleep hygiene dan kebiasaan

tidur seperti rutinitas waktu tidur, kegiatan saat tertidur dan lingkungan

tidur. pertanyaannya semua relatif singkat (12-31 item). Children‟s sleep

hygiene scale adalah kuesioner yang menilai dari bentuk laporan orangtua

tentang aktivitas disekeliling saat tidur dari seorang umur 2-8 tahun.54

Family inventory of sleep habits adalah alat penilaian tidur unik karena

dikembangkan untuk anak-anak dengan autisme.52

2. Kuesioner untuk menilai awal mulai tidur, saat tidur dan

mempertahankan tidur

Kuesioner yang ada dapat menilai awal mulai tidur, saat tidur dan kualitas

tidur yaitu: Children‟s Sleep Wake Scale (CSWS)55, Infant Sleep

Questionnaire (ISQ)56, Sleep and Settle questionnaire (SSQ)57 dan

Tayside Children‟s Sleep Questionnaire (TCSQ)58. Penilaian kuesioner

tersebut dalam kategori ini menilai masalah memulai dan

mempertahankan tidur, namun berbeda dalam target populasi dan ruang

lingkup. Infant Sleep Questionnaire dan Sleep and Settle questionnaire

35
adalah kuesioner untuk orangtua untuk menelaah kesulitan tidur dan

sering terbangun dari seorang anak. Tayside menilai prevalensi dan

tingkat keparahan masalah memulai dan mempertahankan tidur untuk

anak umur 1-5 tahun. Adolescent sleep wake scale dan Children‟s Sleep

Wake scale keduanya meneliti lima dimensi perilaku tidur (tertidur,

terbangun, memelihara dan reinitiating tidur, kembali ke terjaga) dengan

CSWS digunakan untuk anak umur 2-8 tahun dan ASWS pada remaja

berumur 12-18 tahun.

3. Kuesioner penilaian tidur secara multidimensi

Kuesioner yang menilai secara multidimensional gangguan tidur pada

anak dan remaja yaitu Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ)21,

Children‟s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ)45, Pediatric Sleep

Questionnaire (PSQ)46 dan Sleep Disturbance Scale for Children

(SDSC)59. Children‟s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ) dan SSQ

dirancang untuk anak-anak umur sekolah (4-10 tahun dan 7-12 tahun).

Pediatric Sleep Questionnaire dirancang untuk digunakan dari masa

kanak-kanak sampai remaja. Dimana PSQ memiliki rentang umur terluas

dan dapat digunakan pada umur 2-18 tahun. Brief Infant Sleep

Questionnaire adalah satu-satunya metode penilaian multidimensi yang

tepat untuk digunakan dengan bayi, merupakan 13 pertanyaan singkat

laporan orang tua yang menilai masalah tidur pada bayi berumur 0-36

bulan. Tabel 3 menunjukkan penelitian penelitian yang dilakukan

36
menggunakan pemeriksaan secara subjektif pada anak hingga remaja

dengan kondisi yang normal maupun tidak.

2.2.4.2.1 Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ)

Children‟s Sleep Habits Quetionnaire (CSHQ) merupakan salah satu

metode pemeriksaan subjektif mengenai pola gangguan tidur yang sering

digunakan pada anak. Kuesioner ini dikembangkan oleh Markovich dkk,45

dan digunakan secara luas untuk keperluan penelitian dan praktek klinis.

Lebih dari 600 jurnal ilmiah yang dipublikasi menyangkut CSHQ. Deteksi

gangguan tidur pada anak dengan CSHQ memiliki sensitivitas 80% dan

spesifisitas 72%. Kuesioner ini memiliki 45 jenis pertanyaan untuk

orangtua untuk menilai perilaku yang berhubungan dengan gangguan

tidur pada anak. Penilaian kuesioner ini merupakan gabungan dari 8

kategori di kuesioner tersebut, yaitu: resistensi waktu tidur, keterlambatan

mulai tidur, jumlah waktu tidur, kecemasan saat tidur, somnabulisme,

parasomnia, gangguan bernapas saat tidur, rasa kantuk pada siang hari.

Dari 8 kategori tersebut akan didapat akumulasi poin untuk menilai index

akumulasi gaangguan tidur (total sleep disturbances index), dimana total

skor > 41 mengindikasikan gangguan tidur pada anak.45

37
Tabel 3. Pemeriksaan subjektif pada gangguan tidur anak dan remaja.
Referensi kriteria Metode Periode Hasil
sampel pengukuran evaluasi
Drake, dkk. Umur 11- Pediatric Waktu tidur Hasilnya dapat
60
2003 15 thn Daytime beberapa dipercaya (cronbach
sleepiness scale minggu sblm 0.80)
pemeriksaan
Melendres, Umur 8- Epworth Malam Dapat digunakan untuk
39
dkk. 2004 14 thn Sleepiness sebelum menilai gangguan
Scale polisomnografi pernapasan saat tidur
Owens, Umur Children’s Sleep Waktu tidur Sensitifitas 80% dan
61
dkk. 2000 sekolah Habits beberapa spesifitas 72%
dasar Questionnaire minggu sblm
pemeriksaan
Chervin, Umur 2- Pediatric Sleep Malam Menilai Obstructive
46
dkk. 2000 18 thn Questionnaire sebelum sleep-related
dgn ggn. dengan polisomnografi breathing sensitifitas
napas polsomnography 85% dan spesifitas
saat tidur 87%
Huang, Umur 5- Sleep Data Nilai cronbach 0,81,
dkk. 16 thn Disturbance retrospektif 6 dapat digunakan
59
2014 Scale for bulan sebagai alat skrining
Children gangguan tidur
Sekartini Umur 0- Brief Infant Waktu tidur Prevalensi gangguan
11
dkk. 2006 3 thn Sleep beberapa tidur 44.2%, BISQ
Questionnaire minggu sblm dapat digunakan
pemeriksaan sebagai skrining
gangguan tidur
Nguyen, Umur 18- Brief Infant Waktu tidur 36,9% anak umur 18
62
dkk. 2008 30 bulan Sleep beberapa bulan dan 19% anak
Questionnaire minggu sblm umur 30 bulan
pemeriksaan mengalami sleep terror
Teng, dkk. Umur 0- Brief Infant Waktu tidur 2 Perbedaan pola tidur
63
2012 3 thn Sleep minggu sblm berdasarkan kultur
Questionnaire pemeriksaan setempat, 30.69%
orangtua menyadari
anak memiliki
gangguan tidur

2.2.4.2.2 Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC)

Sleep Disturbance Scale for Children atau Skala gangguan tidur Pada

Anak berupa suatu kuesioner yang ditanyakan kepada orangtua dengan

remaja yang diduga mengalami gangguan tidur dalam waktu 6 bulan

terakhir. Kuesioner Skala gangguan tidur Pada Anak dibuat dalam rangka

standardisasi penilaian terhadap gangguan tidur anak-anak dan remaja

38
dengan memberikan kemudahan kepada ilmuwan dan peneliti untuk

menggunakan sistem skoring tidur, membuat basis data dari populasi

besar untuk mendapatkan standar nilai normal, mendefinisikan tiap-tiap

bagian yang dapat digunakan dalam mengidentifikasikan batasan spesifik

gangguan tidur dan mengidentifikasikan anak-anak yang mengalami

gangguan tidur.59

Kuesioner Skala gangguan tidur Pada Anak terdiri dari 26

pertanyaan, dinilai dalam 5 poin skala intensitas atau frekuensi. Orang tua

diinstruksikan untuk mengingat pola tidur anak mereka pada waktu

keadaan sehat selama enam bulan terakhir. Penilaian Skala gangguan

tidur Pada Anak dilakukan dengan menggunakan angka mulai dari 1

sampai dengan 5. Angka 1 untuk tidak pernah, 2 untuk jarang (1 atau 2

kali perbulan atau kurang), 3 untuk kadang-kadang (1 atau 2 kali

seminggu), 4 untuk sering (3 sampai 5 kali seminggu) dan 5 untuk selalu

(setiap hari). Setelah itu nilai akan dijumlahkan dan didapatkan penilaian

akan adanya gangguan tidur pada anak. Analisis faktor-faktor gangguan

tidur dengan SDSC ini memiliki beberapa aspek berikut:59

 Gangguan dititikberatkan mengenai inisiasi dan menjaga

kualitas tidur termasuk jumlah waktu tidur, lama tidur, sulit

memulai pergi ke tempat tidur, masalah dan rasa cemas saat

tidur, berjalan di malam hari dan kesulitan untuk memulai tidur

kembali setelah terjaga dari bangun.

39
  Gangguan napas saat tidur termasuk masalah pernapasan,

apnea dan mengorok.

 Gangguan aktivitas malam hari dan mimpi buruk termasuk

terbangun tiba-tiba dan mimpi buruk di malam hari.

 Gangguan transisi saat tidur menuju bangun, termasuk

menggoyangkan badan saat tidur, gangguan gerak ritmis,

halusinasi, hiperkinesis malam hari, mengoceh dan

menggemeretak gigi di malam hari.

 Hiperhidrosis saat tidur.

Korelasi dari faktor-faktor tersebut di atas memiliki hipotesis bahwa

gangguan tidur pada anak tidak berdiri sendiri dan tidak memiliki

kekhususan terhadap satu kelompok atau jenis gangguan tidur saja.

SDSC berguna untuk mengevaluasi gangguan tidur pada anak usia

sekolah baik dalam lingkup klinis maupun non-klinis (komunitas/ popuasi

tertentu).59

2.2.4.2.3 Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ)

Pediatric Sleep Questionnaire merupakan kuesioner yang mengevaluasi

22 jenis pertanyaan. PSQ memiliki akurasi, reliabilitas dan sensitivitas

lebih dari 80%. Instrument kuesioner memiliki karakterisitik yaitu

membandingkan gangguan tidur dan rasa mengantuk di siang hari.

Kekurangan kuesioner ini adalah kurang fokus pada perhatian dan gejala

40
hiperaktivitas juga memiliki kuesioner ini harus dikorelasikan dengan

temuan polisomnografi.46

2.2.4.2.4 BEARS Questionnaire

Kuesioner BEARS merupakan alat uji tapis secara cepat yang terdiri dari 5

jenis komponen yang dapat digunakan pada anak di tempat pelayanan

kesehatan tingkat pertama. BEARS sendiri merupakan singkatan dari

Bedtime issues (masalah tidur), Excessive daytime sleepiness (rasa

kantuk berlebih di siang hari), night Awakenings (terjaga di malam hari),

Regularity dan duration of sleep (keteraturan dan jumlah waktu tidur), dan

Snoring (mendengkur). 50

Kuesioner yang dikembangkan oleh Owens dkk50 ini memiliki

rentang usia pemeriksaan anak berusia 2 tahun sampai dengan 18 tahun.

Kuesioner BEARS dapat digunakan secara mudah dan dapat

meningkatkan perekaman data informasi mengenai tidur atau gangguan

tidur pada pelayanan kesehatan tingkat pertama. Pada tabel 4 merupakan

pertanyaan-pertanyaan yang terdapat dalam kuesioner BEARS yang

dikelompokkan menurut golongan usia anak.

41
Tabel 4. Indikator Kuesioner BEARS.50

Indikator Usia prasekolah Usia sekolah Usia remaja

2-5 tahun
Bedtime problems Apakah anak memiliki
masalah tidur?
Tertidur?
Execessive Apakah anak tampak
daytime terlalu lelah atau terlihat
sleepiness mengantuk saat siang
hari?
Apakah anak masih
rutin tidur siang?
Awakenings during Apakah anak sering
the night terbangun di malam
hari?
Regularity and Apakah anak memiliki
duration of sleep waktu tidur dan bangun
teratur?
Seperti apa pola tidur
anak?
Sleep disordered Apakah anak sering
breathing mendengkur atau sulit
bernapas di malam
hari?
O= Orangtua A= Anak
6-12 tahun 13-18 tahun
Apakah anak memiliki Apakah kamu mengalami
masalah tidur? (O) masalah seperti sering
Apakah kamu memiliki tertidur saat malam? (A)
masalah tidur? (A)
Apakah anak sulit Apakah kamu merasa
dibangungkan pagi hari, mengantuk sepanjang
tampak mengantuk saat hari? (A)
siang hari atau rutin tidur Apakah km mengantuk
siang? (O) saat berkendara? (A)
Apakah kamu merasa
sangat lelah? (A)
Apakah anak sering Apakah kamu sering
terbangun di malam hari? terbangun di malam hari?
Berjalan saat tidur atau (A)
mimpi buruk? (O) Sulit untuk tidur kembali?
Apakah kamu sering (A)
terbangun di malam hari?
Sulit untuk tidur kembali?
(A)
Jam berapa anak tidur Jam brapa biasanya kamu
dan bangun saat sekolah? tidur saat waktu sekolah?
Akhir pekan? Akhir pekan?
Apakah anda merasa Berapa banyak jumlah
anak anda cukup tidur? waktu tidur sehari-hari? (A)
(O)
Apakah anak mendengkur Apakah anak remaja anda
keras atau sulit bernapas mendengkur keras di
di malam hari? (O) malam hari? (O)

2.2.4.2.5 Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ)

Brief Infant Sleep Questionnaire adalah satu-satunya metode penilaian

multidimensi yang tepat untuk digunakan dengan bayi, merupakan 13

pertanyaan singkat laporan orang tua yang menilai masalah tidur pada

bayi berumur 0-36 bulan.21 Spruyt dan Gozal64 telah melakukan penelitian

dengan menggunakan berberapa macam jenis kuesioner tersebut, dimana

mereka menyatakan bahwa hanya satu kuesioner yang sesuai untuk

populasi anak usia dini (bayi baru lahir sampai usia 36 bulan), yaitu Brief

Infant Sleep Questionnaire (BISQ).

42
 BISQ dikembangkan atas dasar telaah literatur tidur bayi dalam

pencarian variabel bermakna, terutama studi klinis berdasarkan

penggunaan pengukuran tidur bayi subjektif dan objektif. Pengisian BISQ

memerlukan waktu 5 sampai 10 menit. Orang tua akan diinstruksikan

untuk mengacu pada masalah tidur bayi mereka selama minggu terakhir.21

Reliabilitas dan validitas BISQ sudah dibuktikan oleh Sadeh dalam

penelitiaannya pada tahun 2004.21 BISQ sudah diakui memiliki kriteria dan

bukti klinis yang baik oleh Lewandowski dkk65 dari The Society of Pediatric

Psychology Assessment Task Force. Penilaian menggunakan BISQ juga

sudah digunakan pada beberapa studi untuk menentukan gangguan pola

tidur anak usia dini.66-68

Sadeh21 melakukan pengembangan dan validasi BISQ pertama

kali, dimana dilakukan dua studi untuk menilai indikator BISQ, studi

pertama membandingkan pengukuran BISQ dengan pengukuran diary

tidur dan pengukuran objektif menggunakan actigraph terhadap kelompok

klinis dan kontrol pada bayi berusia 5 – 29 bulan, studi kedua didasarkan

pada survei internet dengan 1028 responden yang mengisi BISQ. Pada

tabel 5 merupakan indikator yang diteliti dan terdapat dalam BISQ. Hasil

penelitian ini didapatkan pada studi pertama mendapatkan pengukuran

BISQ berhubungan signifikan dengan pengukuran tidur secara objektif,

sedangkan pada studi kedua mendapatakan temuan perkembangan

terkait ekologi tidur yang berkaitan dengan pola tidur usia dini. Kesimpulan

penelitian ini adalah adanya dukungan psikometrik, klinis dan ekologis

43
penggunaan BISQ sebagai alat uji tapis tidur bayi secara singkat bagi

keperluan klinis dan penelitian. BISQ menjadi kuesioner tidur bayi singkat

pertama yang telah didukung oleh faktor-faktor berikut ini: 1) data objektif

dan subjektif, 2) penilaian keadalan uji-uji ulang, 3) perbandingan antara

sampel klinis dan kontrol, dan 4) sampel komunitas besar dengan temuan

yang sesuai dengan hasil literatur yang ada.

Di Indonesia, Sekartini dkk11 melakukan penelitian terhadap 385

anak usia kurang dari 3 tahun. Hasilnya adalah ditemukan prevalensi

gangguan tidur 44.2% dan didapatkan hubungan bermakna gangguan

tidur dengan anak tertidur dalam posisi disusui, jumlah waktu tidur siang

dan waktu mulai tidur malam.

Sadeh dkk66, melakukan penelitian kembali dengan menggunakan

sampel berbasis internet menggunakan BISQ di Amerika dan Kanada.

Tujuan penelitian ini adalah menilai prevalensi kebiasaan tidur terhadap

intervensi orangtua dan faktor-faktor yang mempengaruhi kebiasaan tidur

anak kurang dari 3 tahun. Hasil penelitian menunjukkan hubungan yang

jelas antara tidur dengan perkembangan anak termasuk penurunan waktu

tidur dan jumlah tidur.

44
Tabel 5. Indikator Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ).21

Indikator Keterangan
Lokasi/ tempat tidur o Tempar tidur dengan ruangan
terpisah
o Tempat tidur orangtua
o Tempat tidur terpisah dari orangtua
tapi masih satu ruangan
o Tempat tidur dengan saudara
kandung
Posisi tubuh pilihan o Tengadah
o Menyamping
o Tengkurap
Durasi tidur malam Jam 7 malam dan jam 7 pagi
Durasi tidur siang Jam 7 pagi dan jam 7 malam
Jumlah terjaga malam hari
Durasi terbangun selama malam hari Jam 10 malam dan jam 6 pagi
Waktu ketika tertidur malam
hari
Waktu menidurkan anak
Metode tertidur/ posisi saat tertidur o Ketika menyusui atau diberi
makan
o Tempat tidur sendiri
o Saat digendong
Jam tidur malam o Saat dipegang
o Di kasur dekat orangtua

Perasaan/ pengetahuan orang tua

Mindel dkk67 juga melakukan penelitian menggunakan BISQ untuk

menilai karakterisitik pola tidur dan masalah tidur usia 0-36 bulan di

negara-negara Asia dan Kaukasia. Penelitian menunjukkan bahwa anak-

anak di negara Asia dibandingkan dengan Kaukasia memiliki waktu mulai

tidur lebih terlambat, total waktu tidur lebih pendek, memiliki masalah

gangguan tidur lebih banyak, dan sering berbagi ruang tidur dengan anak-

anak.

Teng dkk63 melakukan penelitian menggunakan BISQ untuk menilai

karakterisitik pola tidur dan masalah gangguan tidur usia 0-36 bulan di

Australia dan Selandia Baru. Meskipun masuk dalam wilayah Asia Pasifik,

45
anak-anak di Australia dan Selandia baru memiliki pola tidur yang hampir

sama dengan anak-anak di negara dengan penduduk mayoritas Kaukasia.

Hasil ini mengindikasikan bahwa ada perbedaan substansial pola tidur

anak sesuai dengan kebiasaan kultural masing-masing negara.

2.2.5 Tatalaksana gangguan tidur

Sebagian besar penanganan gangguan tidur pada anak berhubungan

dengan terapi perilaku, pada beberapa kasus dengan kondisi klinis

tertentu memerlukan intervensi farmakoterapi, atau kombinasi antara

terapi perilaku dan pemberian farmakoterapi. Pemilihan jenis

farmakoterapi dapat memakai sedatif dan hipnotik, sebagian besar

digunakan untuk kasus insomnia. Beberapa jenis antihistamin dapat

memperbaiki gangguan tidur pada anak, namun sampai saat ini masih

sedikit data mengenai efikasi, keamanan, dan toleransi obat-obat tersebut

untuk kasus insomnia pada anak. Pendapat lain mengatakan bahwa obat

bukanlah terapi pilihan pertama untuk penanganan gangguan tidur pada

anak.35

Obat jenis antihistamin (diphenhydramine) merupakan antagonis

reseptor H1 generasi pertama, dapat melewati sawar darah otak, dengan

waktu paruh sekitar 4 sampai 6 jam. Jenis obat ini dapat mempengaruhi

kualitas tidur. Jenis lain yaitu melatonin yang merupakan analog hormone,

memiliki waktu paruh sekitar 30-50 menit, obat ini memiliki pengaruh

dalam irama sirkardian tubuh (circardian rhythms). Sedangkan jenis

reseptor agonis benzodiazepin seperti flurazepam, quazepam,

46
temazepam, estazolam dan triazolam yang memiliki waktu paruh

bervariasi mulai dari 2 jam sampai lebih dari 2 hari, memiliki peran dalam

mengurangi frekuensi nocturnal arousals. Jenis obat lain yang dapat

digunakan memiliki efek mengurangi stadium tidur REM adalah klonidin

yang merupakan agonis alfa dengan waktu paruh sekitar 6 sampai 24 jam.

Jenis antidepresan atipikal yaitu trazodone memiliki pengaruh mengurangi

sleep onset latency, memperbaiki kontinuitas tidur, mengurangi fase REM

dan meningkatkan slow wave sleep.35

Penanganan gangguan tidur secara menyeluruh meliputi edukasi

kepada orangtua, terapi perilaku (behavior therapy), serta pemberian obat.

Edukasi kepada orangtua terutama diberikan mengenai pentingnya

kebiasaan tidur. Pengertian kebiasaan tidur yang baik meliputi waktu tidur

yang teratur dan konsisten, tidur siang tetap diperlukan untuk anak

dengan lama tidur tertentu, setiap anak memiliki kebiasaan memulai tidur

yang berbeda (mandi sebelum tidur, dibacakan cerita, membaca,

mendengarkan music, dll). Pemberian makan harus disesuaikan dengan

waktu tidur anak, menghindari aktivitas fisik yang berlebihan menjelang

waktu tidur, aktivitas tidur yang teratur akan mengurangi kesulitan anak

untuk jatuh tertidur, selain itu lingkungan tempat anak tidur harus nyaman,

dan hindari pemberian kopi, makanan atau minuman yang mengandung

nikotin atau alkohol.35

47
 Terapi perilaku atau disebut juga terapi non-farmakologi berupa

pengaturan pola tidur, terapi relaksasi, pengaturan stimulus atau

rangsangan, dan pengaturan higiene tidur. Salah satu yang berperan

dalam tidur adalah lingkungan, dengan memberikan lingkungan dan

kondisi yang menunjang untuk tidur, akan membantu anak dengan

gangguan tidur. Selain itu jadwal makan yang teratur, jadwal tidur dan

bangun, serta latihan fisik rutin yang teratur perlu dilakukan untuk

menghindari terjadinya ganguan tidur. Pengertian pengaturan stimulus

adalah menghindari atau atau mengatasi masalah yang sering

menyebabkan kesulitan memulai atau jatuh tidur. Hal ini dapat dilakukan

dengan memberikan edukasi bahwa kamar dan tempat tidur adalah

khusus untuk tidur, hindari bermain atau belajar di kamar tidur. Hal ini

termasuk menghindari makanan atau minuman yang mengandung nikotin

atau kafein 4-6 jam sebelum tidur. Relaksasi dapat membantu untuk

memudahkan anak jatuh tidur, dapat dilakukan dengan pijatan lembut

sebelum anak tidur.35

Pada gangguan tidur yang bersifat sekunder terjadi karena terdapat

gangguan organik atau penyakit lainnya, oleh sebab itu pertama kali yang

dilakukan adalah melakukan penanganan pada penyakitnya. Diharapkan

dengan penanganan yang baik, gangguan tidur yang dialami akan

teratasi.35

48
2.2.6 Gangguan tidur dan kesejahteraan bayi

Tidur memiliki peranan vital terhadap perkembangan otak dan

kepentingan emosional adaptif, kognitif, dan pengaturan perilaku pada

bayi. Kualitas tidur berhubungan erat dengan kesejahteraan seorang bayi.

Gangguan tidur sering kali diikuti dengan berbagai penyakit somatik,

psikiatrik dan neurologis. Tidur yang buruk memiliki dampak negatif

terhadap mood dan perilaku, gangguan tidur laten pada beberapa kasus

bahkan dapat bermanifestasi sebagai gejala psikiatrik.1

El-Sheikh dkk68 dalam studinya bahkan mengatakan bahwa

kurangnya kuantitas dan kualitas tidur pada anak usia dini dapat

memprediksi turunnya tingkat fungsi kognitif, juga masalah dalam regulasi

emosi, dan kurangnya motivasi dalam kegiatan sehari-hari.

Gangguan tidur yang terus berlanjut akan menyebabkan

pertumbuhan yang tidak optimal. Hormon-hormon tubuh seperti hormon

pertumbuhan (growth hormon), prolaktin dan kortisol berkaitan dengan

siklus tidur. Perubahan dari pola tidur yang normal akan mempengaruhi

sekresi dan kerja hormon-hormon tersebut sehingga akan mengganggu

metabolisme dan kerjanya. Studi terakhir menunjukkan bahwa tingginya

komponen tidur REM dengan kadar melatonin yang rendah, sangat

membantu proses maturasi otak bayi. Hal serupa didapat pada orang

dewasa bahwa tidur REM penting sekali untuk restorasi emosional atau

psikologis, sedangkan tidur NREM lebih penting untuk restorasi fisik.

Tingginya kadar hormon pertumbuhan yang diproduksi selama tidur dalam

49
NREM sangat berhubungan dengan status kesehatan fisik, sementara

meningkatnya aliran darah ke otak selama tidur REM berperan penting

untuk kesehatan mental, aktivitas otak sehingga memungkinkan otak

dapat tumbuh optimal. Menurut teori “autostimulation”, tingginya

komponen tidur REM pada bayi merupakan cara di mana otak melakukan

stimulasi sendiri. Dan stimulasi ini sangat vital bagi pertumbuhan sistem

susunan saraf pusat. Dukungan teori ini terlihat pada fetus dan bayi

prematur yang mempunyai tidur REM lebih banyak, dan kurang dapat

beradaptasi dengan stimulasi eksternal dibandingkan bayi cukup

bulan.29,31

Tidur pada masa perkembangan mempengaruhi maturasi otak.

Fungsi otak manusia pada masa anak, dewasa dan masa tua

dipertahankan oleh interaksi kompleks dengan lingkungan selama periode

terjaga. Tidur berperan dalam konsolidasi interaksi tersebut dan dalam

pembuangan pengalaman yang tidak diinginkan. Pada tidur REM terjadi

banyak aktivasi neuron endogen sehingga tahap ini menjadi saat yang

baik untuk mendorong perkembangan otak. Aktivasi neuron endogen

selama tidur pada masa awal kehidupan memegang peran sebagai

sumber utama masukan untuk maturasi otak. Tidur menyediakan

masukan endogen untuk bayi yang memiliki pengalaman terjaga yang

sangat terbatas. Kurangnya tidur REM pada masa neonatal merusak

perkembangan otak dan mempengaruhi plastisitas otak.29,31

50
 Studi dari Sadeh dkk69 mengatakan bahwa kekurangan tidur pada

anak juga bisa mengakibatkan timbulnya masalah temperamen. Efek

jangka panjang dari gangguan tidur pada anak belum dapat diketahui,

tetapi berdasarkan studi-studi yang telah dilakukan sebelumnya, dikatakan

bahwa kekurangan tidur pada masa awal anak-anak terutama saat

periode maturasi otak dapat menyebabkan efek jangka panjang pada

perkembangan psikososialnya. Salah satu hipotesis mengatakan bahwa

gangguan tidur pada masa bayi akan meningkatkan risiko terjadinya

ADHD pada usia 5,5 tahun. Namun, data yang mendukung hipotesis ini

masih belum banyak dan masih membutuhkan studi-studi berikutnya.

2.3 Faktor risiko gangguan tidur pada bayi

Gangguan tidur pada bayi dapat dijabarkan dengan konsep

keterlibatan satu atau lebih mekanisme dasar, yaitu durasi tidur yang

inadekuat sesuai usianya (kuantitas tidur yang insufisien), gangguan dan

fragmentasi tidur (kualitas tidur yang buruk), atau ketidaksesuaian waktu

periode tidur (seperti pada gangguan irama sirkadian). Insufisiensi tidur

umumnya merupakan akibat kesulitan memulai dan /atau

mempertahankan tidur; sedangkan fragmentasi tidur paling sering terjadi

akibat episode singkat terbangun selama tidur yang sering dan berulang. 5

Gangguan tidur pada bayi dipengaruhi faktor internal dan eksternal.

Yang termasuk dalam faktor faktor internal yang dapat mempengaruhi

tidur pada bayi adalah karakteristik anak, usia, jenis kelamin, kondisi

51
medis, dan riwayat perinatal. Sedangkan faktor eksternal yang dapat

mempengaruhi tidur pada bayi adalah faktor lingkungan keluarga yang

mencakup pola asuh, status pekerjaan orang tua, status sosial ekonomi,

tingkat pendidikan dan pemberian ASI.15-18

2.3.1 Faktor internal

Jumlah waktu tidur anak secara konstan berkurang dibandingkan saat

bayi ditandai dengan menurunnya waktu tidur gelombang lambat,

meningkatnya tingkat konsolidasi tidur dan menurunnya fase REM.

Perubahan pola tidur terjadi sesuai perkembangan usia. Semakin

bertambahnya usia, durasi tidur berkurang, dan waktu tidur dan bangun

lebih lambat.29,31

1. Karakteristik anak

Karakteristik anak dapat mempengaruhi kualitas dan kuantitas tidur

yang baik. Temperamen atau reaktivitas bayi sangat berdampak pada

tidur bayi. Dalam studi yang dilakukan Netsi dkk,70 temperamen reaktif

diukur pada usia 6 bulan berdasarkan pada kuesioner, dan

pengukuran kualitas dan kuantitas tidur diambil pada usia 18 dan 24

bulan. Anak laki-laki dengan temperamen yang lebih reaktif memiliki

durasi tidur yang lebih pendek dan memiliki gejala berjalan pada saat

tidur.

52
 Temperamen yang sulit didefinisikan sebagai gabungan dari

intensitas respon yang tinggi, mood (suasana hati) negatif, adaptasi

yang rendah, penarikan diri dari dari suasana yang baru, dan ritmisitas

yang rendah. Anak-anak dengan temperamen yang sulit, seperti

perilaku rewel, mudah terganggu oleh perubahan di lingkungan

mereka, banyak menangis dan bereaksi secara intens cenderung

mengalami gangguan tidur. Menurut Touchette,15 perilaku anak

demikian adalah faktor risiko yang signifikan dan independen untuk

terjadinya kuantitas tidur yang inadekuat, seperti waktu tidur kurang

dari 6 jam berturut-turut setiap malam pada anak usia dibawah tiga

tahun. Beberapa penelitian telah menemukan hubungan antara

masalah tidur dan temperamen yang sulit, yang meliputi iritabilitas,

anak menjadi mudah rewel, dan menangis.5,9

Studi yang dilakukan Mindel dkk5 mengatakan, hubungan yang

signifikan antara tidur dan suasana hati pada bayi usia 3 hingga 13

bulan. Hubungan antara suasana hati dan tidur ini berhubungan

sejumlah faktor. Misalnya, suasana pagi saat bangun secara langsung

dipengaruhi oleh tidur malam sebelumnya, atau seorang anak menjadi

rewel di malam hari adalah akibat dari kelelahan dan membutuhkan

tidur.

53
 Penelitian yang berkaitan dengan temperamen sulit bayi

dengan gangguan tidur dilakukan oleh Sorondo, 71 dimana

menggunakan BISQ pada usia 5, 9 dan 12 bulan. Hasilnya,

temperamen sulit pada bayi berkorelasi dengan tingkat masalah tidur.

2. Usia

Periode satu tahun pertama adalah saat pola tidur seorang anak

mengalami perubahan yang dramatis. Pada usia satu minggu

kehidupan, bayi yang baru lahir menghabiskan sekitar 64% waktu

mereka untuk tidur dan menunjukkan pola tidur yang polifasik dimana

terdiri dari beberapa periode tidur singkat. Ritme sirkadian pada awal

periode bayi baru lahir, dengan lebih banyak waktu tidur di malam hari

dibandingkan siang hari. Pola tidur pada bayi baru lahir lebih

dipengaruhi oleh rasa lapar daripada faktor lingkungan seperti

cahaya.29

Pada bayi yang baru lahir menghabiskan waktu sekitar 14%

dari total waktu tidur mereka dalam fase tidur NREM dan 50% dalam

fase tidur REM. Pada usia 3 bulan, sekitar 25% - 49% waktu tidur

dihabiskan dalam fase tidur NREM dengan 34% - 55% dihabiskan

dalam fase tidur REM. Hal ini terus berlanjut sepanjang sisa tahun

pertama kehidupan. Pada usia 12 bulan, anak akan menghabiskan

sekitar 51% - 61% dari tidur mereka dalam fase tidur NREM, dan fase

54
 tidur REM mengalami penurunan menjadi 26% - 40% dari total waktu

tidur.29

Proses pematangan dari ritme sirkadian terjadi pada usia 2 - 3

bulan dan terjadi perubahan terhadap pola tidur bayi. Secara khusus,

peningkatan kepekaan terhadap cahaya mendasari transisi bertahap

dari pola tidur polifasik dari periode baru lahir menjadi pola tidur di

malam hari dan terjaga di siang hari. Pada usia dua minggu, periode

tidur paling lama berkisar empat jam, sedangkan pada usia lima

bulan, periode tidur terlama adalah tujuh jam. Pada usia 5 – 12 bulan,

periode tidur cenderung tidak berubah. Dengan bertambahnya usia,

periode seorang anak memasuki fase tidur berangsur-angsur menjadi

lebih pendek. Anak usia 6 – 9 bulan mulai tidur sepanjang malam.

Pada periode ini, pola tidur anak cenderung memiliki periode tidur

nokturnal 10 - 12 jam, dan tambahan 2 - 4 jam tidur dari total tidur

harian pada siang hari.29

3. Jenis kelamin

Perbedaan jenis kelamin dengan perbedaan fisiologis antara pria dan

wanita, dengan kromosom dan hormon gonad yang terutama

berkaitan di tingkat seluler, organ, dan sistem. Faktor jenis kelamin

dengan beberapa pengaruh faktor eksternal seperti lingkungan, sosial,

dan budaya berkaitan dengan gangguan tidur pada anak.9

55
 Sleep onset latency (SOL) didefinisikan sebagai jumlah waktu

yang diperlukan untuk memulai fase tidur dan dikatakan pada wanita

lebih lama dibandingkan dengan pria. Studi lain yang dilakukan

Krishnan dkk72 mengatakan, narkolepsi terjadi lebih banyak pada laki-

laki, namun hanya sedikit data epidemiologi yang menunjang

pernyataan tersebut.

Studi yang dilakukan Sorondo71 mengatakan, durasi tidur pada

malam hari berkaitan dengan jenis kelamin, dimana laki-laki tidur

secara signifikan lebih lama pada malam hari daripada perempuan

pada usia 9 bulan tetapi tidak pada usia 5 dan 12 bulan. Netsi dkk

mengatakan hal sebaliknya dimana anak laki – laki lebih sering

terbangun di malam hari dan memiliki durasi tidur yang lebih pendek.

Ebarhim dkk73 membandingkan usia prasekolah (2-6 tahun)

dengan usia sekolah (7-12 tahun) di Teheran dan didapatkan pada

kedua kelompok usia, anak perempuan cenderung mengalami

gangguan tidur dibandingkan dengan laki – laki.

Dari beberapa studi yang dilakukan didapatkan hasil yang

beraneka ragam berkaitan dengan hubungan antara jenis kelamin

dengan gangguan tidur pada anak.15,22 Anak laki-laki dikatakan lebih

mudah untuk terbangun dari tidur daripada anak perempuan,

sedangkan penelitian lain mengamati bahwa anak perempuan berusia

4–12 bulan lebih sering terbangun dari tidur dibandingkan anak laki-

laki.9,15,22

56
4. Kondisi medis

Gangguan tidur merupakan suatu hal umum terjadi pada anak dengan

epilepsi, dan bangkitan kejang dapat memiliki efek pada fisiologi tidur

yang berlangsung lebih lama daripada periode paska iktal. Rasa

kantuk di siang hari pada anak dengan epilepsi tidak selalu karena

efek samping dari antiepilepsi, hal ini terkait dengan fragmentasi

tidur.15 Suatu tinjauan pustaka sistematis yang dilakukan Shakankiry31

mengatakan 0,5 - 24% anak dengan epilepsi mengalami kejang saat

tidur. Sindrom Landau-Kleffner adalah prototipe sindrom epileptik

dengan perubahan EEG terutama meningkat selama tidur. Hal ini

ditandai dengan regresi dalam bahasa, masalah perilaku. Epilepsi

lobus frontal nokturnal, sindrom epilepsi lainnya yang berhubungan

dengan tidur, ditandai dengan periode singkat, periode 10–15 detik

dari tahap I dan II tidur NREM yang disertai kebingungan, kekakuan

anggota badan, dan vokalisasi.9,15

Anak-anak dengan gangguan organik, seperti regurgitasi

lambung, alergi kolik atau susu, secara umum menunjukkan lebih

banyak masalah tidur. Anak dengan regurgitasi lambung cenderung

akan memulai fase tidur lebih lama dan lebih sering terbangun di

malam hari dibandingkan dengan populasi normal. Regurgitasi

lambung pada saat tidur dapat menyebabkan aspirasi serta

memperburuk penyakit saluran napas. Kondisi medis ini dapat

menyerupai gejala apnea atau suatu bentuk kejang, dan merupakan

57
penyebab utama kejadian yang mengancam jiwa pada anak.

Diagnosis dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan radiologis

saluran cerna bagian atas, pemeriksaan pH esofagus, dan pada

beberapa pasien, gastric scintigraphy.15

Menurut laporan nasional riset kesehatan dasar 2016,

presentase status gizi balita usia 0-23 bulan di provinsi Sulawesi Utara

adalah sebagai berikut: 3% gizi buruk, 11,2% gizi kurang, 84% gizi

baik, dan 1,8% gizi lebih.10 Gangguan tidur juga dapat disebabkan

pada bayi dengan masalah nutrisi. Bayi dengan masalah nutrisi baik

gizi kurang maupun buruk mengalami gangguan perkembangan otak,

dimana jumlah siklus replikasi sel menurun sehingga mengurangi

hubungan antar neuron. Keadaan malnutrisi dapat menghasilkan

perubahan dalam proses homeostasis tidur sehingga mengubah

siklus tidur-bangun, dimana fase tidur REM dan kadar serotonin dalam

darah berkurang. Dengan kata lain, status nutrisi yang baik diperlukan

untuk mempertahankan perkembangan dari siklus tidur-bangun.22

Gangguan tidur juga dapat terjadi pada kondisi gizi lebih. Ritme

biologis adalah suatu komponen integral dari hampir semua aspek

kehidupan. Ritme ini dikendalikan sebagian besar oleh ritme sirkadian,

yang terletak di suprachiasmatic nucleus (SCN) di hipotalamus bagian

depan. Pada bayi dengan status gizi lebih cenderung memiliki total

waktu tidur yang lebih rendah dibandingkan dengan yang memiliki

status gizi baik. Hal ini berhubungan dengan kadar sitokin pagi hari

58
 yang terkait dengan obesitas seperti Tumor necrosis factor alpha

(TNF-α) dan interleukin-6 (IL-6]), secara signifikan meningkat dan juga

secara signifikan berkorelasi dengan rasa kantuk pada siang hari. 22

5. Riwayat perinatal

Setiap tahun diperkirakan terdapat 15 juta bayi yang lahir prematur

dan jumlah ini terus meningkat.10 Permasalahannya bukan hanya

terdapat dari segi medis saja tetapi juga berasal dari lingkungan

sosial, dimana angka kesakitan dan mortalitas dari bayi yang lahir

prematur semakin meningkat. Hal ini terutama menjadi masalah di

negara-negara berkembang, dimana terlihat dari tingginya jumlah

anak-anak yang menderita masalah serius baik pada waktu lahir atau

di masa depannya. Beberapa studi menunjukkan bahwa bayi

prematur memiliki risiko yang tinggi terhadap mortalitas dan berbagai

masalah kesehatan dan perkembangan dibandingkan dengan bayi

aterm. Komplikasi yang ada erat hubungannya dengan prematuritas

mencakup masalah bayi berat lahir rendah (BBLR), saluran

pernapasan akut, gastrointestinal, imunologi, sistem saraf pusat,

pendengaran, dan penglihatan, dan juga terjadi masalah pada

motorik, kognitif, perilaku, sosio-emosional, dan pertumbuhan. Setiap

tahun para peneliti mempelajari banyak dampak dari prematuritas

terhadap bayi itu sendiri maupun keluarganya.12,22

59
 Masa perinatal dapat diartikan sebagai periode antara usia

kehamilan 28 minggu sampai dengan 7 hari setelah kelahiran.

Riwayat bayi lahir asfiksia dikatakan secara signifikan memiliki lebih

banyak waktu terjaga pada malam hari dibandingkan dengan bayi

yang normal.22 Touchette15 menemukan korelasi positif yang signifikan

antara kejadian bayi riwayat lahir asfiksia memiliki gangguan tidur

pada usia 15 bulan. Dalam penelitian ini, bayi yang mengalami

gangguan pada riwayat perinatal akan memiliki temperamen yang sulit

dan ditandai dengan waktu terjaga pada malam hari lebih tinggi

dibandingkan waktu tidur.

Riwayat kejadian perinatal yang tidak sesuai memiliki korelasi

dengan waktu terjaga pada malam hari.25 Pada sekelompok anak

dengan riwayat lahir prematur dibandingkan dengan kelompok kontrol

selama 1 tahun. Bayi prematur berkisar pada usia kehamilan 27 - 35

minggu, dengan usia gestasi rata - rata dalam kisaran 30-32 minggu.

Pada hasil penelitian dikatakan bahwa kelompok usia prematur lebih

tinggi angka kejadian terjaga pada malam hari, dibandingkan dengan

kelompok kontrol. Anak dengan riwayat kelahiran prematur

menunjukkan lebih banyak mengalami transisi antara periode tidur-

bangun daripada bayi lahir cukup bulan.15 Pernyataan serupa juga

didapatkan dari studi lain,22 dimana bayi yang lahir tidak segera

menangis secara signifikan lebih lama waktu terjaga pada malam hari

60
 dibandingkan dengan bayi yang segera menangis pada saat

persalinan.

2.3.2 Faktor eksternal

Gangguan tidur pada anak dapat disebabkan beberapa faktor

eksternal, seperti pola asuh orang tua, penggunaan media elektronik oleh

orang tua, status pekerjaan, status sosial ekonomi, tingkat pendidikan dan

tidak memberikan ASI. Komponen lain menyangkut proses tidur pada

anak yaitu lingkungan yang aman dan nyaman, sehingga gangguan tidur

pun dapat terjadi pada anak yang berada dalam lingkungan yang tidak

sehat, seperti kondisi kekerasan pada anak, pertengkaran dalam rumah

tangga, keluarga disfungsional, tinggal di panti asuhan, anak adopsi,

maupun kehilangan/kematian orang tua atau sanak keluarga. 15-17

1. Pola asuh

Pola asuh orang tua merupakan pola interaksi anak dengan orang tua

yang meliputi bukan hanya pemenuhan kebutuhan fisik (makan,

minum, pakaian, dan lain sebagainya) dan kebutuhan psikologis

(afeksi atau perasaan) tetapi juga norma-norma yang berlaku di

masyarakat agar anak-anak dapat hidup selaras dengan lingkungan.

Pola asuh terbentuk dari adanya dua dimensi pola asuh, yaitu

Acceptance/Responsiveness, menggambarkan bagaimana orang tua

berespons kepada anaknya, berkaitan dengan kehangatan dan

dukungan orang tua. Pola asuh inilah yang akan membentuk

61
perkembangan kepribadian anak dan terkait dengan kondisi psikologis

anak.9

Pola asuh orang tua dapat menghambat tercapainya kualitas

dan kuantitas tidur yang adekuat. Ibu yang memiliki karakter mudah

cemas, overprotektif, depresi, dan selalu merasa tidak aman akan

memiliki anak dengan masalah gangguan tidur dalam persentase

yang lebih besar. Beberapa studi telah membuktikan bahwa riwayat

orang tua dengan depresi secara signifikan berhubungan dengan

terjadinya gangguan tidur pada anak. Salah satu mekanisme yang

mendasari adalah gangguan mood pada seorang ibu mengarah pada

tindakan perlindungan yang berlebihan pada anak, sehingga dapat

mengganggu waktu tidur anak.9

Sebuah studi yang dilakukan Field22 mengatakan bahwa

perilaku orang tua dengan temperamen yang sulit akan berdampak

pada gangguan tidur yang dialami seorang anak. Sebagai contoh,

memberi makan anak setelah anak terbangun pada malam hari

sangat berhubungan dengan waktu tidur yang jauh berkurang pada

setiap malam. Studi lain9 menunjukkan bahwa anak-anak yang tidak

diinginkan oleh orang tuanya memiliki periode tidur di malam hari yang

lebih pendek dibandingkan dengan anak-anak yang diinginkan. Selain

itu, aktifitas menidurkan anak yang dilakukan selain di tempat tidurnya

setelah anak terbangun di malam hari secara signifikan berhubungan

dengan terjadinya fragmentasi tidur pada anak.

62
 Dalam budaya Barat, anak yang tidur sendirian tanpa ditemani

orang lain dianggap sebagai salah satu faktor terbentuknya kualitas

dan kuantitas tidur yang baik. Kebiasaan tidur bersama dengan

anggota keluarga lain, telah dikaitkan dengan waktu tidur yang

berkurang pada anak usia dini. Mayoritas anak-anak yang tidur

bersama dengan orangtua dan mengalami periode terbangun di

malam hari dikatakan 70% mengalami gangguan tidur dibandingkan

dengan 23% anak yang tidur sendiri.17,41

Mindell dkk74 melakukan penelitian tentang rutinitas positif pada

anak usia 7-18 bulan dan 18-36 bulan, meliputi mandi sebelum tidur

diikuti pijat dan aktivitas menenangkan seperti ibu membaca cerita

atau menyanyikan lagu pengantar tidur, serta mematikan lampu

kamar. Rutinitas ini secara signifikan mengurangi masalah perilaku

tidur, sleep latency (waktu yang dibutuhkan untuk tertidur), dan jumlah

terbangun di malam hari pada kedua kelompok. Dalam pemantauan

setelah 1 tahun, tetap didapatkan perbaikan sleep latency dan durasi

bangun di malam hari berkurang.74 Penelitian lain yang dilakukan

Mindell dkk75 juga menunjukkan adanya dose-dependent relationship

antara frekuensi dilakukannya rutinitas sebelum tidur dengan luaran

diatas. Semakin sering rutinitas dilakukan maka semakin cepat anak

tertidur, berkurang bangun di malam hari, dan durasi tidur lebih lama.

63
 Penerapan rutinitas positif dapat dimulai sejak usia bayi 3

bulan. Penelitian menunjukkan bayi usia 3 bulan yang diterapkan

rutinitas positif sebelum tidur dapat meningkatkan durasi tidur malam

dan mengurangi frekuensi bangun di malam hari. Rutinitas sebelum

tidur ini direkomendasikan sebagai kebiasaan tidur yang baik dan

dapat diterapkan juga pada anak yang mengalami gangguan tidur.76

2. Penggunaan media elektronik

Perkembangan jaman yang semakin pesat dan paparan terhadap

media elektronik telah meningkatkan kesadaran dan pengetahuan

kita, tetapi di sisi lain juga merupakan faktor risiko untuk terjadinya

kebiasaan tidur yang tidak teratur, durasi tidur yang lebih pendek, dan

gangguan tidur terutama pada masa anak. Sebuah studi yang

dilakukan Tikotzky9 mengatakan bahwa waktu tidur yang terlambat

dan durasi yang lebih pendek, dialami oleh anak dengan paparan

media elektronik dibandingkan dengan anak yang tidak terpapar

sebelum waktu tidur. Selain itu, anak akan lebih cenderung

mengantuk pada siang hari.9,15

Pada tahun 2011, penelitian menunjukkan 52% anak usia 0-8

tahun sudah memiliki akses terhadap gagdet dan angka ini meningkat

di tahun 2013 sebanyak 23%.74 Paparan terbesar terjadi pada anak-

anak yang ibunya memiliki tingkat pendidikan rendah dan yang

keluarganya memiliki tingkat pendapatan yang rendah. 77,78

64
 Tidur disebabkan oleh banyak faktor fisiologis, salah satunya

dipengaruhi oleh produksi melatonin. Produksi melatonin meningkat

pada malam hari sebagai respons terhadap penurunan tingkat

cahaya. Sebuah studi yang dilakukan Chang dkk79 menegaskan

bahwa paparan layar terang dari media elektronik cukup untuk

menghambat produksi melatonin. Di sisi lain, apabila kegiatan

menonton televisi dilakukan di ruangan yang terang, lampu ruangan

juga dapat menghambat produksi melatonin.79

Sebagian besar penelitian yang telah dilakukan dalam

penggunaan media elektronik baik secara “aktif” atau “primer”, di

mana anak secara aktif menonton layar sebagai aktivitas utama

memiliki hubungan terhadap gangguan tidur.77 Menurut Paavonen

dkk,80 terdapat hubungan yang signifikan terhadap paparan televisi

secara pasif dengan gangguan tidur pada anak. Studi lain yang

dilakukan Cheung dkk81 pada anak usia 6–36 bulan menunjukkan

hubungan yang signifikan antara frekuensi penggunaan media

elektronik dan kuantitas tidur. Setiap jam tambahan paparan media

elektronik dikaitkan dengan 15,6 menit waktu tidur berkurang.81

Studi meta-analisis yang dilakukan Carter dkk82 mengatakan,

gangguan tidur dua kali lebih tinggi pada anak dan remaja usia 6 – 19

tahun yang menggunakan media elektronik sebelum tidur. Paparan

media elektronik termasuk akses ke perangkat media di kamar tidur,

65
walaupun tidak secara aktif digunakan menjelang waktu tidur dikaitkan

dengan gangguan tidur (OR, 1.79; 95% CI, 1.39-2.31).82

Chang dkk79 membandingkan kegiatan membaca buku dalam

bentuk elektronik dengan buku cetak satu jam sebelum tidur dapat

menghambat rasa kantuk melalui produksi melatonin sebesar 55,12 ±

20,12%, memperpanjang SOL, penurunan aktivitas gelombang delta

dan theta pada elektroensefalografi. Cahaya yang dihasilkan oleh

perangkat media elektronik berupa cahaya biru dengan panjang

gelombang pendek dengan puncak pada 452 nm, dibandingkan

dengan cahaya putih spektrum luas dengan panjang gelombang 612

nm.

Studi yang dilakukan Jafar dkk,83 mengatakan kebiasaan waktu

tidur yang terlambat dibandingkan biasanya selama akhir pekan

berhubungan erat dengan keterlibatan orang tua. Kebiasaan yang

paling sering dilakukan adalah makan malam di luar rumah

menyebabkan waktu tidur anak menjadi terganggu. Hal ini sejalan

dengan penelitian lain66 yang menunjukkan pengaruh budaya di setiap

negara; misalnya, di Jepang ditemukan bahwa keterlibatan orang tua

dalam kegiatan anak-anak sebelum tidur seperti, menonton televisi di

kamar bersama dengan anggota keluarga lainnya lebih menunda

waktu tidur anak-anak selama akhir pekan dibandingkan dengan hari

biasa. Hasil penelitian ini dapat menegaskan bahwa diperlukan

perhatian setiap individu untuk memahami karakteristik budaya

66
 masing – masing negara dalam pencegahan gangguan tidur pada

anak.

3. Status pekerjaan ibu

Hari kerja yang panjang akan membatasi kontak dengan anggota

keluarga di rumah. Penelitian yang dilakukan di Jepang mengatakan

25% seorang ibu tidur secara terpisah dikarenakan mereka tiba di

rumah larut malam, berangkat kerja lebih awal, dan berharap waktu

tidur tidak terganggu. Pada akhirnya interaksi sosial antar seorang

anak dengan ibunya akan terganggu. Hal ini berbanding terbalik

dengan kebiasaan di Amerika Serikat, dimana anak dibiasakan untuk

tidur di kamar sendiri sejak kecil walaupun ibu mereka tidak

bekerja.9,17

Studi yang dilakukan Sorondo71 mengatakan status pekerjaan ibu

berkaitan dengan gangguan tidur pada seorang anak. Dari 164 ibu

dengan anak usia 0-4 tahun didapatkan ibu yang bekerja cenderung

mudah lelah dan meningkatkan risiko stres, kecemasan, serta depresi.

Hal ini berkaitan dengan interaksi yang terjalin antara ibu dengan dan

anak dan meningkatkan risiko gangguan tidur pada anak. Studi lain

mengatakan ibu yang bekerja menyebabkan pola tidur anak

terganggu dibandingkan dengan ibu yang tidak bekerja.

67
4. Status sosial ekonomi

Perkembangan seorang anak yang berjalan dengan pesat pada masa

usia prasekolah akan sangat dipengaruhi oleh faktor lingkungan.

Kondisi lingkungan yang mendukung akan merangsang kecepatan

perkembangan seorang anak. Sebaliknya, perkembangan seorang

anak akan terhambat, terutama disebabkan oleh rendahnya sosial

ekonomi dan kultur lingkungan.8,12

Status sosial ekonomi yang rendah terkait dengan keterbatasan

signifikan dalam kualitas hidup keluarga yang mencakup berbagai

bidang, seperti status nutrisi, kesehatan, hingga pendidikan. Anak -

anak yang berasal dari keluarga berpenghasilan rendah dikatakan

memiliki gangguan pernapasan pada saat tidur yang lebih tinggi,

waktu tidur yang lebih singkat, kualitas tidur yang lebih buruk, dan

terdapat peningkatan waktu tidur siang pada akhir pekan.12,15

Faktor lingkungan, kondisi medis, dan psikososial telah terbukti

berhubungan dengan tidur. Dalam hal kondisi lingkungan perumahan,

status sosial ekonomi rendah cenderung memiliki lebih sedikit kamar

tidur dan lebih banyak orang berbagi dalam satu kamar. Sistem

ventilasi yang kurang ideal, tingkat alergen yang tinggi dapat

mempengaruhi jumlah dan kualitas tidur seorang anak.9,19

Dari sudut pandang psikososial, keluarga dengan status sosial

ekonomi yang lebih rendah cenderung memiliki jadwal kegiatan yang

tidak konsisten dan pemantauan orang tua yang tidak memadai,

68
 sehingga dapat mempengaruhi pola tidur seorang anak. Tempat

tinggal yang kurang memadai dan memiliki ventilasi yang buruk dapat

meningkatkan intensitas paparan anak terhadap orang tua yang

memiliki kebiasaan merokok. Hal ini dapat mempengaruhi pola tidur

seorang anak.8,9

5. Tingkat pendidikan ibu

Tingkat pendidikan ibu akan berkorelasi dengan bagaimana cara

mereka mengasuh anak. Sementara itu pengasuhan anak

berhubungan erat dengan perkembangan anak. Hal ini berarti

semakin tinggi tingkat pendidikan orang tua akan makin baik pula cara

pengasuhan anak, dan akibatnya perkembangan terpengaruh secara

positif. Sebaliknya makin rendah tingkat pendidikan ibu akan kurang

baik dalam mengasuh anak, sehingga perkembangan anak

terhambat.16

Pengaruh keluarga terhadap pola tidur anak terutama berpusat

pada sikap dan perilaku orang tua kepada anak. Sikap yang responsif

dan interaktif terhadap anak, serta tersedianya lingkungan rumah

yang kondusif untuk anak dapat mengurangi gangguan tidur pada

anak. Khusus mengenai masalah kurangnya stimulasi mental oleh

orang tua, pada umumnya disebabkan karena rendahnya tingkat

pendidikan yang dimiliki sehingga mereka tidak mengerti bagaimana

69
 pentingnya kualitas dan kuantitas tidur yang berkaitan dengan

pertumbuhan dan perkembangan seorang anak. 15,17

6. Pola pemberian ASI

Air Susu Ibu (ASI) adalah suatu emulsi lemak dalam larutan protein,

laktosa dan garam-garam anorganik yang di sekresi oleh kelenjar

susu ibu, yang berguna sebagai makanan bagi bayinya. ASI eksklusif

adalah pemberian ASI tanpa makanan dan minuman tambahan lain

pada bayi berumur nol sampai enam bulan. Bahkan air putih tidak

diberikan dalam tahap ASI eksklusif ini. ASI eksklusif selama enam

bulan pertama hidup bayi adalah yang terbaik.84

Manfaat menyusui meningkat seiring lama menyusu eksklusif

hingga enam bulan. Setelah itu, dengan tambahan makanan

pendamping ASI pada usia enam bulan, keuntungan menyusui

meningkat seiring dengan meningkatnya lama pemberian ASI sampai

dua tahun. ASI merupakan makanan alamiah yang baik untuk bayi,

praktis, ekonomis, mudah dicerna untuk memiliki komposisi, zat gizi

yang ideal sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan pencernaan

bayi, melindungi infeksi gastrointestinal. ASI tidak mengandung

betalactoglobulin yang dapat menyebabkan alergi pada bayi. ASI juga

mengandung zat pelindung (antibodi) yang dapat melindungi bayi

selama 5-6 bulan pertama, seperti: Immunoglobin, Lysozyme,

komplemen C3 dan C4. ASI dapat meningkatkan kesehatan dan

70
kecerdasan bayi serta meningkatkan jalinan kasih sayang ibu dan

anak. Keadaan yang menguntungkan dari ASI meliputi asam amino

dan kandungan protein yang optimal untuk bayi normal. Asam lemak

esensial dalam jumlah yang berlimpah tetapi tidak berlebihan,

kandungan natrium yang relatif rendah tetapi adekuat, beban solut

yang rendah dibandingkan dengan susu sapi, dan absorbsi yang

sangat baik untuk zat besi, kalsium dan seng, yang menyediakan

jumlah yang adekuat dari zat-zat nutrisi ini untuk bayi yang disusui ASI
84,85
secara penuh selama 4-6 bulan.

ASI tidak saja mengandung makronutrien, vitamin, dan mineral

tatapi juga faktor pertumbuhan, hormon, dan faktor protektif. Paling

sedikit terdapat 100 komponen pada ASI, termasuk zat yang belum

teridentifikasi dan belum jelas perannya. Sifat khas manusia adalah

otak yang besar dan rumit, yang mengalami banyak perkembangan

selama 2 tahun pertama. ASI menyediakan laktosa, sistein, kolestrol,

dan tromboplastin yang diperlukan untuk sintesis jaringan system

saraf pusat.84

Komponen ASI yang tidak kalah penting adalah melatonin.

Melatonin disekresi pada malam hari pada orang dewasa tetapi tidak

pada bayi. Melatonin memiliki efek efek relaksasi pada otot polos

saluran pencernaan.84 Sebuah studi yang dilakukan Engler dkk86

mengungkapkan bahwa ASI, yang terdiri dari melatonin memiliki efek

pada peningkatan kualitas tidur bayi dan dapat mengurangi kolik

71
 infantil. Pada kelompok dengan pemberian ASI eksklusif memiliki

waktu tidur malam hari yang lebih lama dibandingkan dengan

kelompok yang diberikan susu formula.

7. Posisi tidur bayi

Sebagian besar waktu bayi dihabiskan untuk tidur. Dalam

sehari bayi dapat tidur sampai total 20 jam, yang terpecah dalam

periode-periode tidur 20 menit hingga 4 jam. Sangat penting bagi

orang tua untuk mengetahui pengaturan tidur untuk bayi. Umumnya,

bayi belum dapat mengangkat kepala atau berbalik posisi sampai usia

6 bulan. Bayi dapat tidur telentang, menyamping, atau tengkurap.87

Studi yang dilakukan Ammari dkk,88 mengatakan bayi yang

tidur dalam posisi tengkurap menunjukkan tingkat metabolisme yang

lebih rendah daripada mereka yang tidur dalam posisi telentang.

Walaupun produksi panas berkurang, suhu permukaan tubuh akan

meningkat. Hal ini terjadi akibat proses pemindahan panas dari sentral

ke perifer, yaitu vasodilatasi kulit yang menghasilkan penurunan

gradien suhu sentral ke perifer dan peningkatan denyut jantung. Pada

posisi tidur tengkurap, didapatkan peningkatan denyut jantung,

frekuensi pernapasan, dan respiratory quotient (RQ). RQ merupakan

rasio antara molekul C02 yang dikeluarkan selama respirasi dengan

molekul O2 yang digunakan. Penurunan tingkat metabolisme akan

menghasilkan peningkatan kandungan oksigen vena campuran dan

72
bayi akan mengalami hiperventilasi. Studi lain yang dilakukan Horne

dkk,89 juga menyatakan hal serupa berkaitan sistem kardiorespirasi

dan suhu tubuh. Pada 24 bayi cukup bulan juga diteliti mengenai

hubungan posisi tidur tengkurap dengan gangguan tidur, dan

didapatkan adanya hubungan yang signifikan diantara keduanya.

Ambang batas kesadaran dari tidur REM dan NREM pada bayi usia <

3 bulan secara signifikan lebih tinggi dibandingkan bayi usia > 3 bulan.

Penurunan dari respon terhadap rangsangan pada bayi dikaitkan

dengan faktor risiko terjadinya sudden infant death

syndrome (SIDS).13,89

Posisi tidur tengkurap pada bayi diketahui berkaitan

dengan sudden infant death syndrome (SIDS). SIDS merupakan

kematian bayi yang tidak diketahui penyebabnya setelah dilakukan

pemeriksaan menyeluruh, termasuk pemeriksaan tempat kejadian,

autopsi, dan riwayat penyakit. Selain SIDS, kematian bayi yang

berkaitan dengan tidur (sleep-related infant deaths) dapat disebabkan

oleh kejadian terbekap, terperangkap, infeksi, penyakit metabolik,

gangguan irama jantung, dan trauma.89

Berkaitan dengan SIDS dan meningkatnya kejadian sleep-

relate infant deaths sejak tahun 2005, American Academy of

Pediatrics pada tahun 2016 memperluas rekomendasi mengenai

lingkungan tidur yang aman untuk bayi. Rekomendasi ini ditujukan

untuk orang tua, pengawas bayi dan petugas kesehatan, yang

73
bertujuan mengurangi kejadian SIDS dan kejadian tidak diingingkan

lain.89,90

Rekomendasi tidur bayi oleh American Academy of Pediatrics

(AAP):90

1. Bayi diposisikan terlentang setiap kali tidur sampai usia 1 tahun.

Tidur menyamping atau tengkurap tidak aman dan tidak dianjurkan.

Posisi terlentang tidak meningkatkan risiko tersedak atau aspirasi

karena bayi memiliki sistem perlindungan jalan napas. Bayi usia 1

tahun umumnya dapat berguling dari posisi tengkurap menjadi

terlentang, sehingga pada usia ini bayi cukup aman tidur tengkurap.

2. Jangan gunakan alas tidur yang empuk atau lembut. Disarankan

untuk menggunakan matras padat yang dibungkus oleh pelapis

dengan ukuran pas. Bantal atau guling sebaiknya tidak digunakan

sebagai pengganti alas tidur. Jangan letakkan barang – barang

lunak di bawah bayi seperti boneka, kain, atau bantal. Bayi

sebaiknya tidak dibiarkan tidur di ranjang dewasa karena terbekap

atau terperangkap.

3. Bayi sebaiknya tidur di ruang yang sama dengan orang tua, namun

di tempat tidur terpisah.

4. Jangan letakkan benda – benda lembut dan jangan gunakan sprei

yang longgar pada tempat tidur bayi. Bantal, boneka, rajutan,

selimut sebaiknya dijauhkan dari tempat tidur. Bantalan yang

74
 ditempel di sekililing tempat tidur tidak terbukti mencegah trauma

pada bayi dan tidak perlu digunakan.

5. Dot dapat digunakan saat menidurkan bayi. Hal ini diketahui dapat

menurunkan risiko SIDS. Jika dot terlepas saat bayi tidur, dot tidak

perlu dimasukkan kembali ke mulut bayi. Dot sebaiknya tidak

dikalungkan di leher bayi karena meningkatkan risiko tercekik.

6. Pastikan suhu lingkungan tidur bayi tidak terlalu panas. Bayi

sebaiknya menggunakan pakaian yang tidak terlalu tebal. Jika bayi

tampak berkeringat, gelisah, serta panas saat disentuh, maka

pakaian perlu diganti atau suhu ruangan perlu diturunkan. Bayi

yang berada di lingkungan panas meningkatkan risiko SIDS.

Selain pengaturan tidur seperti di atas, terdapat beberapa

faktor yang diketahui berperan dalam menurunkan risiko SIDS, seperti

perawatan rutin ibu selama kehamilan, penghindaran asap rokok dan

alkohol selama hamil, dan ASI eksklusif. Bayi disarankan untuk

diletakkan pada posisi tengkurap saat bangun penuh dan diawasi

(tummy time) untuk membantu proses perkembangan motorik dan

mencegah bentuk kepala belakang yang mendatar.90

75
2.4 Kerangka Teori

Tidur adalah kebutuhan esensial bagi tiap individu terutama seorang bayi.

Tidur mempunyai efek yang besar terhadap kesehatan mental, emosi,

fisik, dan sistem imunitas tubuh. Jika jumlah waktu yang dibutuhkan untuk

tidur tidak mencukupi, maka dapat terjadi gangguan tidur. Sampai saat ini,

masih banyak bayi-bayi yang tidak memiliki kualitas maupun kuantitas

tidur yang baik. Pola tidur yang buruk berdampak negatif terhadap mood

dan perilaku bahkan dapat bermanifestasi sebagai gejala psikiatrik.

Dampak gangguan tidur pada bayi di antaranya adalah gangguan

pertumbuhan, gangguan kardiovaskular, fungsi kognitif dan perilaku

sehari-hari.

Gangguan tidur pada bayi dipengaruhi beberapa faktor, baik

internal dan eksternal. Faktor internal yang dapat mempengaruhi tidur

pada anak adalah karakteristik anak, usia, jenis kelamin, kondisi medis

dan riwayat perinatal. Karakterisitik anak dapat mempengaruhi kualitas

dan kuantitas tidur yang baik. Temperamen bayi sangat berdampak pada

tidur bayi. Bayi dengan perilaku rewel, mudah terganggu oleh perubahan

lingkungan, banyak/ sering menangis cenderung mengalami gangguan

tidur. Usia berkaitan dengan pola tidur seorang anak. Bayi baru lahir

menghabiskan 64% waktunya untuk tidur dan menunjukkan pola tidur

yang polifasik dimana terdiri dari beberapa tidur singkat. Dengan

bertambahnya usia, periode seorang anak memasuki fase tidur

berangsur-angsur menjadi lebih pendek. Beberapa studi juga

76
menunjukkan hubungan antara jenis kelamin dan gangguan tidur

dibandingkan dengan gangguan tidur pada anak. Gangguan tidur juga

terjadi pada anak dengan kondisi medis seperti epilepsi, regurgitasi

lambung (GERD), alergi susu sapi atau kolik. Faktor internal lain yang

berperan adalah riwayat perinatal. Anak dengan riwayat lahir prematur

menunjukkan lebih banyak mengalami transisi antara periode tidur bangun

daripada bayi lahir cukup bulan.

Faktor eksternal yang mempengaruhi tidur antara lain pola asuh,

penggunaan media elektronik oleh orang tua, status pekerjaan ibu, status

sosial ekonomi, tingkat pendidikan, tidak memberikan ASI dan posisi tidur

bayi. Pola asuh merupakan interaksi antara anak dengan orangtua yang

meliputi pemenuhan kebutuhan fisik, kebutuhan psikologis, dan norma-

norma di masyarakat. Pola asuh orang tua dapat menghambat

tercapainya kualitas dan kuantitas tidur yang adekuat. Ibu yang memiliki

karakter mudah cemas, overprotektif, depresi dan selalu merasa tidak

aman akan memiliki anak dengan masalah gangguan tidur. Penggunaan

media elektronik oleh orang tua juga berhubungan dengan gangguan

tidur. Hal ini dipengaruhi oleh produksi melatonin. Produksi melatonin

meningkat pada malam hari sebagai respons terhadap penurunan tingkat

cahaya. Paparan layar dari media elektronik dapat menghambat produksi

melatonin. Cahaya yang dihasilkan oleh perangkat media elektronik

berupa cahaya biru dengan panjang gelombang pendek dengan puncak

pada 452 nm dapat menurunkan aktivitas gelombang delta dan theta pada

77
elektroensefalografi. Faktor pekerjaan ibu berkaitan dengan gangguan

tidur pada anak. Ibu yang bekerja cenderung mudah lelah dan

meningkatkan risiko stres, kecemasan, dan depresi sehingga berakibat

gangguan tidur pada anak. Status sosial ekonomi yang rendah terkait

dengan keterbatasan signifikan dalam kualitas hidup keluarga yang

mencakup berbagai bidang, seperti status nutrisi, kesehatan, hingga

pendidikan. Anak - anak yang berasal dari keluarga berpenghasilan

rendah dikatakan memiliki gangguan pernapasan pada saat tidur yang

lebih tinggi, waktu tidur yang lebih singkat, kualitas tidur yang lebih buruk,

dan terdapat peningkatan waktu tidur siang pada akhir pekan. Tingkat

pendidikan ibu akan berkorelasi dengan bagaimana cara mereka

mengasuh anak. Sementara itu pengasuhan anak berhubungan erat

dengan perkembangan anak. Faktor eksternal yang juga berperan

terhadap gangguan tidur pada anak adalah ASI. Salah satu komponen

ASI adalah melatonin. Melatonin memiliki efek relaksasi pada otot polos

saluran pencernaan. Melatonin memiliki efek pada peningkatan kualitas

tidur dan mengurangi kolik infantil. Bayi dengan ASI eksklusif terbukti

memiliki waktu tidur malam hari yang lebih lama dibandingkan dengan

kelompok yang diberikan susu formula.

78
 Gambar 7. Kerangka teori.

Penilaian secara subjektif dan objektif yang akurat tentang

gangguan tidur dan perilaku yang terkait memiliki aplikasi praktis dalam

penelitian dan perawatan klinis, karena sifatnya multidimensi banyak alat

ukur yang digunakan dalam penilaian tidur. Secara objektif pengukuran

tidur dapat dilakukan dengan menggunakan polysomnography (PSG) dan

Wrist actigraph; PSG didasarkan pada rekaman EEG, sedangkan Wrist

actigraph menggunakan informasi aktifitas motorik. Untuk menilai kualitas

dan kuantitas tidur secara subjektif, dapat digunakan kuesioner atau

wawancara. Dalam studi epidemiologi, hal ini sering menjadi satu-satunya

alternatif. Kuesioner mudah untuk digunakan dan dianalisis, tetapi ini

sekaligus merupakan kelemahan dari kuesioner, dimana ditandai oleh

79
validitas yang buruk. Perkiraan tidur secara subyektif dapat dianggap

kurang akurat dan tidak spesifik untuk tujuan penelitian, dibandingkan

dengan metode obyektif. Masalah ini dapat diatasi dengan penggunaan

kuesioner yang telah distandarisasi.

Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ) adalah suatu kuesioner

singkat yang memiliki keunggulan dibandingkan beberapa metode

pemeriksaan subjektif lainnya yaitu dapat menilai suatu gangguan tidur

secara multidimensional. Metode ini dapat digunakan untuk menentukan

gangguan tidur pada bayi dengan umur 0 - 3 tahun.

2.5 Kerangka Konseptual

Jatuh tertidur bagi bayi merupakan suatu proses yang sulit, disebabkan

oleh terhentinya aktivitas harian dan kontak sosial, juga kaitannya dengan

situasi gelap yang sering dihubungkan dengan hal-hal yang menakutkan.

Komponen lain menyangkut proses tidur pada bayi yaitu lingkungan yang

aman dan nyaman. Terdapat faktor - faktor yang mempengaruhi

gangguan tidur pada bayi, antara lain penggunaan media elektronik oleh

orang tua, status sosial ekonomi, tingkat pendidikan ibu, pola pemberian

asi, dan posisi tidur bayi.

Gangguan tidur dapat dijabarkan dengan konsep keterlibatan satu

atau lebih mekanisme dasar, yaitu durasi tidur yang inadekuat sesuai

usianya (kuantitas tidur yang insufisien), gangguan dan fragmentasi tidur

80
(kualitas tidur yang buruk), atau ketidaksesuaian waktu periode tidur

(seperti pada gangguan irama sirkadian).

Variabel Bebas Variabel Tergantung

1. Status sosial ekonomi

2. Tingkat pendidikan
ibu
3. Posisi tidur bayi Gangguan tidur
4. Penggunaan media
elektronik oleh orang
tua sebelum tidur
5. Pola pemberian ASI
6.
Gambar 8. Kerangka Konseptual.

Gangguan tidur yang terjadi pada bayi dapat mempengaruhi

perkembangan bayi tersebut. Untuk menentukan seorang bayi menderita

gangguan tidur dapat melalui proses pengukuran melalui pemeriksaan

objektif yaitu wristactigraph maupun pemeriksaan subjektif berupa Brief

Infant Sleep Questionnaire (BISQ).

81
 BAB III

METODOLOGI PENELITIAN

3.1. Rancangan Penelitian

Metode penelitian ini adalah observasional analitik, dengan desain cross

sectional.

3.2. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian akan dilakukan pada 4 Puskesmas di Kota Manado yang dipilih

secara random sederhana dari 13 Puskesmas di Kota Manado meliputi

Puskesmas Minanga, Sario, Teling atas, dan Wawonasa. Waktu penelitian

akan dilakukan dari pengajuan usulan penelitian sampai menyelesaikan

tesis dalam 5 bulan sejak bulan Juli - Desember 2018.

3.3. Populasi dan Sampel Penelitian

3.3.1. Populasi Penelitian

Populasi penelitian ini adalah bayi usia 3-6 bulan.

3.3.2. Sampel Penelitian

Sampel penelitian diambil berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi di

bawah ini:

82
3.3.2.1. Kriteria Inklusi

1. Bayi usia 3 – 6 bulan.

2. Bayi sehat.

3. Orangtua bersedia dan setuju untuk ikut serta dalam penelitian.

3.3.2.2. Kriteria Eksklusi

1. Bayi dengan riwayat berat lahir rendah.

2. Bayi dengan riwayat lahir kurang bulan.

3. Bayi dengan status gizi lebih, kurang, dan buruk.

3.3.3. Besar Sampel

Besar sampel dihitung berdasarkan formula „rule of thumb‟, yaitu jumlah

subjek yang direkomendasikan adalah 20 subjek dikali dengan banyaknya

jumlah variabel bebas yang akan diteliti.

Untuk mengantisipasi adanya sampel yang drop out, maka besar

sampel yang dibutuhkan adalah:

n 100

n’ = = = 112 subjek

(1-f) (1-0,1)

83
3.3.4. Cara Pengambilan Sampel

Sampel diambil dengan cara two step random sampling, yaitu dengan

melakukan random Puskesmas di Kota Manado, kemudian dari bayi usia

3-6 bulan di 4 Puskesmas tersebut akan dilakukan random secara

proporsional untuk mendapatkan 112 sampel.

Tabel 6. Distribusi Sampel berdasarkan Puskesmas.

No. Puskesmas Umur Keterwakilan

3 - 6 bulan Sampel

1 Minanga
105/588 x 112 20

2 Sario
205/588 x 112 39

3 Teling atas
168/588 x 112 32

4 Wawonasa
110/588 x 112 21

Total 588 112

3.4. Kelayakan Etik

Penelitian ini akan dilaksankan dibawah persetujuan Komite Etik RSUP

Prof. dr. R.D. Kandou Manado dan persetujuan setelah penjelasan

(informed consent) pada orangtua dilakukan sebelum melalukan

pemeriksaan fisik dan pengisian BISQ.

3.5. Variabel Penelitian

Yang menjadi variabel penelitian ini adalah sebagai berikut:

84
 1. Variabel bebas : faktor status sosial ekonomi, tingkat

pendidikan ibu, posisi tidur bayi, penggunaan media elektronik oleh

orang tua sebelum tidur, dan pola pemberian ASI.

2. Variabel tergantung : gangguan tidur.

3.6. Definisi Operasional

Beberapa istilah yang ada dalam penelitian ini didefinisikan sebagai

berikut:

1. Gangguan tidur adalah bila ditemukan satu atau lebih keadaan

seperti, lama tidur malam (mulai pukul 19:00 sampai pukul 07:00)

kurang dari 9 jam, terbangun pada malam hari (mulai pukul 22:00

sampai pukul 06:00) lebih dari 3 kali dan lama terbangun lebih dari

1 jam pada malam hari.21 Dalam penelitian ini, gangguan tidur

ditentukan berdasarkan BISQ.

2. Umur bayi adalah dihitung berdasarkan tanggal kelahiran pada saat

penelitian atau pemeriksaan yang dinyatakan dalam tanggal, bulan,

dan tahun. Perhitungan umur bayi berdasarkan bulan. Rentang

umur yang termasuk dalam penelitian ini 3 bulan– 5 bulan 30 hari.

3. Bayi sehat adalah seorang bayi yang dalam kondisi sehat, yang

terbebas dari penyakit sehingga dapat melakukan segala

aktivitasnya tanpa hambatan fisik.91 Dalam penelitian ini, kondisi

kesehatan bayi akan ditentukan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik.

85
4. Bayi berat lahir rendah adalah berat lahir kurang dari 2500 gram

tanpa memandang usia gestasi.91 Riwayat bayi berat lahir rendah

dalam penelitian ini diperoleh dari anamnesis.

5. Bayi kurang bulan adalah bayi yang lahir sebelum usia kehamilan

37 minggu.91 Riwayat bayi lahir kurang bulan dalam penelitian ini

diperoleh dari anamnesis.

6. Status gizi adalah status kesehatan yang dihasilkan oleh

keseimbangan antara kebutuhan dan masukan zat gizi. Status gizi

pada penelitian ini dikelompokkan berdasarkan Keputusan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia tentang standar antropometri

penilaian status gizi tahun 2011, bahwa menurut kurva

pertumbuhan WHO 2006 (Z-score), dikatakan gizi lebih apabila (z-

score >+2SD), gizi baik (z-score +2 sampai -2SD), gizi kurang (z-

score -2 sampai -3SD), dan gizi buruk (z-score <-3SD).92

7. Penggunaan media elektronik sebelum tidur adalah perbuatan

menggunakan media elektronik yang dilakukan sebelum tidur. Yang

termasuk media elektronik dalam penelitian ini adalah sarana

media massa yang menggunakan alat-alat elektronik modern,

seperti televisi, komputer, handphone, dan alat lain yang mengirim

dan menerima informasi dengan menggunakan elektronik.

American Academy of Pediatrics merekomendasikan untuk tidak

menggunakan media elektronik satu jam sebelum tidur. 78

Penggunaan media elektronik sebelum tidur dalam penelitian ini

86
 dibagi atas menggunakan dan tidak menggunakan media elektronik

oleh orang tua satu jam sebelum tidur dalam satu ruangan dengan

bayi.

8. Status sosial ekonomi adalah ukuran gabungan dari posisi ekonomi

dan sosial individu atau keluarga yang relatif terhadap orang lain,

berdasarkan dari pendapatan, pendidikan, dan pekerjaan.

Berdasarkan Peraturan Gubernur Nomor 46 tanggal 1 November

2016, bahwa upah minimum provinsi Sulawesi Utara adalah Rp.

2.598.000, - yang berlaku mulai 1 Januari 2017. Status sosial

ekonomi pada penelitian ini berdasarkan upah minimum provinsi

Sulawesi Utara. Status sosial ekonomi rendah adalah dengan upah

dibawah Rp. 2.598.000, - dan status sosial ekonomi menengah-

atas adalah Rp. 2.598.000, - atau lebih.

9. Tingkat pendidikan ibu adalah tingkat pendidikan akhir yang dimiliki

oleh ibu. Tingkat pendidikan dalam penelitian ini dibagi atas tamat

SMA dan tidak tamat SMA.

10. Pola pemberian Air susu ibu (ASI) adalah struktur kebiasaan

menetap dalam hubungan dengan pemberian ASI. Pola pemberian

ASI dalam penelitian ini dibagi atas ASI eksklusif dan tidak

eksklusif. ASI eksklusif didefinisikan sebagai bayi yang menerima

asupan berupa ASI tanpa penambahan cairan atau makanan padat

lain.

87
 11. Posisi tidur bayi adalah posisi pada saat bayi tertidur. Posisi tidur

bayi dalam penelitian ini dibagi atas telentang, dan tidak telentang.

3.7. Instrumen Penelitian

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah:

1. Alat tulis menulis untuk pencatatan

2. Formulir persetujuan setelah penjelasan (informed consent)

3. Formulir penelitian

4. Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ)

3.8. Cara Penelitian

Dalam mengumpulkan data pada penelitian ini digunakan metode sebagai

berikut:

1. Penelitian dilakukan setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik

RSUP Prof. dr. R.D. Kandou Manado.

2. Dilakukan random sampling untuk Puskesmas yang berada di Kota

Manado.

3. Membuat permohonan ijin penelitian ke Puskesmas yang akan

dilakukan penelitian.

4. Pendataan bayi yang akan dijadikan sampel dengan melakukan

random sampling secara proporsional.

5. Pada semua orang tua/ wali bayi yang terpilih, diberikan penjelasan

mengenai manfaat dan tujuan penelitian. Apabila orang tua/wali

88
 memberikan ijin bayinya ikut dalam penelitian ini, maka mereka

menandatangani lembaran informed consent.

6. Melakukan prosedur pemeriksaan fisik bayi, memberikan

penjelasan mengenai formulir penelitian dan BISQ kepada orang

tua, serta mendampingi orang tua dalam pengisian formulir

penelitian dan BISQ.

3.9. Penilaian gangguan tidur

Penilaian untuk gangguan tidur dengan menggunakan Brief Infant Sleep

Questionnaire (BISQ) dengan kesimpulan gangguan tidur atau tidak

gangguan tidur.

3.10. Analisis Data

Dalam penelitian ini, analisis data yang digunakan adalah:

1. Analisis univariate yang digunakan untuk menganalisis karakteristik

bayi, dan dilaporkan dalam bentuk tabel distributif. Untuk data

parametrik dinyatakan dalam rerata, simpangan baku (SB) data

non parametrik dinyatakan dalam median, nilai minimum dan

maksimum.

2. Analisis bivariate digunakan untuk menganalisis hubungan masing-

masing variabel bebas dengan gangguan tidur menggunakan uji

Kai kuadrat dan koefisien korelasi phi ( r ). Tingkat Hubungan

89
 dapat dilihat dari besarnya nilai r . Interpretasi nilai r dengan

menggunakan kriteria sebagai berikut:

 0 : Tidak ada korelasi antara dua variabel

 >0 – 0,25 : Korelasi sangat lemah

 >0,25 – 0,5 : Korelasi cukup

 >0,5 – 0,75 : Korelasi kuat

 >0,75 – 0,99 : Korelasi sangat kuat

 1 : Korelasi sempurna

Untuk kemaknaan dalam penelitian ini, nilai signifikan yang

digunakan adalah p<0,05. Variabel yang bermakna akan

dilanjutkan dengan penghitungan nilai Odds Ratio (OR) dan indeks

kepercayaan (IK) 95%.

Data diolah dengan perangkat lunak komputer, yakni program SPSS for

windows versi 25.

90
 BAB IV

HASIL PENELITIAN

4.1. Karakteristik Sampel Penelitian

Penelitian ini dilakukan pada bayi usia 3-6 bulan yang berasal dari

4 Puskesmas di Kota Manado yang dipilih secara random sederhana

sejak bulan Juli - Desember 2018. Keempat Puskesmas yang terpilih

adalah Puskesmas Minanga, Sario, Teling atas, dan Wawonasa. Jumlah

total bayi yang berumur 3 – 6 bulan di keempat Puskesmas tersebut

adalah 112 bayi. Dari 112 bayi tersebut dilakukan random secara

proporsional yang terdiri dari 20 bayi di Puskesmas Minanga, 39 bayi di

Puskesmas Sario, 32 bayi di Puskesmas Teling atas dan 21 bayi di

Puskesmas Wawonasa. (Gambar 9).

13 Puskesmas Kota Manado

Random sederhana

4 Puskesmas Kota Manado (n=588)

Random proporsional

BISQ (n=112)
Puskesmas Minanga (n=20)
Puskesmas Sario (n=39)
Puskesmas Teling atas (n=32)
Puskesmas Wawonasa (n=21)

Gambar 9. Bagan Alur Sampel Penelitian.

91
 Dari 112 sampel didapatkan 58 (51,8%) anak laki-laki dan 54

(48,2%) anak perempuan dengan rerata usia 4,21 (SB 0,829) bulan. Pada

wawancara yang dilakukan pada orang tua bayi didapatkan 33 (29,46 %)

ibu yang bekerja dan 79 (70,54%) ibu yang tidak bekerja. Berdasarkan

upah minimum propinsi tahun 2017 maka didapatkan 40 (35,7 %) bayi

dengan orang tua yang memiliki status sosial ekonomi rendah dan 72

(64,3 %) bayi dengan orang tua yang memiliki status sosial ekonomi

menengah keatas. Selain itu dari wawancara didapatkan 55 (49,1 %) ibu

yang tamat SMA dan 57 (50,9 %) yang tidak tamat SMA. Dari 112 sampel

didapatkan 84 (75 %) bayi dengan posisi tidur telentang dan 28 (25 %)

bayi dengan posisi tidur tidak telentang. Selain itu dari wawancara

didapatkan 74 (66,1 %) bayi dengan orang tua yang menggunakan media

elektronik dan 38 (33,9%) bayi dengan orang tua yang tidak

menggunakan media elektronik satu jam sebelum tidur dalam satu

ruangan dengan bayi. Berdasarkan pola pemberian ASI didapatkan 31

(27,68 %) bayi dengan ASI eksklusif dan 81 (72,32 %) bayi dengan pola

pemberian ASI tidak eksklusif. Setelah dilakukan wawancara dengan

menggunakan BISQ pada 112 ibu dari bayi yang memenuhi kriteri inklusi

penelitian dan didapatkan jumlah bayi yang memiliki gangguan tidur

adalah 76 (67,86 %) bayi dan 36 (32,14 %) bayi tidak memiliki gangguan

tidur. Karakteristik sampel penelitian dapat dilihat pada tabel 7.

92
Tabel 7. Karakteristik sampel penelitian.

Sampel
Variabel Penelitian
(n=112)
Umur (bulan)
- Rerata (SB) 4,21(SB0,829)
Jenis kelamin (anak)
- Perempuan (%) 54 (48,2)
- Laki-laki (%) 58 (51,8)
Pekerjaan ibu
- Bekerja (%) 33 (29,46)
- Tidak bekerja (%) 79 (70,54)
Status sosial ekonomi
- Rendah (%) 40 (35,7)
- Menengah-atas (%) 72 (64,3)
Pendidikan ibu
- Tamat SMA (%) 55 (49,1)
- Tidak tamat SMA (%) 57 (50,9)
Posisi tidur
- Telentang (%) 84 (75)
- Tidak telentang (%) 28 (25)
Penggunaan media elektronik
- Ada (%) 74 (66,1)
- Tidak (%) 38 (33,9)
Pola pemberian ASI
- Eksklusif (%) 31 (27,68)
- Tidak eksklusif (%) 81 (72,32)
Gangguan tidur
- Ya (%) 76 (67,86)
- Tidak (%) 36 (32,14)

93
4.2. Analisis Bivariate Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan

Gangguan Tidur

4.2.1 Analisis Bivariate Status Sosial Ekonomi dengan Gangguan

Tidur

Dari 40 bayi yang memiliki status sosial ekonomi rendah didapatkan 38

(95%) bayi memiliki gangguan tidur dan 2 (5%) bayi tidak memiliki

gangguan tidur. Sedangkan dari 72 bayi dengan status sosial ekonomi

menengah-atas terdapat 38 (52,8%) bayi memiliki gangguan tidur dan 34

(47,2%) bayi tidak memiliki gangguan tidur. Setelah dilakukan analisis

bivariate dengan menggunakan tes Chi-Square, didapatkan hubungan

yang bermakna antara faktor sosial ekonomi dengan gangguan tidur

(p<0,0001). Faktor sosial ekonomi mempengaruhi gangguan tidur dengan

OR 17,0 (95% CI: 3,8 – 75,8). Hasil di atas menunjukkan bahwa bayi

dengan status sosial ekonomi rendah memiliki risiko 17 kali memiliki

gangguan tidur. Tabel 8 memperlihatkan hubungan antara status sosial

ekonomi dengan gangguan tidur.

Tabel 8. Hubungan status sosial ekonomi dengan gangguan tidur.

Gangguan tidur Total P OR (95% CI)

Status
Sosial Ya Tidak
Ekonomi n (%) n (%) n (%)
38 2 40 <0,0001 17
Rendah (95%) (5%) (100%)

Menengah- 38 34 72 (3,8 – 75,8)

atas (52,8%) (47,2%) (100%)

94
4.2.2. Analisis Bivariate Tingkat Pendidikan Ibu dengan Gangguan

Tidur

Dari 57 bayi dengan ibu yang tidak tamat SMA didapatkan 55 (96,5%)

bayi memiliki gangguan tidur dan 2 (3,5%) bayi tidak memiliki gangguan

tidur. Sedangkan dari 55 bayi dengan ibu yang tamat SMA terdapat 21

(38,2%) bayi memiliki gangguan tidur dan 34 (61,8%) bayi tidak memiliki

gangguan tidur. Setelah dilakukan analisis dengan menggunakan tes Chi-

Square didapatkan hubungan yang bermakna antara faktor tingkat

pendidikan ibu dengan gangguan tidur (p<0,0001). Status pendidikan ibu

mempengaruhi gangguan tidur dengan OR 44,5 (95% CI: 9,8 – 202,0).

Bayi dengan ibu yang tidak tamat SMA memiliki risiko 44,5 kali memiliki

gangguan tidur. Tabel 9 menunjukkan hubungan antara tingkat pendidikan

ibu dengan gangguan tidur.

Tabel 9. Hubungan tingkat pendidikan ibu dengan gangguan tidur.

Gangguan tidur Total P OR (95% CI)

Pendidikan
Ya Tidak
Ibu
n (%) n (%) n (%)
Tidak 55 2 57 <0,0001 44,5
Tamat SMA (96,5%) (3,5%) (100%)
21 34 55 (9,8 – 202,0)
Tamat SMA (38,2%) (61,8%) (100%)

95
4.2.3. Analisis Bivariate Posisi Tidur dengan Gangguan Tidur

Dari 28 bayi dengan posisi tidur tidak telentang yang dilakukan tes BISQ

untuk menilai gangguan tidur didapatkan 26 (92,8%) bayi memiliki

gangguan tidur dan 2 (7,2 %) bayi tidak memiliki gangguan tidur.

Sedangkan dari 84 bayi dengan posisi tidur telentang yang dilakukan tes

BISQ untuk menilai gangguan tidur didapatkan 50 (59,5%) bayi memiliki

gangguan tidur dan 34 (40,5%) bayi tidak memiliki gangguan tidur.

Setelah dilakukan analisis dengan tes Chi-Square didapatkan hubungan

yang bermakna antara posisi tidur dengan gangguan tidur (p<0,0001).

Faktor posisi tidur mempengaruhi gangguan tidur dengan OR 8,8 (95% CI:

1,9 – 39,7). Bayi dengan posisi tidur tidak telentang akan memiliki risiko

8,8 kali memiliki gangguan tidur. Tabel 10 menunjukkan hubungan antara

posisi tidur dengan gangguan tidur.

Tabel 10. Hubungan posisi tidur dengan gangguan tidur.

Gangguan tidur Total P OR (95% CI)

Posisi
Ya Tidak
Tidur
n (%) n (%) n (%)
Tidak 26 2 28 <0,0001 8,8
Telentang (92,8%) (7,2%) (100%)
50 34 84 (1,9 – 39,7)
Telentang (59,5%) (40,5%) (100%)

96
4.2.4. Analisis Bivariate Penggunaan Media Elektronik dengan

Gangguan Tidur

Berdasarkan faktor penggunaan media elektronik, dari 74 bayi dengan

orang tua yang menggunakan media elektronik satu jam sebelum tidur

dalam satu ruangan dengan bayi yang dilakukan tes BISQ didapatkan 71

(95,9 %) bayi memiliki gangguan tidur dan 3 (4,1 %) bayi yang tidak

memiliki gangguan tidur. Sedangkan dari 38 bayi dengan orang tua yang

tidak menggunakan media elektronik satu jam sebelum tidur dalam satu

ruangan dengan bayi didapatkan 5 (13,16 %) bayi mengalami gangguan

tidur dan 33 (86,84 %) bayi tidak mengalami gangguan tidur. Setelah

dilakukan analisis dengan menggunakan tes Chi-Square didapatkan

terdapat hubungan yang bermakna antara status penggunaan media

elektronik dengan gangguan tidur (p<0,0001). Status penggunaan media

elektronik oleh orang tua satu jam sebelum tidur dalam satu ruangan

dengan bayi mempengaruhi gangguan tidur dengan OR 156,2 (95% CI:

35,2 – 692,9). Bayi dengan orang tua yang menggunakan media

elektronik satu jam sebelum tidur dalam satu ruangan dengan bayi akan

memiliki risiko 156,2 kali memiliki gangguan tidur. Tabel 11 menunjukkan

hubungan antara status sosial ekonomi dengan gangguan tidur.

97
Tabel 11. Hubungan penggunaan media elektronik dengan gangguan

tidur.

Penggunaan Gangguan tidur Total P OR (95% CI)

Media Ya Tidak
Elektronik n (%) n (%) n (%)
71 3 74 <0,0001 156,2
Ada (95,9%) (4,1%) (100%)
5 33 38 (35,2– 692,9)
Tidak (13,16%) (86,84%) (100%)

4.2.5. Analisis Bivariate Pola pemberian ASI dengan Gangguan Tidur

Dari 81 bayi dengan pola pemberian ASI tidak eksklusif yang dilakukan

tes BISQ untuk menilai gangguan tidur didapatkan 73 (90,1 %) bayi

mengalami gangguan tidur dan 8 (9,9 %) bayi tidak mengalami gangguan

tidur. Sedangkan dari 31 bayi yang mendapatkan ASI eksklusif,

didapatkan 3 (9,7 %) bayi mengalami gangguan tidur dan 28 (90,3 %) bayi

tidak mengalami gangguan tidur. Setelah dilakukan analisis dengan tes

Chi-Square didapatkan hubungan yang bermakna antara pola pemberian

ASI dengan gangguan tidur (p<0,0001). Faktor pola pemberian ASI

mempengaruhi gangguan tidur dengan OR 85,2 (95% CI: 21,1 – 344,2).

Bayi dengan pola pemberian ASI tidak eksklusif akan memiliki risiko 85,2

kali memiliki gangguan tidur. Tabel 12 menunjukkan hubungan antara

pola pemberian ASI dengan gangguan tidur.

98
Tabel 12. Hubungan pola pemberian ASI dengan gangguan tidur.

Pola Gangguan tidur Total P OR (95% CI)

pemberian Ya Tidak
ASI n (%) n (%) n (%)
Tidak 73 8 81 <0,0001 85,2
Eksklusif (90,1%) (9,9%) (100%)
3 28 31 (21,1 – 344,2)
Eksklusif (9,7%) (90,3%) (100%)

4.2.6. Analisis Korelasi Phi ( r ) Faktor-Faktor yang Berhubungan

dengan Gangguan Tidur

Faktor yang paling berpengaruh dapat dilihat pada besarnya nilai korelasi

( r ). Nilai r terbesar itulah faktor paling berhubungan dengan

gangguan tidur. Dari besarnya nilai korelasi ( r ) didapatkan faktor

penggunaan media elektronik, pola pemberian ASI, pendidikan ibu, satus

sosial ekonomi, dan posisi tidur berhubungan dengan gangguan tidur

dengan nilai r ( r =0,839, r =0,771, r =0,624, r =0,433, dan r

=0,309). Tabel 13 menunjukkan besarnya nilai korelasi ( r ) yang

berhubungan dengan gangguan tidur.

99
Tabel 13. Koefisien korelasi ( r ) faktor-faktor yang berhubungan dengan

gangguan tidur.

Koefisien
Faktor- faktor yang
Korelasi P
mempengaruhi gangguan tidur
Phi
Penggunaan Media Elektronik r = 0,839 < 0,0001
Pola pemberian ASI r = 0,771 < 0,0001
Pendidikan Ibu r = 0,624 < 0,0001
Status sosial ekonomi r = 0,433 < 0,0001
Posisi Tidur r = 0,309 = 0,001

100
 BAB V

PEMBAHASAN

5.1. Karakteristik Sampel Penelitian

Gangguan tidur merupakan suatu kumpulan kondisi yang dicirikan

dengan adanya gangguan dalam kuantitas, kualitas, atau waktu tidur pada

seorang anak.32 Gangguan tidur dikonseptualisasikan sebagai akibat dari

durasi tidur yang tidak memadai karena seringnya terjaga atau terbangun

dalam waktu singkat selama tidur.33,34 Kuantitas tidur inadekuat adalah

durasi tidur yang kurang berdasarkan kebutuhan tidur sesuai usia akibat

kesulitan memulai (awitan tidur yang terlambat) dan/atau

mempertahankan tidur (periode panjang terjaga di malam hari). Kualitas

tidur inadekuat adalah fragmentasi dan terputusnya tidur akibat periode

singkat terjaga di malam hari yang sering dan berulang.35 Periode satu

tahun pertama adalah saat pola tidur seorang anak mengalami perubahan

yang dramatis. Proses pematangan dari ritme sirkadian terjadi pada usia 2

- 3 bulan dan terjadi perubahan terhadap pola tidur bayi. 29,66 Secara

khusus, peningkatan kepekaan terhadap cahaya mendasari transisi

bertahap dari pola tidur polifasik dari periode baru lahir menjadi pola tidur

di malam hari dan terjaga di siang hari.29 Gangguan tidur pada bayi

dipengaruhi faktor internal dan eksternal. Yang termasuk dalam faktor

faktor internal yang dapat mempengaruhi tidur pada bayi adalah

karakteristik anak, usia, jenis kelamin, kondisi medis, dan riwayat

101
perinatal. Sedangkan faktor eksternal yang dapat mempengaruhi tidur

pada bayi adalah faktor lingkungan keluarga yang mencakup pola asuh,

status pekerjaan orang tua, status sosial ekonomi, tingkat pendidikan dan

pemberian ASI.15-18

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui adanya hubungan antara

faktor status sosial ekonomi, tingkat pendidikan ibu, posisi tidur bayi,

penggunaan media elektronik oleh orang tua, dan pola pemberian ASI

dengan gangguan tidur. Dari 4 Puskesmas di Kota Manado diperoleh 112

bayi yang memenuhi kriteria penelitian yang terdiri 58 bayi laki-laki

(51,8%) dan 54 bayi perempuan (48,2%) dengan rerata usia 4,21 bulan.

Berdasarkan tes BISQ yang dilakukan ke 112 bayi tersebut didapatkan 76

bayi (67,86%) yang memiliki gangguan tidur dan 36 bayi (32,14%) yang

tidak memiliki gangguan tidur. Dari penelitian ini terlihat sebagian besar

bayi memiliki gangguan tidur. Temuan ini didukung oleh studi yang

dilakukan oleh Mindell67, dimana ras Asia cenderung memiliki gangguan

tidur dibandingkan ras Kaukasia dengan prevalensi sebesar 66,82 %,

dengan perbandingan antara laki-laki dan perempuan sebesar 52,05%

dan 47,95%.

Di Indonesia, Sekartini dkk11 melakukan penelitian terhadap 385

anak usia kurang dari 3 tahun yang terdiri dari 198 laki-laki dan 187

perempuan. Hasilnya adalah ditemukan prevalensi gangguan tidur

sebesar 44.2%. Studi oleh Mindell dkk5, pada bayi usia 3 – 13 bulan di

102
Brazil dengan menggunakan tes BISQ, didapatkan prevalensi gangguan

tidur paling sering terjadi pada usia 3-6 bulan sebesar 41,2%.

5.2. Analisis Bivariate Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan

Gangguan tidur

5.2.1. Analisis Bivariate Status Sosial Ekonomi dengan Gangguan

Tidur

Perkembangan seorang anak yang berjalan dengan pesat pada masa

usia prasekolah akan sangat dipengaruhi oleh faktor lingkungan. Kondisi

lingkungan yang mendukung akan merangsang kecepatan perkembangan

seorang anak. Sebaliknya, perkembangan seorang anak akan terhambat,

terutama disebabkan oleh rendahnya sosial ekonomi dan kultur

lingkungan.8,12 Status sosial ekonomi yang rendah terkait dengan

keterbatasan signifikan dalam kualitas hidup keluarga yang mencakup

berbagai bidang, seperti status nutrisi, kesehatan, hingga pendidikan.

Anak - anak yang berasal dari keluarga berpenghasilan rendah dikatakan

memiliki gangguan pernapasan pada saat tidur yang lebih tinggi, waktu

tidur yang lebih singkat, kualitas tidur yang lebih buruk, dan terdapat

peningkatan waktu tidur siang pada akhir pekan.12,15

Dari 40 bayi yang memiliki status sosial ekonomi rendah

didapatkan 38 (95%) bayi memiliki gangguan tidur dan 2 (5%) bayi tidak

memiliki gangguan tidur. Sedangkan dari 72 bayi dengan status sosial

ekonomi menengah-atas terdapat 38 (52,8%) bayi memiliki gangguan

103
tidur dan 34 (47,2%) bayi tidak memiliki gangguan tidur. Setelah dilakukan

analisis bivariate dengan menggunakan tes Chi-Square, didapatkan

hubungan yang bermakna antara faktor sosial ekonomi dengan gangguan

tidur (p<0,0001). Faktor sosial ekonomi mempengaruhi gangguan tidur

dengan OR 17,0 (95% CI: 3,8 – 75,8). Bayi dengan status sosial ekonomi

rendah memiliki risiko 17 kali memiliki gangguan tidur. Temuan ini

didukung oleh studi yang dilakukan oleh Tikotzky9, yang melaporkan

bahwa faktor lingkungan, kondisi medis, dan psikososial telah terbukti

berhubungan dengan tidur. Dalam hal kondisi lingkungan perumahan,

status sosial ekonomi rendah cenderung memiliki lebih sedikit kamar tidur

dan lebih banyak orang berbagi dalam satu kamar. Sistem ventilasi yang

kurang ideal, tingkat alergen yang tinggi dapat mempengaruhi jumlah dan

kualitas tidur seorang anak. 9,19

Dari sudut pandang psikososial, keluarga dengan status sosial

ekonomi yang lebih rendah cenderung memiliki jadwal kegiatan yang tidak

konsisten dan pemantauan orang tua yang tidak memadai, sehingga

dapat mempengaruhi pola tidur seorang anak. Tempat tinggal yang

kurang memadai dan memiliki ventilasi yang buruk dapat meningkatkan

intensitas paparan anak terhadap orang tua yang memiliki kebiasaan

merokok. Hal ini dapat mempengaruhi pola tidur seorang anak. 8,9

104
 Akan tetapi terdapat penelitian lain yang hasilnya berbanding

terbalik dengan temuan pada penelitian ini, yaitu bahwa semakin tinggi

status sosial ekonomi maka semakin rendah durasi tidur seorang anak.

Penelitian tersebut menyebutkan bahwa pengenalan teknologi sejak dini

dan pekerjaan rumah yang berat pada anak-anak dengan status sosial

ekonomi yang tinggi dapat menyebabkan gangguan tidur.95

5.2.2. Analisis Bivariate Tingkat Pendidikan Ibu dengan Gangguan

Tidur

Dari 57 bayi dengan ibu yang tidak tamat SMA didapatkan 55 (96,5%)

bayi memiliki gangguan tidur dan 2 (3,5%) bayi tidak memiliki gangguan

tidur. Sedangkan dari 55 bayi dengan ibu yang tamat SMA terdapat 21

(38,2%) bayi memiliki gangguan tidur dan 34 (61,8%) bayi tidak memiliki

gangguan tidur. Setelah dilakukan analisis dengan menggunakan tes Chi-

Square didapatkan hubungan yang bermakna antara faktor tingkat

pendidikan ibu dengan gangguan tidur (p<0,0001). Status pendidikan ibu

mempengaruhi gangguan tidur dengan OR 44,5 (95% CI: 9,8 – 202,0).

Bayi dengan ibu yang tidak tamat SMA memiliki risiko 44,5 kali memiliki

gangguan tidur. Temuan ini juga didukung oleh penelitian yang dilakukan

oleh McDowall16, bahwa tingkat pendidikan ibu akan berkorelasi dengan

bagaimana cara mereka mengasuh anak. Sementara itu pengasuhan

anak berhubungan erat dengan perkembangan anak. Hal ini berarti

semakin tinggi tingkat pendidikan orang tua akan makin baik pula cara

105
pengasuhan anak, dan akibatnya perkembangan terpengaruh secara

positif. Sebaliknya makin rendah tingkat pendidikan ibu akan kurang baik

dalam mengasuh anak, sehingga perkembangan anak terhambat.

Studi oleh Touchette15, mengatakan pengaruh keluarga terhadap

pola tidur anak terutama berpusat pada sikap dan perilaku orang tua

kepada anak. Sikap yang responsif dan interaktif terhadap anak, serta

tersedianya lingkungan rumah yang kondusif untuk anak dapat

mengurangi gangguan tidur pada anak. Khusus mengenai masalah

kurangnya stimulasi mental oleh orang tua, pada umumnya disebabkan

karena rendahnya tingkat pendidikan yang dimiliki sehingga mereka tidak

mengerti bagaimana pentingnya kualitas dan kuantitas tidur yang

berkaitan dengan pertumbuhan dan perkembangan seorang anak.15,17

5.2.3. Analisis Bivariate Posisi Tidur dengan Gangguan Tidur

Sebagian besar waktu bayi dihabiskan untuk tidur. Dalam sehari bayi

dapat tidur sampai total 20 jam, yang terpecah dalam periode-periode

tidur 20 menit hingga 4 jam. Sangat penting bagi orang tua untuk

mengetahui pengaturan tidur untuk bayi. Umumnya, bayi belum dapat

mengangkat kepala atau berbalik posisi sampai usia 6 bulan. Bayi dapat

tidur telentang, menyamping, atau tengkurap.87

Dari 28 bayi dengan posisi tidur tidak telentang yang dilakukan tes

BISQ untuk menilai gangguan tidur didapatkan 26 (92,8%) bayi memiliki

gangguan tidur dan 2 (7,2 %) bayi tidak memiliki gangguan tidur.

106
Sedangkan dari 84 bayi dengan posisi tidur telentang yang dilakukan tes

BISQ untuk menilai gangguan tidur didapatkan 50 (59,5%) bayi memiliki

gangguan tidur dan 34 (40,5%) bayi tidak memiliki gangguan tidur.

Setelah dilakukan analisis dengan tes Chi-Square didapatkan hubungan

yang bermakna antara posisi tidur dengan gangguan tidur (p<0,0001).

Faktor posisi tidur mempengaruhi gangguan tidur dengan OR 8,8 (95% CI:

1,9 – 39,7). Bayi dengan posisi tidur tidak telentang akan memiliki risiko

8,8 kali memiliki gangguan tidur. Hal ini didukung oleh penelitian

sebelumnya oleh Ammari dkk,88 mengatakan bayi yang tidur dalam posisi

tengkurap menunjukkan tingkat metabolisme yang lebih rendah daripada

mereka yang tidur dalam posisi telentang. Walaupun produksi panas

berkurang, suhu permukaan tubuh akan meningkat. Hal ini terjadi akibat

proses pemindahan panas dari sentral ke perifer, yaitu vasodilatasi kulit

yang menghasilkan penurunan gradien suhu sentral ke perifer dan

peningkatan denyut jantung. Pada posisi tidur tengkurap, didapatkan

peningkatan denyut jantung, frekuensi pernapasan, dan respiratory

quotient (RQ). RQ merupakan rasio antara molekul C02 yang dikeluarkan

selama respirasi dengan molekul O2 yang digunakan. Penurunan tingkat

metabolisme akan menghasilkan peningkatan kandungan oksigen vena

campuran dan bayi akan mengalami hiperventilasi. Hal yang sama juga

dilaporkan oleh Horne dkk,89 bahwa terdapat hubungan antara posisi tidur

tengkurap dengan gangguan tidur yang diakibatkan oleh peningkatan

suhu tubuh dan sistem kardiorespirasi pada bayi cukup bulan. 13,89

107
5.2.4. Analisis Bivariate Penggunaan Media Elektronik dengan

Gangguan Tidur

Perkembangan jaman yang semakin pesat dan paparan terhadap media

elektronik telah meningkatkan kesadaran dan pengetahuan kita, tetapi di

sisi lain juga merupakan faktor risiko untuk terjadinya kebiasaan tidur yang

tidak teratur, durasi tidur yang lebih pendek, dan gangguan tidur terutama

pada masa anak. Pada tahun 2011, penelitian menunjukkan 52% anak

usia 0-8 tahun sudah memiliki akses terhadap gagdet dan angka ini

meningkat 23% di tahun 2013 menjadi 75%.74 Paparan terbesar terjadi

pada anak-anak yang ibunya memiliki tingkat pendidikan rendah dan yang

keluarganya memiliki tingkat pendapatan yang rendah. 77,78

Berdasarkan faktor penggunaan media elektronik, dari 74 bayi

dengan orang tua yang menggunakan media elektronik satu jam sebelum

tidur dalam satu ruangan dengan bayi yang dilakukan tes BISQ

didapatkan 71 (95,9 %) bayi memiliki gangguan tidur dan 3 (4,1 %) bayi

yang tidak memiliki gangguan tidur. Sedangkan dari 38 bayi dengan orang

tua yang tidak menggunakan media elektronik satu jam sebelum tidur

dalam satu ruangan dengan bayi didapatkan 5 (13,16 %) bayi mengalami

gangguan tidur dan 33 (86,84 %) bayi tidak mengalami gangguan tidur.

Setelah dilakukan analisis dengan menggunakan tes Chi-Square

didapatkan terdapat hubungan yang bermakna antara status penggunaan

media elektronik dengan gangguan tidur (p<0,0001). Status penggunaan

media elektronik oleh orang tua satu jam sebelum tidur dalam satu

108
ruangan dengan bayi mempengaruhi gangguan tidur dengan OR 156,2

(95% CI: 35,2 – 692,9). Bayi dengan orang tua yang menggunakan media

elektronik satu jam sebelum tidur dalam satu ruangan dengan bayi akan

memiliki risiko 156,2 kali memiliki gangguan tidur. Temuan ini didukung

oleh penelitian yang dilakukan Chang dkk79 menegaskan bahwa paparan

layar terang dari media elektronik cukup untuk menghambat produksi

melatonin. Di sisi lain, apabila kegiatan menonton televisi dilakukan di

ruangan yang terang, lampu ruangan juga dapat menghambat produksi

melatonin. Studi oleh Carter dkk82, menunjukkan bahwa paparan media

elektronik termasuk akses ke perangkat media di kamar tidur, walaupun

tidak secara aktif digunakan menjelang waktu tidur dikaitkan dengan

gangguan tidur (OR, 1.79; 95% CI, 1.39-2.31).

5.2.5. Analisis Bivariate Pola Pemberian ASI dengan Gangguan Tidur

Air Susu Ibu (ASI) adalah suatu emulsi lemak dalam larutan protein,

laktosa dan garam-garam anorganik yang di sekresi oleh kelenjar susu

ibu, yang berguna sebagai makanan bagi bayinya. ASI eksklusif adalah

pemberian ASI tanpa makanan dan minuman tambahan lain pada bayi

berumur nol sampai enam bulan, bahkan air putih tidak diberikan dalam

tahap ASI eksklusif ini. ASI eksklusif selama enam bulan pertama hidup

bayi adalah yang terbaik. Komponen ASI yang tidak kalah penting adalah

melatonin. Melatonin disekresi pada malam hari pada orang dewasa tetapi

109
tidak pada bayi. Melatonin memiliki efek efek relaksasi pada otot polos

saluran pencernaan.84

Dari 81 bayi dengan pola pemberian ASI tidak eksklusif yang

dilakukan tes BISQ untuk menilai gangguan tidur didapatkan 73 (90,1 %)

bayi mengalami gangguan tidur dan 8 (9,9 %) bayi tidak mengalami

gangguan tidur. Sedangkan dari 31 bayi yang mendapatkan ASI eksklusif,

didapatkan 3 (9,7 %) bayi mengalami gangguan tidur dan 28 (90,3 %) bayi

tidak mengalami gangguan tidur. Setelah dilakukan analisis dengan tes

Chi-Square didapatkan hubungan yang bermakna antara pola pemberian

ASI dengan gangguan tidur (p<0,0001). Faktor pola pemberian ASI

mempengaruhi gangguan tidur dengan OR 85,2 (95% CI: 21,1 – 344,2).

Bayi dengan pola pemberian ASI tidak eksklusif akan memiliki risiko 85,2

kali memiliki gangguan tidur. Hasil dari penelitian ini didukung oleh studi

sebelumnya oleh Engler dkk86 mengungkapkan bahwa ASI mengandung

melatonin dengan pola sirkadian, menyerupai kadar melatonin di darah

dan saliva. Kadar melatonin meningkat saat malam hari dengan

puncaknya sekitar jam 3 dinihari dan kemudian tidak terdeteksi sepanjang

hari. Hal ini tidak didapatkan pada kelompok yang diberikan susu formula.

Melatonin memiliki efek meningkatkan kualitas tidur bayi dan dapat

mengurangi kolik infantil. Penelitian menunjukkan pada kelompok ASI,

56% ibu melaporkan bayi mengalami iritabilitas dengan skala serangan 5

(rentang nilai 1-10) dan frekuensi rata-rata 4,8 kali per minggu. Kelompok

susu formula, 72,5% ibu melaporkan bayi mengalami iritabilitas dengan

110
skala serangan 6,4 dan frekuensi 5,9 kali per minggu. Pada kelompok

dengan pemberian ASI eksklusif memiliki waktu tidur malam hari yang

lebih lama dengan rerata 9,2 jam per malam dibandingkan dengan

kelompok yang diberikan susu formula dengan rerata 8,5 jam per malam.

Selain itu, terdapat juga studi oleh Arslanoglu dkk93 menegaskan bahwa

ASI memiliki kandungan bioaktif seperti melatonin, triptofan, nukleosida,

dan vitamin B12 yang dapat membantu bayi dalam proses konsolidasi

ritme sirkadian. Studi Henderson dkk94, menunjukkan bahwa bayi yang

mendapatkan ASI cenderung memiliki kualitas tidur yang lebih baik

dibandingkan bayi yang mendapatkan susu formula.

5.2.6 Analisis Korelasi Phi ( r ) Faktor-Faktor yang Berhubungan

dengan Gangguan Tidur

Pada penelitian ini dilakukan analisis korelasi Phi ( r ) untuk mengetahui

faktor mana yang paling kuat berhubungan dengan gangguan tidur pada

bayi. Faktor yang paling berpengaruh dapat dilihat pada besarnya nilai r .

Dari besarnya nilai r didapatkan faktor penggunaan media elektronik,

pola pemberian ASI, pendidikan ibu, status sosial ekonomi, dan posisi

tidur berhubungan dengan gangguan tidur dengan nilai r ( r =0,839,

r =0,771, r =0,624, r =0,433, dan r =0,309).

Studi oleh Paavonen dkk,80 mengatakan bahwa terdapat hubungan

yang signifikan terhadap paparan televisi secara pasif dengan gangguan

tidur pada anak. Studi lain yang dilakukan Cheung dkk 81 pada anak usia

111
6–36 bulan menunjukkan hubungan yang signifikan antara frekuensi

penggunaan media elektronik dan kuantitas tidur. Setiap jam tambahan

paparan media elektronik dikaitkan dengan 15,6 menit waktu tidur

berkurang. Carter dkk82, juga menunjukkan bahwa paparan media

elektronik termasuk akses ke perangkat media di kamar tidur, walaupun

tidak secara aktif digunakan menjelang waktu tidur dikaitkan dengan

gangguan tidur (OR, 1.79; 95% CI, 1.39-2.31).

Sebuah studi yang dilakukan Chang dkk79 menegaskan bahwa

paparan layar terang dari media elektronik cukup untuk menghambat

produksi melatonin. Produksi melatonin meningkat pada malam hari

sebagai respons terhadap penurunan tingkat cahaya. Kadar melatonin

juga meningkat pada bayi yang mendapat ASI. Engler dkk 86

mengungkapkan bahwa ASI mengandung melatonin dengan pola

sirkadian, menyerupai kadar melatonin di darah dan saliva. Kadar

melatonin meningkat saat malam hari dengan puncaknya sekitar jam 3

dinihari dan kemudian tidak terdeteksi sepanjang hari. Hal ini tidak

didapatkan pada kelompok yang diberikan susu formula. Melatonin

memiliki efek meningkatkan kualitas tidur bayi dan dapat mengurangi kolik

infantil. Penelitian menunjukkan pada kelompok ASI, 56% ibu melaporkan

bayi mengalami iritabilitas dengan skala serangan 5 (rentang nilai 1-10)

dan frekuensi rata-rata 4,8 kali per minggu. Kelompok susu formula,

72,5% ibu melaporkan bayi mengalami iritabilitas dengan skala serangan

6,4 dan frekuensi 5,9 kali per minggu. Pada kelompok dengan pemberian

112
ASI eksklusif memiliki waktu tidur malam hari yang lebih lama dengan

rerata 9,2 jam per malam dibandingkan dengan kelompok yang diberikan

susu formula dengan rerata 8,5 jam per malam. 86

Keterbatasan Penelitian

Dalam penelitian ini ditemukan beberapa keterbatasan yang bisa dijadikan

pertimbangan untuk penelitian selanjutnya, yaitu

1. Penelitian ini belum menilai pengaruh karakteristik anak, kondisi medis

ibu, status gizi dan pola asuh terhadap gangguan tidur.

2. Penelitian ini adalah penelitian potong lintang sehingga tidak diketahui

sejak kapan bayi mengalami gangguan tidur.

113
 BAB VI

KESIMPULAN DAN SARAN

6.1. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian ini maka dapat disimpulkan bahwa:

1. Terdapat hubungan antara status sosial ekonomi dengan gangguan

tidur. Bayi dengan status sosial ekonomi rendah memiliki risiko

gangguan tidur.

2. Terdapat hubungan antara tingkat pendidikan ibu dengan gangguan

tidur. Bayi dengan tingkat pendidikan ibu tidak tamat SMA memiliki

risiko gangguan tidur.

3. Terdapat hubungan antara posisi tidur dengan gangguan tidur. Bayi

dengan posisi tidur tidak telentang memiliki risiko gangguan tidur.

4. Terdapat hubungan antara penggunaan media elektronik dengan

gangguan tidur. Bayi dengan orang tua menggunakan media elektronik

sebelum tidur memiliki risiko gangguan tidur.

5. Terdapat hubungan antara pola pemberian ASI dengan gangguan

tidur. Bayi dengan pola pemberian ASI tidak eksklusif memiliki risiko

gangguan tidur.

6. Penggunaan media elektronik oleh orang tua sebelum tidur merupakan

faktor risiko yang paling kuat berhubungan dengan gangguan tidur

kemudian diikuti secara berturut-turut pola pemberian ASI, tingkat

pendidikan ibu, status sosial ekonomi, dan posisi tidur.

114
6.2. Saran

Pada penelitian ini disarankan beberapa hal sebagai berikut:

1. Perlu dilakukan penyebaran informasi dan penyuluhan kepada orang

tua tentang faktor – faktor risiko gangguan tidur, terutama penggunaan

media elektronik oleh orang tua sebelum tidur.

2. Perlu dilakukan penelitian longitudinal untuk mengetahui pengaruh

dampak jangka panjang gangguan tidur dan memperhatikan variabel-

variabel lain yang belum diteliti seperti karakteristik anak, kondisi

medis ibu, status gizi dan pola asuh terhadap gangguan tidur.

115
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tanjung MFC, Sekartini R. Masalah tidur pada anak. Sari Pediatri.

2004; 6:138-42.

2. El-Sheikh M, Sadeh A. Sleep and development: introduction to the

monograph. Monogr Soc Res Child Dev.2015; 80:1-14. 


3. Bernier A, Matte-Gagne C, Bouvette-Turcot AA. Examining the

interface of children’s sleep, executive functioning, and caregiving

relationships: a plea against silos in the study of biology, cognition,

and relationships. Curr Dir Psychol Sci. 2014; 23:284-9. 


4. Bruni O, Baumgartner E, Sette S, Ancona M, Caso G, Di Cosimo

ME, dkk. Longitudinal study of sleep behavior in normal infants

during the first year of life. J Clin Sleep Med. 2014; 10:1119-27.

5. Mindell JA, Lee C. Sleep, mood, and development in infants. Infant

Behav Dev. 2015; 41:102–7.

6. Hysing M, Harvey AG, Torgersen L, Ystrom E, Reichborn-

Kjennerud T, Sivertsen B. Trajectories and predictors of nocturnal

awakenings and sleep duration in infants. J Dev Behav Pediatr.

2014; 35:309-16. 


7. Price AM, Brown JE, Bittman M, Wake M, Quach J, Hiscock H.

Children’s sleep patterns from 0 to 9 years: Australian population

longitudinal study. Arch Dis Child. 2014; 99:119-125. 


116
8. Sadeh A, Tikotzky L, Scher A. Parenting and infant sleep. Sleep

Med Rev. 2010; 14:89-96. 


9. Tikotzky L. Parenting and sleep in early childhood. Curr Opin

Psychol. 2017; 15: 118-24.

10. Departemen Kesehatan RI. Laporan Nasional riset kesehatan

dasar 2016. Jakarta. Badan penelitian dan pengembangan

kesehatan, 2017.

11. Sekartini R, Adi NR. Gangguan tidur pada anak usia bawah tiga

tahun di lima kota di Indonesia. Sari Pediatri. 2006; 7(4): 188-93.

12. Touchette E, Petit D, Tremblay RE, Montplaisir JY. Risk factors and

consequences of early childhood dyssomnias: New perspectives.

Sleep Med Rev. 2009;13: 355-61.

13. Bathory E, Tomopoulos S. Sleep regulation, physiology and

development, sleep duration and patterns, and sleep hygiene in

infants, toddlers, and preschool-age children. Curr Probl Pediatr

Adolesc Health Care. 2017;47: 29-42.

14. Allen SL, Howlett MD, Coulombe JA, Corkum PV. ABCs of

sleeping: A review of the evidence behind pediatric sleep practice

recommendations. Sleep Med Rev. 2016; 29: 1-14.

15. Touchette E. Factors associated with sleep problems in early

childhood. Early Child Educ J. 2011;3: 1-7.

117
16. McDowall PS, Galland BC, Campbell AJ, Elder DE. Parent

knowledge of children’s sleep: A systematic review. Sleep Med

Rev. 2017; 31: 39-47.

17. Seitz VRM, Kranenburg MJB, Battaini C, Luijk MPCM. Parent-child

bed-sharing: The good, the bad, and the burden of evidence. Sleep

Med Rev. 2017; 32: 4-27.

18. Honaker SM, Meltzer LJ. Bedtime problems and night wakings in

young children: An update of the evidence. Paediatr Respir Rev.

2014;15: 333-9.

19. Simard V, Chevalier V, Bedard MM. Sleep and attachment in early

childhood: a series of meta-analyses. Attac Hum Dev. 2017;19:

298-321.

20. Iwasaki M, Iwata S, Iemura A, Yamashita N, Tomino Y, Anme T,

dkk. Utility of subjective sleep assessment tools for healthy

preschool children: A comparative study between sleep logs,

questionnaires, and actigraphy. J Epidemiol 2010;20(2):143-149.

21. Sadeh A. A brief screening questionnaire for infant sleep problems:

validation and finding for an internet sample. Pediatrics. 2004;

113:570-7.

22. Field T. Infant sleep problems and interventions: A review. Infant

Behav Dev. 2017; 47: 40–53.

23. Jenni OG, O’Connor BB. Children’s sleep: an interplay between

culture and biology. Pediatrics 2005; 115:204–16.

118
24. Mindel JA, Leichman ES, DuMond C, Sadeh A. Sleep and social-

emotional development in infants and toddlers. J Clin Child Adolesc

Psychol. 2017; 46(2): 236–46.

25. Figueiredo B, Dias CC, Pinto TM, Field T. Infant sleep-wake

behaviors at two weeks, three and six months. Infant Behav Dev.

2016; 44: 169–78.

26. Lumbantobing SM. Kebutuhan tidur. Dalam: Ismael HS,

penyunting. Gangguan tidur. Jakarta: Balai penerbit FKUI,2004:13-

6.

27. Hagemann D, Hewig J, Walter C, Schankin A, Danner D, Naumann

E. Positive evidence for Eysenck’s arousal hypothesis: A combined

EEG and MRI study with multiple measurement occasions. Pers

Individ Dif. 2009;47: 717–21.

28. Touchette E, Mongrain V, Petit D, Tremblay RE, Montplaisir JY.

Development of sleep-wake schedules during childhood and

relationships with sleep duration. Arch Pediatr Adolesc Med 2008;

162:343–349.


29. Crabtree VM, Williams NA. Normal sleep
in children
and

adolescents. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 2009; 18: 799–

81.

30. Sekartini R. Pola tidur pada Anak. Diunduh dari: URL:

http://www.idai.or.id/artikel/klinik/pengasuhan-anak/pola-tidur-pada-

anak. Diakses tanggal 30 Maret 2018.

119
31. Shakankiry HME, Sleep physiology and sleep disorders in

childhood. Nature and Science of Sleep. 2011;3: 101–14.

32. Natalita C, Sekartini R, Poesponegoro H. Skala gangguan tidur

untuk anak (SDSC) sebagai instrumen skrining gangguan tidur

pada anak sekolah lanjutan tingkat pertama. Sari Pediatri. 2011;

6:365-72.

33. Owens JA, Moore M. Insomnia in infants and young children.

Pediatric Annals. 2017;46(9): 321-6.

34. Turnbull K, Reid GJ, Morton B. Behavioral sleep problems and their

potential impact on developing executive function in children. Sleep.

2013; 36(7): 1077-84.

35. Mindell JA, Owens JA. A clinical guide to pediatric sleep: diagnosis

and 
management of sleep problems. Philadelphia: Lippincott

William & Wilkins; 
2010:30-167. 


36. Reynolds CF. Sleep-wake disorder. Dalam: Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. Edisi 5. American

Psychiatric Association; 2013:361-422.

37. Petit D, Touchette E, Tremblay RE, Boivin M, Montplaisir J.

Dyssomnias and parasomnias in early childhood. Pediatrics. 2007;

119:1016-25.

38. Uema SFH, Vidal MVR, Fujita R, Gustavo M, Pignatari SSN.

Behavioral evaluation in children with obstructive sleep disorders.

Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(1):120-2.

120
39. Melendres CS, Lutz JM, Rubin ED, Marcus CL. Daytime sleepiness

and hyperactivity in children with suspected sleep-disordered

breathing. Pediatrics. 2004; 114(3): 768-75.

40. Maret S, Tafti M. Genetics of narcolepsy and other major sleep

disorders. Swiss Med Wkly. 2005;135:662-5.

41. Kushnir J, Sadeh A. Sleep of preschool children with night-time

fears. Sleep Medicine. 2011; 12: 870–4.

42. Liu X, Zhao Z, Jia C, Buysse DJ. Sleep patterns and problems

among chinese adolescents. Pediatrics. 2008; 121:1165-73.

43. Owens JA. Pharmacotherapy of pediatric insomnia. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry 2009;48(2):99-107. 


44. Lomeli HA, Olmos IP, Gutierrez T, Moreno B, Reyes RG, Palacios

L, dkk. Sleep evaluation scales and questionnaires: a review. Actas

Esp Psiquiatr. 2008;36(1):50-9.

45. Markovich AN, Gendron MA, Corkum PV. Validating the children’s

sleep habits questionnaire against polysomnography and

actigraphy in school-aged children. Sleep Dis. 2015;188(5):1-10.

46. Chervin RD, Hedger K, Dillon JE, Pituch KJ. Pediatric sleep

questionnaire (PSQ): validity and reliability of scales for sleep-

disoredered breathing, snoring, sleepiness, and behavioral

problems. Sleep Med. 2000; 1:21-32.

121
47. Camfferman D, Kennedy JD, Gold M. Eczema, sleep, and behavior

in children using sleep disturbance scale for children. J Clin Sleep

Med. 2010; 6:581-8.

48. Morgenthaler T, Alessi C, Friedman L, Owen J, Kapur V, Boehlecke

B, dkk. Practice parameters for the use of actigraphy in the

assessment of sleep and sleep disorders. Sleep. 2007; 30:519-29.

49. Bélanger ME, Bernier A, Paquet J, Simard V, Carrier J. Validating

actigraphy as a measure of sleep for preschool children. J Clin

Sleep Med. 2013; 9:701-6.

50. Owens JA, Dalzell V. Use of the BEARS sleep screening tool in a

pediatric resident’s community clinic: a pilot study. Sleep Med.

2005;6(1):63-9.

51. LeBourgeois M K, Giannotti F, Cortesi F, Wolfson A R, Harsh J.

The relationship between reported sleep quality and sleep hygiene

in Italian and American adolescents. Pediatrics. 2005; 115:257–65.

52. Malow B A, Crowe C, Henderson L, McGrew S G, Wang L, Song Y,

dkk. A sleep habits questionnaire for children with autism spectrum

disorders. J Child Neurol. 2009; 24:19–24.

53. Henderson J, Jordan S. Development and preliminary evaluation of

the bedtime routines questionnaire. J Psych & Behav Asses. 2010;

32:271–80.

54. Harsh JR, Easley A, LeBourgeois M K. A measure of children’s

sleep hygiene. Sleep. 2002;25: A316.

122
55. LeBourgeois M, Hancock M, Harsh J. Validation of the children’s

sleep wake scale. Sleep. 2001; 24: A219.

56. Morrell J M. The infant sleep questionnaire: A new tool to assess

infant’s sleep problems for research and clinical purposes. Child

Psychol & Psych Rev. 2009; 4:20–6.

57. Matthey S. The sleep and settle questionnaire for parents of infants:

psychometric properties. J Paediatr Child Health. 2001; 37:470–5.

58. McGreavey J A, Donnan P T, Pagliari H C, Sullivan F M. The

Tayside children’s sleep questionnaire: A simple tool to evaluate

sleep problems in young children. Child Care Health Dev. 2005;

31:539–44.

59. Huang M, Qian Z, Wang J, Vaughn M, Lee Y, Dong G. Validation of

the sleep disturbance scale for children and prevalence of parent

reported sleep disorder symptoms in Chinese children. Sleep Med.

2014; 15:923-8.

60. Drake C, Nickel C, Burduvali E, Roth T, Jefferson C, Pietro B. The

pediatric daytime sleepiness scale (PDSS): Sleep habits and school

outcomes in middle-school children. Sleep. 2003; 26:455–8.

61. Owens J A, Spirito A, McGuinn M, Nobile C. Sleep habits and sleep

disturbance in elementary school-aged children. J Dev & Behav

Pediatr. 2000:21:27–36.

62. Nguyen BH. Perusse D, Paquet J. Sleep terrors in children : a

prospective study of twins. Pediatrics. 2008; 122:1164-7.

123
63. Teng A, Bartle A, Sadeh A, Mindel JA. Infant and toddler sleep in

Australia and New Zealand. J Pediatr Child Health. 2012; 48: 268-

73.

64. Spruyt K, Gozal D. Pediatric sleep questionnaires as diagnostic or

epidemiological tools: A review of currently available instruments.

Sleep Med Rev. 2011;15(1):19-32.

65. Lewandowski A, Toliver-Sokol M, Palermo T. Evidence-based

review of subjective pediatric sleep measures. J Pediatr Psychol.

2011;36(7): 780-93.

66. Sadeh A, Mindel JA, Luedtke K, Wiegand B. Sleep and sleep

ecology in the first 3 years: A web-based study. J Sleep Res.

2009;18: 60-73.

67. Mindell JA, Sadeh A, Wiegand B, How TH, Goh DYT. Cross cultural

differences in infant and toddler sleep. Sleep Med. 2010;11: 274-

80.

68. El-Sheikh M, Buckhalt JA, Keller PS, Granger DA. Children’s

objective and subjective sleep disruptions: Links with afternoon

cortisol levels. Health Psychol. 2008; 27:26-33.

69. Sadeh A. Development of the sleep-wake system and its

relationship to children’s psychosocial development. Sleep Behav.

2013; 2:1-7.

70. Netsi E, Van IMH, Bakermans-Kranenburg MJ, Wulff K, Jansen

PW, Jaddoe VW, dkk. Does infant reactivity moderate the

124
 association between antenatal maternal depression and infant

sleep? J Dev Behav Pediatr. 2015; 36:440-9.

71. Sorondo BM, Reeb-Sutherland BC. Associations between infant

temperament, maternal stress, and infants’ sleep across the first

year of life. Infant Behav Dev. 2015;39: 131–5.

72. Krishnan V, Collop NA. Gender differences in sleep disorders. Curr

Opin Pulm Med. 2006; 12:383–9.

73. Ebarhim A, Babak G, Alimohammad A, Shabnam J, Alireza A,

Forough F. High prevalence of sleep problems in school- and

preschool-aged children in Tehran: A population based study. Iran J

Pediatr. 2013;23(1): 45-52.

74. Mindell JA, Telsfoski LS, Wiead B, Kurtt ES. A nightly bedtime

routine impact on sleep in young children and maternal mood.

SLEEP. 2009; 32:599-606. 


75. Mindell JA, Li AM, Sadeh A, Kwon R, Goh DYT. Bedtime routine for


young children: a dose-dependent association with sleep

outcomes. SLEEP. 
2015; 38:717-22. 


76. Halal CSE, Nunes ML. Education in children’s sleep hygiene: which

approaches are e ective? A systematic review. J Pediatr (Rio J).

2014;90(5):449-56.

125
77. Chassiakos YR, Radesky J, Christakis D, Moreno MA, Cross C.

Children and adolescents and digital media. Pediatrics.

2016;138(5):1-18.

78. American Academy of Pediatrics Council on Communication and

Media. Media and young minds. Pediatrics. 2016;138(5):1-6.

79. Chang AM, Aeschbach D, Du JF, Czeisler CA. Evening use of light-

emitting eReaders negatively affects sleep, circadian timing, and

next-morning alertness. Proc Natl Acad Sci USA. 2015; 112:1232–

1237. 


80. Paavonen EJ, Pennonen M, Roine M, Valkonen S, Lahikainen AR.

TV exposure associated with sleep disturbances in 5- to 6-year-old

children. J Sleep Res. Jun 2006;15(2):154-61.

81. Cheung CHM, Bedford R, Urabain SD, Smith AK, Smith TJ. Daily

touchscreen use in infants and toddlers associated with reduced

sleep and delayed sleep onset. Sci Rep. 2017; 7: 1-7.

82. Carter B, Rees P, Hale L, Bhattacharjee D, Paradkar MS.

Association between portable screen-based media device access

or use and sleep outcomes: A systematic review and meta-

analysis. JAMA Pediatr. 2016;170(2): 1202-08.

83. Jafar NK, Tham EKH, Eng DZH, Goh DYT, Teoh OH, Lee YS, dkk.

The association between chronotype and sleep problems in

preschool children. Sleep Med. 2017; 30: 240-4.

126
84. Walker A. Breast milk as the gold standard for protective nutrients.

J Pediatr. 2010; 156:53-7.

85. Oddy WH. Breastfeeding in the first hour of life protects against

neonatal mortality. J Pediatr. 2013; 89:109-11.

86. Engler AC, Hadash A, Shehadeh N, Pillar G. Breastfeeding may

improve nocturnal sleep and reduce infantile colic: potential role of

breast milk melatonin. Eur J Pediatr. 2012;171(4): 729–32.


87. Raines DA. Factors that influence parents’ adherence to safe sleep

guidelines. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2018; 47:316-23.

88. Ammari A, Schulze KF, Ohira-Kist K, Kashyap S, Fifer WP, Myers

MM, dkk. Effects of body position on thermal, cardiorespiratory and

metabolic activity in low birth weight infants. Early Hum Dev.

2010;85 (8): 1-13.

89. Horne R, Shepherd KL, Yiallourou SR, Wong FY. Prone sleeping

position in infancy: Implications for cardiovascular and

cerebrovascular function. Sleep Med Rev. 2018;(39): 174-86.

90. American Academy of Peciatrics. SIDS and other sleep-related

infant deaths: Updated 2016 recommendations for a safe infant

sleeping environment. Pediatrics. 2016; 138:1-12.

91. Damanik SM. Klasifikasi bayi menurut berat lahir dan masa gestasi.

Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R. Sarosa GI, Usman A,

penyunting Buku ajar neonatologi. Edisi 1. Jakarta: Balai Penerbit

IDAI;2014:11-30.

127
92. Kementrian Kesehatan RI. Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia 2010. Jakarta. Direktorat jenderal bina gizi dan

kesehatan ibu dan anak, 2011.

93. Arslanoglu S, Bertino E, Nicocia M, Moro GE. WAPM working group

on nutrition: Potential chronobiotic role of human milk in sleep

regulation. J Perinat Med. 2012; 40:1–8.

94. Henderson JMT, France KG, Owens JL, Blampied NM. Sleeping

through the night: The consolidation of self-regulated sleep across

the first year of life. Pediatrics. 2010; 126:1081–7.

95. Daban KDY, Goh DYT. Comparison of Sleep Characteristics,

Patterns, and Problems in Young Children Within the Southeast

Asian Region. Behav Sleep Med. 2017. Diunduh dari: URL:

https://doi.org/10.1080/15402002.2017.1342168. Diakses tanggal

03 Januari 2019.

128
 Lampiran 1
Informed Consent
Judul penelitian : Faktor-faktor risiko gangguan tidur pada bayi
Peneliti: dr. Permatami Herwansyah
Para orang tua dianjurkan untuk membaca dengan cermat penjelasan singkat di bawah ini sebelum
memberikan persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian. Penjelasan singkat tersebut dibawah ini
menerangkan tujuan, prosedur, keuntungan dan risiko dari penelitian. Anda berhak mengajukan pertanyaan
bila terdapat hal-hal yang kurang jelas dan berhak pula membatalkan persetujuan yang diberikan setiap saat.
Tujuan Penelitian :
Penelitian ini secara umum bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor risiko gangguan tidur pada bayi.

Prosedur penelitian :
Peneliti akan melakukan wawancara pada ibu dan kemudian melakukan pemeriksaan fisik pada anak. Setelah
itu akan dilakukan pengisian Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ).
Keuntungan mengikuti penelitian ini :
Penelitian ini memberikan keuntungan secara langsung bagi pesertanya. Orang tua dapat mengetahui
gangguan tidur anaknya.

Risiko mengikuti penelitian :

Secara umum tidak terdapat risiko atau kerugian dalam mengikuti penelitian ini.
Pembatalan persetujuan :
Partisipasi dalam penelitian ini bersifat sukarela; penolakan berpartisipasi dalam penelitian ini tidak akan
berdampak apapun bagi orang tua maupun anak yang bersangkutan. Orang tua berhak membatalkan
persetujuannya setiap saat tanpa dibebani risiko mendapat perlakuan yang tidak pantas dari peneliti maupun
institusi peneliti.

Kerahasiaan:
Semua informasi yang diperoleh dari penelitian ini bersifat rahasia. Hasil penelitian hanya akan diterbitkan
untuk kepentingan ilmiah dan identitas peserta tidak akan ditampilkan.
Biaya :
Peserta penelitian tidak dipungut biaya apapun. Sebaliknya peserta juga tidak mendapat pembayaran apapun
dalam penelitian ini.
Pertanyaan :
Orang tua dapat mengajukan pertanyaan tentang hal-hal yang kurang jelas dalam penelitian ini kepada peneliti
dr. Permatami Herwansyah secara langsung melalui no. HP. 081219993300
Persetujuaan :
Setelah membaca penjelasan singkat tersebut diatas, saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Orang tua dari :
Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU untuk berpartisipasi dalam penelitian tersebut diatas.

Manado, ………………………………………

Yang memberi pernyataan, Peneliti,

(…………………………………………………) (dr. Permatami Herwansyah)

Lampiran 2

129
 FORMULIR PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR RISIKO
GANGGUAN TIDUR PADA BAYI
Tanggal : …………………
I. IDENTITAS ANAK

Nama : .......................................................................................
Tanggal Lahir :........................................................................................
Usia : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Riwayat Kelahiran : spontan / Sectio Caesarea (SC)
Puskesmas : …………………………………………………………..

II. IDENTITAS IBU

Nama : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Alamat :
………………………………………………………………..
No Hp :
………………………………………………………………..
Pekerjaan :
………………………………………………………………..

III. ANAMNESIS
Berat badan lahir:
< 2500 gram ≥ 2500 gram

Usia kehamilan:
Kurang bulan (<37 minggu) Cukup bulan (≥37 minggu)

Pendidikan Ibu:
Tidak tamat SMA Tamat SMA

Pendapatan bulanan:

< Rp. 2.598.000, -  Rp. 2.598.000, -

130
Posisi tidur bayi:
Telentang Tidak telentang

Apakah Ibu hanya memberikan ASI saja atau ada ditambah dengan
minuman/ makanan lain seperti susu formula, teh, madu, air tajin, buah,
biskuit, bubur, nasi lembek dari bayi lahir sampai dengan saat ini?
A. ASI saja
B. Ditambah minuman/makanan lain (Sebutkan): ____________________

Pola pemberian Air Susu Ibu (ASI)

Eksklusif dengan minuman/makanan pendamping

Penggunaan media elektronik (televisi, handphone, tablet, komputer)

1 jam sebelum tidur oleh orang tua dalam satu ruangan dengan bayi:
Ada Tidak ada

Gangguan tidur:
- Berapa banyak waktu yang anak Anda habiskan untuk tidur sepanjang
MALAM (antara jam 7 malam dan jam 7 pagi)?
Jam: ______ Menit: ______
- Berapa banyak waktu yang anak Anda habiskan untuk tidur sepanjang
HARI (antara jam 7 pagi dan 7 malam)? Jam: ______ Menit: _______
- Jumlah rata-rata anak Anda terbangun saat tidur per malam: _______
- Berapa banyak waktu yang anak Anda habiskan saat terjaga pada
malam hari (dari jam 10 malam hingga jam 6 pagi)?
Jam: ______ Menit: ______
- Berapa lama waktu yang diperlukan untuk menidurkan bayi Anda di
malam hari? Jam: ______ Menit: ______
Gangguan tidur apabila ditemukan 1 atau lebih keadaan:

Lama tidur malam (mulai pukul 19:00 sampai pukul 07:00) kurang
dari 9 jam
Terbangun pada malam hari (mulai pukul 22:00 sampai pukul
06:00) lebih dari 3 kali
Lama terbangun lebih dari 1 jam pada malam hari
Kesimpulan:

Gangguan tidur Tidak gangguan tidur

131
 PEMERIKSAAN FISIK

Nadi : kali/menit PB : cm
Pernapasan : kali/menit BB : kg
Suhu badan : ˚C BB/PB : < -3 SD

-3 s/d <-2 SD
Kepala :
-2 s/d < +2 SD

Toraks : > +2 SD
Paru :
Jantung :

Abdomen :

Ekstremitas :

Skor Quebec : Pasien

1. Fasies dismorfik :3 ____
2. Gangguan makan :1 ____
3. Hernia Umbilikalis :1 ____
4. Hipotonia :1 ____
5. Makroglosia :1 ____
6. Ubun-ubun besar lebar (> 0,5 cm) : 1,5 ____
7. Konstipasi :1 ____
8. Kutis marmorata :1 ____
9. Tidak aktif :1 ____
10. Kulit kering : 1,5 ____

Total : 13 ____
Total skor: 13; skor: 1-3 hipotiroid transient; skor ≥ 4 diduga positif
hipotiroid

Kesimpulan :

132
Lampiran 3

133
Lampiran 4

KURVA GIZI WHO BERAT BADAN/PANJANG BADAN 0-2 TAHUN

134
Lampiran 5

Data Dasar Penelitian

Jenis Pekerjaan Pendidikan Posisi Penggunaan Pola Lama Terbangun Lama
No. Nama Usia Pendapatan Gangguan tidur
Kelamin Ibu Ibu Tidur Media ASI Tidur Malam Terbangun

1 AA 3 2 2 2 1 2 1 1 2 1 2 1

2 AR 3 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1

3 AU 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

4 AW 2 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1

5 BC 3 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2

6 BC 3 2 2 2 1 1 1 1 2 1 2 1

7 BU 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1

8 CB 3 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2

9 CF 3 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1

10 CT 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

11 DB 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2 1 1

12 DD 3 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

13 DF 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 2 1

14 DG 3 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1

15 DI 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

16 DK 1 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1

17 DO 3 2 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2

135
18 DR 3 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2

19 DS 3 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2

20 DT 1 2 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1

21 DU 3 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2

22 DW 3 2 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1

23 DY 3 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1

24 EL 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 2 1

25 ER 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1

26 FD 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1

27 FE 3 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1

28 FK 3 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1

29 FL 1 2 1 1 1 2 1 2 2 2 1 1

30 FO 3 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2

31 FO 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

32 FR 3 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1

33 GA 3 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1

34 GA 1 2 1 2 2 2 1 1 1 2 1 1

35 GE 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 2 1

36 GI 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 1

37 GL 3 1 2 2 1 2 1 2 2 1 1 2

38 GM 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

136
39 GN 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1

40 GT 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1

41 HC 1 1 2 2 1 2 1 1 2 2 1 1

42 HL 3 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1

43 HO 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1 2

44 HS 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 1 1

45 HU 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

46 HY 2 1 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1

47 HY 2 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1

48 IR 3 2 1 2 1 2 1 1 2 2 1 1

49 IT 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

50 JK 1 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1

51 JM 3 2 2 2 2 1 1 1 1 2 1 1

52 JR 1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 2 1

53 JU 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1

54 JU 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 2 1

55 JW 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

56 LC 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

57 LG 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1

58 LI 3 1 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1

59 LP 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1

137
60 MC 3 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1

61 MM 3 1 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2

62 MU 2 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1

63 MY 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1

64 NM 2 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1

65 NU 2 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 1

66 OK 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1

67 OK 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

68 OP 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 2 1

69 PH 3 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

70 PK 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

71 PO 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1

72 PT 3 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2

73 PW 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1

74 QA 3 1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1

75 RA 3 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1

76 RC 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1

77 RD 3 2 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1

78 RD 3 2 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1

79 RE 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 1 1

80 RH 2 1 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1

138
81 RJ 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1

82 RR 1 2 2 2 1 2 1 1 1 1 1 1

83 RU 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1

84 SA 2 1 2 1 1 1 2 1 1 2 2 1

85 SA 3 1 1 2 2 2 1 2 2 1 1 2

86 SC 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1

87 SF 3 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1

88 SG 2 1 2 2 2 2 1 1 2 1 2 1

89 SL 3 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2

90 SM 3 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

91 SN 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1

92 ST 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1

93 SU 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1

94 SV 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

95 TI 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 2 1

96 TI 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1

97 UH 2 1 1 2 2 2 1 2 2 1 1 2

98 UI 3 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2

99 UN 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

100 VB 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 1

101 VS 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1

139
 102 VU 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

103 WA 3 1 2 2 2 2 2 1 2 1 1 2

104 WE 3 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1

105 WT 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 1

106 XD 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1

107 YD 2 1 2 1 2 2 1 1 1 2 2 1

108 YG 3 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

109 YH 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1

110 YJ 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 2 1

111 YT 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1 1 2

112 ZR 3 1 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2

Keterangan:
 Usia : 1 : 3 Bulan – 3 Bulan 30 Hari  Penggunaan media : 1 : Ada
2 : 4 Bulan – 4 Bulan 30 Hari 2 : Tidak ada
3 : 5 Bulan – 5 Bulan 30 Hari  Pola pemberian ASI : 1 : Tidak eksklusif
 Jenis Kelamin : 1 : Laki-laki 2 : Eksklusif
2 : Perempuan  Lama tidur malam : 1 : <9 jam
Pekerjaan ibu : 1 : Bekerja 2 : ≧9 jam
2 : Tidak bekerja  Terbangun malam : 1 : < 3 kali
 Status Sosial ekonomi : 1 : Rendah 2 : ≧ 3 kali
2 : Menengah-atas  Lama terbangun : 1 : <1 jam
 Pendidikan ibu : 1 : Tidak tamat SMA 2 : ≧1 jam
2 : Tamat SMA  Gangguan tidur : 1 : Ya
 Posisi tidur : 1 : Tidak telentang 2 : Tidak
2 : Telentang

140
Lampiran 6

Hasil Pengolahan Data dengan Program SPSS Statistik 25

1. Data karakteristik sampel penelitian

JK

Frequency Percent

Valid L 58 48.2

P 54 51.8

Total 112 100.0

Pekerjaan

Frequency Percent

Valid Bekerja 33 29.46

Tidak Bekerja 79 70.54

Total 112 100.0

SSE

Frequency Percent

Valid Rendah 40 35.7

Menengah-atas 72 64.3

Total 112 100.0

Pendidikan

Frequency Percent
Valid Tamat SMA 55 49.1

Tidak Tamat SMA 57 50.9

Total 112 100.0

Posisi Tidur

Frequency Percent

Valid Telentang 84 75.0

Tidak 28 25.0

Total 112 100.0

141
 Media Elektronik

Frequency Percent

Valid Ada 74 66.1

Tidak 38 33.9

Total 112 100.0

Pola ASI

Frequenc
y Percent

Valid Eksklusif 34 30.4

Tidak 78 69.6

Total 112 100.0

Gangguan Tidur

Frequency Percent

Valid Ya 76 67.86

Tidak 36 32.14

Total 112 100.0

2. Analisis bivariate faktor - faktor yang berhubungan dengan

gangguan tidur

SSE * Gangguan Tidur

Crosstab
Count

Gangguan Tidur

Ya Tidak Total

SSE Rendah 38 2 40

Menengah 38 34 72
Total 76 36 112

142
 Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2-

Value df sided)
a
Pearson Chi-Square 21.017 1 .000
N of Valid Cases 112

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 12.86.

Risk Estimate

95% Confidence Interval

Value Lower Upper

Odds Ratio for SSE (Rendah

17.000 3.811 75.831
/ Menengah)
N of Valid Cases 112

Pendidikan * Gangguan Tidur

Crosstab
Count

Gangguan Tidur

Ya Tidak Total

Pendidikan Tamat 21 34 55

Tidak tamat 55 2 57
Total 76 36 112

Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2-

Value df sided)
a
Pearson Chi-Square 46.633 1 .000
N of Valid Cases 112

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 17.68.

143
 Risk Estimate

95% Confidence Interval

Value Lower Upper

Odds Ratio for Pendidikan

44.524 9.815 201.974
(Tamat / Tidak tamat)
N of Valid Cases 112

Posisi Tidur * Gangguan Tidur

Crosstab
Count

Gangguan Tidur
Ya Tidak Total

Posisi tidur Telentang 50 34 84

Tidak telentang 26 2 28
Total 76 36 112

Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2-

Value df sided)
a
Pearson Chi-Square 10.698 1 .001
N of Valid Cases 112

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 9.00.

Risk Estimate

95% Confidence Interval

Value Lower Upper

Odds Ratio for Posisi tidur

8.840 1.967 39.728
(Tidak telentang / Telentang)
N of Valid Cases 112

144
Media Elektronik * Gangguan Tidur

Crosstab
Count

Gangguan Tidur

Ya Tidak Total

Media Elektronik Ada 71 3 74

Tidak 5 33 38
Total 76 36 112

Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2-

Value df sided)
a
Pearson Chi-Square 78.896 1 .000
N of Valid Cases 112

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11.25.

Risk Estimate

95% Confidence Interval

Value Lower Upper

Odds Ratio for Media

156.200 35.213 692.886
elektronik (Ada / Tidak)
N of Valid Cases 112

Pola ASI * Gangguan Tidur

Crosstab
Count

Gangguan Tidur

Ya Tidak Total

Pola ASI Eksklusif 3 28 31

Tidak eksklusif 73 8 81
Total 76 36 112

145
Chi-Square Tests

Asymp. Sig. (2-

Value df sided)
a
Pearson Chi-Square 66.521 1 .000
N of Valid Cases 112

a. 0 cells (0.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 10.93.

Risk Estimate

95% Confidence Interval

Value Lower Upper

Odds Ratio for Pola ASI

85.167 21.073 344.195
(Eksklusif / Tidak eksklusif)
N of Valid Cases 112

3. Analisis korelasi phi faktor yang berhubungan dengan gangguan

tidur

Faktor Resiko Koefisien Korelasi Kemaknaan

Phi
Penggunaan Media Elektronik r = 0,839 p < 0,0001
Pola ASI r = 0,771 p < 0,0001
Pendidikan Ibu r = 0,624 p < 0,0001
Pendapatan Keluarga r = 0,433 p < 0,0001
Posisi Tidur r = 0,309 p = 0,001

146