ERUPSI OBAT

Bambang Suhariyanto
LAB / SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
FK U.J / RSU Dr Soebandi
JEMBER
 Toxic Epidermal Necrolysis
disebabkan oleh antikonvulsan Hidantoin
 Obat Adverse Drug Reaction
(Dx, Px, Tx) (ADR)

kulit organ

drug eruption
(erupsi obat)
- ringan
- berat
IDENTIFIKASI ERUPSI OBAT
1. Riwayat penggunaan obat-obat
yang dicurigai / reaksi silang
2. Penyebab lain selain obat-obatan
3. Waktu kejadian
4. Kadar obat / dosis
5. Reaksi terhadap penghentian obat
6. Reaksi terhadap pemberian ulang
ERUPSI OBAT

 Metabolisme obat
 Status imunologi penderita
 Penyakit lain
 Obat lain yang diberikan
bersamaan
 OBAT
OBAT

Detoksikasi
Detoksikasi Exkreasi
Exkreasi
Phase
Phase II
(CyP450)
(CyP450)

Toxic
Toxic // Reactive
Reactive
metabolite
metabolite

Phase
Phase IIII
Asetilasi
Asetilasi
Conjungasi
Immunogenic
Immunogenic Conjungasi
dsb Non
hapten dsb NonToxic
Toxic //
hapten Non
Non Reactive
Reactive
PATOGENESIS ERUPSI OBAT
• Tidak diketahui
• Non imunologis
• Imunologis
– Respon imun (immune response) terhadap
• obat
• metabolit
• kontaminan
– Human Leukocyte Antigen (HLA)
– Kondisi klinis
– Abnormalitas metabolisme obat
Respon imun  reaksi hipersensitivitas

– sensitisasi o.k. paparan obat sebelumnya

– reaksi silang
REAKSI TIPE I
(IgE dependent))

• Histamine
Mast
Mast cell
cell • Eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis
Basophil
Basophil • Leukotriene C4
• Prostaglandin D2
• Cytokines

Kulit Respiratory Tract Cardiovascular

Pruritus Kontraksi Dilatasi / permeabilitas 
Urticaria - Smooth muscle 
- Sekresi mocous - Edema
- Laryngeal edema - Hypotension
REAKSI TIPE II
(Ab mediated)

obat
obat Ig Complement
(IgG, IgM)
sel

Cell damage
(cytolysis)

Contoh: thrombocytopenic purpura

REAKSI TIPE III
(Immune complex)
Immune complex aktivasi complement

anaphylatoxin
(C3a, C5a)

mast cell
basophil

Contoh : mediators
- Serum sickness release
- Vasculitis
- Arthus Reaction
REAKSI TIPE IV
(cell mediated)

T lymphocytes / CMI

Contoh:
 Erythema Multiforme
Bentuk Klinis Erupsi Obat

1. Exanthems
2. Hypersensitivity Syndrome
3. Urticaria / Angioedema
4. Red man syndrome
5. Reaksi fotosensitivitas
6. Pustular Reaction
7. Drug Induced Pigmentation
8. Vasculitis & serum sickness like reactions
9. Fixed drug reaction
10. Lichenoid reactions
11. Bullous drug reactions
1. EXANTHEMS (morbiliform / Scarlatiniform)
• Paling sering dijumpai
• Etiologi
- Penisillin
- Sulfa methoxazole / Trimetoprim
• Masa awitan: - 1 mg – 2 mg sesudah Tx
- sesudah stop Tx
• Pathogenesis: T cell  Dermatitis Kontak Alergi ?
• Klinis:
- maculopapular (erithema + papula)
pada inguinal / aksila
 menyebar dalam 1 – 2 hari
- pruritus: ++  DD viral infections
Berat  Complex exanthems (Hypersensitivity Syndromes)
- demam + rash
- hepatitis
- nephritis - dsb
 ERUPSI EKSANTEM

Erupsi Makulopapular

Histopatologi anatomi erupsi obat eksantem Infiltrat inflamasi

perivaskular superfisial dengan sejumlah eosinofil

Erupsi Morbiliformis
2. HYPERSENSITIVITY SYNDROME
• Insidens : 1 : 5000 Px
• Masa awitan : 2 mg – 6 mg febris
• Klinis:
- morbiliformis  - eczema
(fase awal) - bullae
- purpura
- mengelupas
- tanda lain :  - mukosa
- pharingitis
- lymphadenopathy
- hepatosplenomegali
- Lab: - eosinophilia
- lymphocytosis
- LFT 
- nephritis
• Contoh :
 Anti convulsant Hypersensitivity Syndrome
- Dilantin Hypersensitivity Syndrome
- Phenobarbital Hypersensitivity Syndrome
- Carbamazepine Hypersensitivity Syndrome

 Sulfonamide Hypersensitivity Syndrome

 Allopurinol Hypersensitivity Syndrome

Sindroma Hipersensitivitas Obat
Disebabkan Karbamazepin

Sindroma Hipersensitivitas Obat Histopatologi anatomi SHO

disebabkan Karbamazepin Kulit menunjukkan dermatitis limfositik superfisial
dan dermal perivaskular dengan skuama, krusta dan
sejumlah eosinofil
 3. URTICARIA / ANGIOEDEMA
Etiologi : Penisilin /  lactam
Aspirin / NSAID
Angiotensin Converting Enzym (ACE) inhibitor
Patogenesis: - Non imunologi
- Imunologi

Penisilin /  lactam  reaksi tipe I

Aspirin / NSAID  urtikaria non imunologi
 merubah metabolisme prostaglandin

degranulasi mast cell

ACE inhibitor Angioedema (Quincke’s edema)

 URTIKARIA

Lesi kulit Urtikaria setelah pemberian

Vaksin Influenza

Histopatologi anatomi urtikaria

Campuran infiltrat inflamatori perivaskular dengan
eosinofil, khas ditemukan pada urtikaria yang diinduksi
oleh obat.
ANGIOEDEMA
4. RED MAN SYNDROME

Etiologi : Vancomycin iv
 histamin 

Klinis:
- makula pada umumnya pada leher belakang
menyebar ke badan, muka dan lengan
- angioedema
- pruritus
- hipotensi
RED MAN
SYNDROME

Eritema difus dan skuama pada tungkai setelah

mendapat terapi Vancomycin
5. REAKSI FOTOSENSITIVITAS
(Photosensitive Drug Reaction)
Fotosensitivitas  - Reaksi Foto toksik - Reaksi Likenoid
- ReaksiFoto alergik - Pseudoporfiria
Etiologi : - Tetrasiklin
- Amiodaron Obat  photosensitizer
- NSAID
Mekanisme  - absorbsi obat terhadap UV
- penetrasi UV pada kulit
Reaksi Foto toksik : - dose related  obat / UV
- beberapa jam – hari sesudah paparan
- menetap sesudah stop Tx
Reaksi Foto alergik: - tidak dipengaruhi dosis
- terjadi sesudah beberapa kali paparan
- hipersensitivitas pruritus / eksematosa
- menetap sesudah stop Tx
 REAKSI FOTOTOKSIK & FOTOALERGIK

Eritema dorsum manus

setelah mengkonsumsi demetilklortetrasiklin untuk terapi acne
Dermatitis ekzematus dengan hiperpigmentasi
area terpapar matahari. Penderita mengkonsumsi
trimetoprim-sulfame.toksazol sebagai profilaksis
primer Pneumocystis carinii pneumonia
Reaksi Likenoid
(Lichenoid photo eruption)

• Etiologi : Thiazide (diuretic)

Quinidine
NSAID

• Lokasi  sun exposed / photo distribution

• Effloresensi  papula eritematus
plakat
Erupsi Likenoid akibat Quinidin

Erupsi Likenoid akibat Garam Emas

Reaksi pseudoforpiria
(Pseudophorphyria reaction)

• Etiologi : Naproxene
Furosemide
Tetracycline
Dapsone

• Effloresensi : bulla (~ Porfiria cutanea tarda)

Pseudoporfiria disebabkan Tetrasiklin

Histopatologi Anatomi Pseudoporfiria

Bula dengan sedikit inflamasi
 6. ERUPSI PUSTULAR

(1) Acute Generalized Exanthematous Pustulosis

(AGEP – PEGA)
Sin : Pustular Drug Eruption, Toxic Pustuloderma
Etiologi : - merkuri
- beta lactam
- macrolide
Insidens : Ax Psoriasis vulgaris (+) pada 17% kasus
Masa awitan : + 5 hari sesudah Tx
Klinis : - Scarlatiniform erythema 
menyebar pustulasi < 5 mm
(Nikolsky sign: dapat + )
desquamasi
- febris (+)
Lab : Neutrofilia; Eosinofilia
 PUSTULAR EKSANTEMATOUS GENERALISATA
AKUT (PEGA)

Pustul spongioform pada dasar epidermis

dengan oedem dan neutrofil pada papillary

Pustul dengan dasar eritem setelah penggunaan Azitromicin

(2) Acneiform Eruption

Etiologi :
glucocorticoid, isoniazid,
androgen, phenitoin
dsb
Klinis :
lokasi pada area yang atipikal
- monomorfisme (Comedone -)
7. DRUG INDUCED PIGMENTATION

Etiologi : - minosiklin
- chloroquine / hydroxy chloroquine
- quinacrine
- quinidine
- clofazimine
- zidovudine
- chlorpromazine

Pathogenesis:
- Post Inflammatory Hyperpigmentation
( Hiperpigmentasi Pasca Inflamasi)
- timbunan obat pada kulit
Drug Induced Pigmentation

Pigmentasi Amiodaron
Pigmentasi Minosiklin

HPA : Makrofag terisi granul pigmen

8. VASCULITIS & SERUM SICKNESS
LIKE REACTIONS

klinis menyerupai, immune complex (-)

Etiologi : Cefaclor
Masa awitan : + 7 hari
Klinis :
urtikaria dengan warna lebih gelap pada sentral
pruritus
edema / bengkak pada akral
nyeri sendi kaki / tangan
VASCULITIS
SERUM SICKNESS LIKE
REACTION

Reaksi serupa serum sickness

disebabkan oleh Amoksisilin
9. FIXED DRUG REACTION
(Fixed Eruption)

Obat /  erupsi di tempat yang sama

Reaksi silang + (50% sekitar mulut / genitalia)

Etiologi : - NSAID
- mefenamic acid
- sulfonamide
- trimethoprim
- barbiturate
- tetracyclin
- dsb
Pathogenesis : ( HLA ) ?
Klinis :
bercak merah  iris / target lesion blister
 erosi  prolonged / permanent Post
Inflammatory Hyperpigmentation
 Fixed Drug Eruption
Non Pigmented Fixed Drup Eruption
Fixed Drug Eruption

Histopatologi Anatomi
Non Pigmented Fixed Drug Eruption
Bullous Fixed Drug Eruption

Fixed Drug Eruption Bullosa disebabkan Pseudoefedrin.

patch eritematous oval. Beberapa plak yang lebih besar
dengan bula yang flaccid (mudah pecah).
10. LICHENOID REACTION

Etiologi : Hydrochlorothiazide
NSAIDs
d-penicillamine
Captopril
Quinidine
Klinis :  Lichenoid photo eruption  UV
 generalized
Klinis : - papula
- plakat
- exfoliative erythema
Erupsi Likenoid akibat Quinidin

Erupsi Likenoid akibat Garam Emas

11. BULLOUS DRUG REACTION

- Erythema multiforme
- Stevens Johnson Syndrome
- Toxic Epidermal Necrolysis
 ERYTHEMA MULTIFORME
Sifat : - self limited
- Gx ringan / exanthems
- berulang
Etiologi : HSV 1 & HSV 2
 Herpes Simplex Associated Erythema Multiforme (HAEM)
(Erythema multiforme minor)
Pathogenesis T lymphocyt – HLA
Klinis : prodrome : minimal s/d ringan
lesi kulit : makula eritema batas jelas  meninggi
 papula edematus dlm 24-48 jam
 ring erythematous
central  flat  purpuric
3 zones target (iris) lesion:
- central purpura
- elevated / edematous pale ring
- macular erythema
ERITEMA MULTIFORME
• EM  HSV  EM minor ( HAEM )

• SJS
 Drugs  EM major
TEN

• True EM :
 EM minor
 EM with mucosa involvement
Body Surface Area (BSA) <10% >30%
(SJS) TEN
 STEVENS JOHNSON
SYNDROME

Lesi pada tungkai dan proksimal ekstremitas

Daerah gelap merupakan tempat nekrosis ‘ Makula purpura tipikal dari SJS
Epidermis Makula bergabung membentuk Bula
 SJS / TEN
SJS TEN
Insidens per tahun 1,2 – 1,6 / 1 juta 0,4 – 1,2 / 1 juta
Area tubuh < 10% > 30%
Lesi awal Atypical targetoid Erythema + nyeri
lesion epidermolysis
Ethiology Obat-obatan Obat-obatan
(50%) (80%)
Obat-obatan - trimethoprim / sulfamethoxazole
- sulfadexine
- anti biotika – penisillin
- carbamazepine
- NSAID
Pathogenesis Type III / IV Type III / IV
 PENATALAKSANAAN SJS / TEN
1. Identifikasi penyebab / eliminasi obat penyebab
2. Pengobatan aktif
- supressi proses penyakit
a) Steroid
methyl prednisolon p.o.1-2 mg/kg BB/hari  tap. off
b) mempertahankan hemodinamika, elektrolit dan protein
c) Antibiotika
3. Supportive therapy
- kulit – perawatan luka
- mata
- pernafasan
- nutrisi
DERMATITIS
(ECZEMA – EKSIM)

Definisi : - keradangan
- bukan karena infeksi
- gatal
Klasifikasi
1. Dermatitis Endogen
- Dermatitis atopik
- Dermatitis numularis
- Dermatitis seboroika
2. Dermatitis Eksogen (Dermatitis kontak)
- Dermatitis kontak iritan
- Dermatitis kontak alergik
- Dermatitis kontak sinar
(Photo contact dermatitis)
Dermatitis Kontak

Me  paparan Sehari-hari
Pekerjaan

Insiden DK 

Pengenalan DK
sangat perlu
 DKS
DKS
DKI
DKI DKA
DKA

S.M.

BAHAN
Iritan Alergen
KONTAK

Kosmetik Pekerjaan DAK

DAK
SINGKATAN

1. DKI : Dermatitis Kontak Iritan

2. DKA : Dermatitis Kontak Alergik
3. DKS : Dermatitis Kontak Sinar
4. DAK : Dermatitis Akibat Kerja
5. APC : Antigen Presenting cell
6. TEWL : Trans Epidermal Water Loss
Alergen
IRITAN TEWL

APC

TEWL : Trans Epidermal Water Losses

APC : Antigen Presenting Cell

T Lymfosit
DERMATITIS KONTAK IRITAN

- karena sifat kimiawi  kerusakan sel

- dapat terjadi pada paparan pertama

Pembagian :
- Dermatitis kontak iritan akut
- Dermatitis kontak iritan kronis

ditentukan oleh : - konsentrasi

- pH
DERMATITIS KONTAK ALERGIK

- karena reaksi hypersensitivitas tipe lambat

- fase sensitisasi  fase elisitasi

Etiologi  - Nikel - pewarna

- Chrom - pewangi
- Cobalt - dsb

Klinis : - gatal
- eritema, eksudasi, likenifikasi
ANAMNESIS
 Riwayat Alergi
 Riwayat kontak
• Sehari-hari
• Pekerjaan
 Jenis Bahan
 Predisposisi Dx. Atopik
PATCH TEST
(UJI TEMPEL)

Prinsip:

Kontak Alergen  baca 48 jam

72 jam

- Standard Patch Test

- Bahan yang dicurigai
KESIMPULAN

Dx  Efloresensi
 Distribusi lesi
 Riwayat kontak

Dx. Banding
ERUPSI OBAT_ Bambang Suhariyanto