DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Ns. Nurhaida .Kep

Proses Keperawatan

Adalah metode sistimatik dimana secara

langsung perawat bersama klien secara
bersama mementukan masalah klien.
Proses Keperawatan Mempunyai Empat
Manfaat:
1. Administrasi
2. Hukum
3. Ekonomi
4. pendidikan
PENGKAJIAN

Tujuan : mengumpulkan data

mengelompokan data, dan menganalisa
data sehingga ditemukan diagnosa
keperawatan.
a. Pengumpulan Data
 Sejak klien masuk Rs
 Pengkajian terus menerus
 Melengkapi data

Data primer : Langsung

Data Sekunder : Selain klien, spt labor, gizi,
fisioterapi
Cara Pengumpulan Data
Observasi
Anamnesa/ wawancara
Pemeriksaan fisik ; inspeksi, Perkusi,
Palpasi, Auskultasi

b. Pengelompokan Data
C. Analisa Data
Diagnosa Keperawatan

Adalah : pernyataan yang menjelaskan

status atau masalah kesehatan aktual
atau resiko
Aktual
Resiko

Manfaat diagnosa keperawatan : sebagai

pedoman dalam pemberian Askep.
Perbedaan diagnosa medis dg diagnosa
keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan
 Berfokus pd respon klien terhadap penyakit yg
ada
 Berorientasi pd pemenuhan kebutuhan klien
 Dapat berubah sesuai dg perubahan respon
klien
 Mengarah pd fungsi mandiri perawat
 Melengkapi diagnosa medis
2. Diagnosa medis
 Berfokus pd faktor-faktor yg bersifat
pengobatan dan penyembuhan penyakit
 Berorientasi pd keadaan patologis
 Cendrung tetap
 Melengkapi diagnosa keperawatan
Aktual ; Problem + Etiologi + Symptom

Resiko : Problem + Etiologi

PERENCANAAN
Penentuan prioritas diagnosa
Penentuan tujuan
Kriteria Evaluasi
Rencana Intervensi
 IMPLEMENTASI

EVALUASI