DOKUMENTASI PERAWATAN

KRITIS

Ns. SRIKARTININGSIH, S.Kep

 Triase

 Perawat gawat darurat harus

memberlakukan triase utk semua pat.
Yg masuk ke UGD dan menentukan
prioritas perawatan berdasarkan
kebutuhan fisik .
 Dokumentasi Proses Triase

 Waktu dan datangnya alat trasportasi

 Keluhan utama ( apa yg membuat
datang kepelayanan)
 Keakutan perawatan
 Penentuan pemberi perawatan
kesehatan yg tepat
 Penempatan di area pengobatan yg
tepat
 Permulaan intervensi ( pemakaian
bidai, RO, Pemeriksaan AGD)
 lanjut

 Pengumpulan data subjektif dan objektif

harus dilakukan sangat cepat –tdk lebih 5
menit.
 Pengkajian ulang setiap 60 menit
 Bila pasien yg sangat gawat, pengkajian
ulang setiap 15 menit
Dokumentasi triase, mencakup hal2
Brkt:
 Nama, Usia, Jenis kelamin, dan cara
kedatangan
 Keluhan utama
 Riwayat singkat ( termasuk awitan, derajat
intensitas, kondisi yg sama sebelumnya,
dan masalah medis sebelumnya)
 Pengobatan
 Alergi
 lanjut

 Tanggal periode menstruasi terakhir bagi

usia subur
 Pengkajian TTV dan BB
 Klasifikasi pat. Dan Tk keakutan
 Prioritas keakutan
 Nyeri hebat
 Pendarahan Aktif
 Stupor atau mengantuk
 Disorientasi
 Gangguan emosi
 Dispnea saat istirahat
 Diaforesis yg ekstrim
 Sianosis
 TTV diluar Batas Normal
PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

 Prioritas pengkajian pasien trauma:

 Utama terhadap A B C D (airway / jalan nafas,
breathing / pernfasan, sirkulasi, bisabiliti/
kerusakan niorologis.
 Pengkajian status mental, tingkat kesadaran,
gerakan motorik, status pupil.
 Pengkajian mekanisme cedera : (msl : apakah
pasien pengemudi / penumpang, pasien
terdorong kedepan / terpental).
DATA YANG DIDOKUMENTASIKAN SAAT DATANG

 Tempat insersi (msl : alat intravena yang

dipasang di luar RS
 Ukuran jarum, lokasi, jenis cairan, jumlah
cairan,
 kondisi tempat insersi ( msl : merah,
nyeri, bengkak, aliran darah, keutuhan
balutan)
PERENCANAAN DAN KOLABORASI

 Perawat gawat darurat harus merumuskan

rencana asuhan keperawatan yang komprehensif
utk pasien UGD dan berkolaborasi dlm
merumuskan keseluruhan rencana perawatan
pasien.
 Rencana perawatan lebih sering tercermin dlm
instruksi dokter serta dokumentasi pengkajian
dan interpensi keperawatan drpd dlm tulisan
rencana perawatan formal.
IMPLEMENTASI

 Perawat GD hrs mengimplemtasikan

rencana keperawatan berdasarkan data
pengkajian, diagnosis keperawatan dan
diagnosa medis
 Pemberian obat
 AGD
UNSUR-UNSUR PENTING INSTRUKSI
PEMULANGAN

 Tulis nama fasilitas GD

 Ctt nm pasien no rekam medis
 Berikan pd pasien nama obat yg
diresepkan UGD
 Jelaskan pd pasien kpn hrs kembali
PRIORITAS EVALUASI

 Tanda vital
 Efek obat (msl : menurunkan nyeri /
demam, mengubah TD, efek obat yg
merugikan
 Asupan dan haluaran : perawat
bertanggung jwb utk mencct berpabanyak
cairan yg di terima di UGD dan berapa
banyak yg keluar melalui kandung kemih,
selang NGT, selang dada.
 KEBUTUHAN DOKUMENTASI PASIEN
RUJUKAN

 Salinan ctt pengobatan dr RS pengirim

 Tindakan yg di lakukan / pengobatan yg
diimplementasikan di fasilitas pengirim
 Deskripsi respons pasien terhadap
pengobatan
 Hasil tindakan yg dilakukan utk mencegah
perburukan lbh lanjut pd kondisi pasien
PERTANGGUNG JAWABAN DOKUMENTASI UNTUK
PEMINDAHAN PASIEN

 Ctt hrs menunjukan bahwa RS adalah

sebagai kelanjutan hukum dan memeriksa
semua pasien tanpa memperhatikan
status finansial.
 Sebuah cct hrs dibuat utk setiap pasien yg
msk UGD, tanpa memperhatikan di periksa
tdknya oleh dokter.
 Ctt tdk dibuang / dimusnakan
 lanjut

 Utk memberi alasan ttg pemindahan, Dr hrs

mendokumentasikan bahwa manfaat
pemindahan lbh besar dr pd resikonya.
 Pasien hrs membuat persetujuan secara tertulis
ttg pemindahan.
 Format pemindahan hrs memberi pedoman utk
menjamin bhw informasi yg lengkap sudah
didokumentasikan dan dikirim bersama pasien
sebelum dilakukan pemindahan.
 TIGA MANFAAT UTAMA CATATAN
MEDIS GAWAT DARURAT
 Rekamedis gawat darurat dlh cct ptg
informasi pasien yg bergn untuk diagnosis
dan keperawatan
 Rekamedis gawat darurat merupakan cct
legal
 Rekamedis gawat darurat dignkan utk
mempermudah penggantian biayaya