LAPORAN KASUS INTERNA 1

Disusun oleh :
Vivian Saputra (406172084)

Pembimbing :
dr. Eko Sugihanto, Sp.PD FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD RAA SOEWONDO PATI
PERIODE 23 APRIL – 8 JULI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. Suyat
 Tanggal Lahir : Pati, 1 Juli 1950
 Umur : 67 tahun
 Alamat : Gabus 5/3, Pati, Jawa Tengah
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Status Perkawinan : Menikah
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 No. Rekam Medik : 105407
 Tanggal Masuk : 4 Mei 2018
 Ruang Perawatan : Gading I/ 17
ANAMNESIS
 Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada Sabtu, 4 Mei
2018 pukul 09.00 WIB di Ruang Gading I RSUD RAA Soewondo Pati

 Keluhan Utama : Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang
 Pasien datang dari IGD dengan keluhan lemas sejak 1 hari SMRS. Lemas timbul
secara tiba-tiba pada seluruh tubuh, setelah duduk hendak berdiri pasien merasa
seakan mau jatuh. Lemas dirasakan terus-menerus sepanjang hari, memberat saat
sedang melakukan pekerjaan rumah dan membaik ketika beristirahat. Keluhan
tambahan : demam (-), pusing (+), kesemutan pada ekstremitas (-).
 Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS. Keluhan nyeri hilang timbul,
timbul pada saat telat makan dan setelah makan makanan asam dan hilang setelah
pasien minum obat lambung. Mual (+), muntah (-). Pasien mengatakan nafsu
makannya menurun sejak 1 bulan terakhir dan perut pasien sering terasa penuh.
 BAB hitam seperti aspal sebanyak 2x sejak 1 hari SMRS. Darah segar pada feses (-)
lendir (-). Jumlah BAB sedikit- sedikit. Nyeri saat BAB (-), riwayat rutin minum jamu
pegal linu (+) sejak 3 tahun lalu , riwayat minum obat dalam jangka lama (-), riwayat
penyakit kuning (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa sebelumnya (+) 4 bulan lalu
 Riwayat HT (+) 5 tahun, minum obat teratur
 Riwayat DM (-)
 Riwayat asma (-)
 Alergi obat dan makanan (-)
 Riwayat penyakit jantung (-)
 Riwayat penyakit hati (-)
 Riwayat penyakit lambung (+)
 Riwayat minum jamu pegal linu (+)
 Riwayat tranfusi darah (+)
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa.
 Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, alergi, penyakit jantung, hati,
ginjal di dalam keluarga disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
 Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.
 Pasien tinggal bersama dengan anak laki-lakinya, menantu dan dua
orang cucu.
 Pasien memiliki asuransi kesehatan BPJS.
 Pasien biasa makan 3x sehari namun sering telat. Pasien jarang
mengkonsumsi daging, sehari-hari biasa makan dengan lauk seadanya.
Pemeriksaan Fisik
(4 Mei 2018 Pukul 09.15 WIB)
 Keadaan Umum : TSS, lemas, CM, GCS 15
 Tanda-Tanda Vital

 TD : 150/90 mmHg (HT stage I)

 HR : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,6 oC
 Data Antopometri

 BB : 66 kg
 TB : 163 cm
 IMT : 24,84 kg/m2 (overweight)
Pemeriksaan Sistem
 Kepala :
Bentuk kepala normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, distribusi
merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak tampak kelainan

 Mata :
Kedua pupil bulat, isokor, d 3 mm, CA (+/+), SI (-/-)

 Hidung :
Bentuk normal, mukosa hiperemis (-/-), sekret (-/-), deviasi septum (-)
 Telinga :
Bentuk normal, discharge (-/-), NT tragus (-), NT mastoid (-), nyeri tarik
telinga (-), liang telinga lapang, serumen (+/+), discharge (-/-)

 Mulut :
Mukosa bibir pucat, sianosis (-), lidah tampak kotor (-), karies dentis (-),
uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, hiperemis (-)

 Leher :
Posisi trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-),
JVP tidak meningkat
 Paru :
I : bentuk dada normal, simetris waktu inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-), berkurangnya
rambut ketiak (-),
P : massa (-), stem fremitus sama kuat di seluruh lapang paru
Per : terdengar sonor pada seluruh lapang paru
A : SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-

 Jantung :
I : pulsasi iktus kordis tidak tampak
P : pulsasi iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial midclavicula line sinistra, tidak kuat
angkat, thrill(-)
Per : Batas jantung bagian kanan ICS IV parasternal line dextra
Batas jantung bagian kiri ICS V 2 cm medial midclavicula line sinistra
Batas jantung bagian atas ICS II parasternal line sinistra
A : BJ I & II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen :
I : perut tampak datar, distensi abdomen (-), striae (-), purpura (-), spider naevi (-), caput
medusa (-)
A : bising usus (+), ±8x/ menit, bruit(-)
Per : terdengar timpani di seluruh kuadran abdomen, pekak sisi (+), pekak alih (+).
P : supel, nyeri tekan (+) di daerah epigastrium, hepatomegali (-), splenomegali (-), fluid
wave (+)

 Anus dan Genitalia :

Tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas dan Tulang Belakang :

 Ekstremitas : teraba hangat, CRT < 2s, edema (-/-/-/-), palmar erythema (-), clubbing
finger (-), kontraktur dupuytren (-)
 Tulang belakang : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), gibbus (-)
 Kulit :
Tidak nampak adanya kelainan pada kulit

 Neurologis :
 Refleks fisiologis Normal

 Biceps (++/++)
 Triceps (++/++)
 Patella (++/++)
 Achilles (++/++)
 Refleks patologis (-/-) Normal

 Kekuatan motorik 5555/5555 Normal

 Pemeriksaan Penunjang (04/05/2018)
HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Jumlah Leukosit L 3.0 10*3/ul 3,6 - 11,0
Jumlah Eritrosit L 2.43 10*6/ul 4,2 - 5,4
Hemoglobin L 4.2 g/dl 11,7 - 15,5
Hematokrit L 15.7 % 35 – 47
MCV L 64.6 fL 80 – 100
MCH 17.3 pg 26 – 34
MCHC 26.8 % 32 – 36
Jumlah Trombosit 160 10*3/ul 150 – 450
RDW-CV H 20.9 & 11,5 - 14,5
RDW-SD 46.1 fL 35 – 47
PDW *0000 fL 9,0 - 13,0
MPV *0000 fL 6,8 - 10,0
P-LCR *0000 %
 HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hitung Jenis
Netrofil 66.20 % 50,0 - 70,0
Limfosit L 23.00 % 25,0 - 40,0
Monosit H 9.50 % 2,0 - 8,0
Eosinofil L 0.30 % 2-4
Basofil 1.00 % 0-1
KIMIA KLINIK
GDS / PP 109 mg/dL 70 - 160
Ureum 17.3 mg/dL 10 - 50
Creatinine L 0.56 mg/dL 0,60 - 1,20
SGOT 26.7 U/L 0-35
SGPT 15.5 U/L 0-35
HBsAg Non reaktif Non reaktif
Hasil Pemeriksaan Radiologi
 USG tanggal 8/5/2018
 tampak cairan intra abdominal

Kesan : asites
 Daftar Abnormalitas
Anamnesis:
1. Lemas seluruh badan Pemeriksaan fisik:
2. Pusing 12. TD 150/90
3. Nyeri ulu hati 13. Ca +/+
4. Mual 14. Mukosa bibir pucat
5. Perut terasa penuh 15. Pekak sisi (+), Pekak alih (+), fluid wave (+)
6. BAB hitam 2x 16. NT ulu hati
7. Riwayat minum jamu pegal linu
8. Riwayat keluhan serupa (+) 4 bulan lalu Pemeriksaan Penunjang:
9. Riwayat HT (+) 5 tahun, minum obat teratur 17. Hb = 4,2 (↓)
10. Riwayat penyakit lambung (+) 18. USG : terdapat cairan intraabdomen  kesan :
11. Riwayat tranfusi darah (+) asites
Anamnesis:
1. Lemas seluruh badan
Analisa Sintesis
2. Pusing
3. Nyeri ulu hati Anemia
4. Mual
5. Perut terasa penuh
6. BAB hitam 2x Dispepsia
7. Riwayat minum jamu (+)
8. Riwayat keluhan serupa (+) 4 bulan lalu
9. Riwayat HT (+) minum obat teratur Melena
10. Riwayat penyakit lambung (+)
11. Riwayat tranfusi darah (+)
Pemeriksaan fisik: HT Stage I
12. TD 150/90
13. Ca +/+
14. Mukosa bibir pucat
Asites
15. Pekak sisi (+), Pekak alih (+), fluid wave
(+)
16. NT ulu hati
Pemeriksaan Penunjang:
17. Hb = 4,2 (↓)
18. USG : terdapat cairan intraabdomen 
kesan : asites
Problem 1: Anemia Gravis
 Assesment: DD/:
 Anemia e.c Perdarahan akut
 Anemia e.c Penyakit Kronis
 Anemia e.c Defisiensi Nutrisi (Besi)
 Anemia Aplastik

 IpDx : Retikulosit, Gambaran Darah Tepi, SI, TIBC, Transferin, Feritin Serum
Problem 1: Anemia Gravis
 IpTx :
 Transfusi PRC 2 kolf
 IpMx :
 Observasi 1x 24 jam ada/tidaknya sumber perdarahan masif
 Monitor KU dan TTV

 Edukasi :
 Menjelaskan kepada pasien tentang kondisi pasien saat ini,
rencana diagnostic dan rencana terapi
Problem 2 : Dispepsia
 Assesment :  IpDx :
 Dispepsia fungsional Endoskopi, pencitraan dengan barium enema,
 Dispepsia organik laboratorium, Urease breath test (UBT)

 IpTx :
 PPI:

- Omeprazol 1 x 20mg
 H2 Blocker:

- Ranitidin 2 x 150mg
Problem 2 : Dispepsia
 IpMx :
KU, TTV, Awasi perburukan gejala

 IpEx :
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita, rencana diagnosis, dan terapi yang
hendak dilakukan
 Istirahat yang cukup

 Rekomendasi makan lebih sering dalam porsi lebih kecil, hindari makanan tinggi
lemak, pedas atau asam yang dapat mencetuskan gejala.
Problem 3 : Melena
 Assessment :  IpDx :
 DD/ Perdarahan non-Variceal : Esofagogastroduonenoskopi, UBT
Ulkus gaster, ulkus duodenum,
ulkus terkait NSAID
 IpTx :
 DD/ Perdarahan Variceal : varises
 Omeprazole 2 x 20mg
esofagus ec hipertensi porta
 Sucralfat syr
Problem 3 : Melena
 IpMx :
 Perburukan gejala – mual & muntah
 BAB hitam
 Puasakan pasien 6 – 8 jam tanpa melena.
 Tekanan darah, nadi, kesadaran

 Edukasi :
 Puasa 6-8 jam sampai tidak melena
 Hindari obat-obat yang mengiritasi lambung (obat atau jamu pegal linu)
 Hindari minum jamu dalam jangka lama
 Mengurangi makanan terlalu pedas & berminyak
Problem 4 : HT Stage I
Assesment :  IpDx :
 Faktor resiko  kolesterol, trigliserida, gula, HDL, LDL

 IpTx :
 Amlodipine 1 x 5 mg

 IpMx :
TD (< 130/80 mmHg), Awasi perburukan
gejala
 Problem 4 : HT Stage I
 Edukasi :
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita, rencana diagnosis, dan terapi yang
hendak dilakukan
 Diet rendah garam <1500-2000 mg/hari
 Diet DASH
 Meningkatkan aktivitas fisik, terutama aktivitas aerobik ± 30 menit/hari
 Menjelaskan tentang pentingnya minum obat HT secara teratur
Problem 5: Asites
Assessment :
 Asites e.c Hipertensi Porta

 Asites e.c non-hipertensi porta

Problem 5: Asites
 IpDx:  IpMx :
urinalisa, ekokardiografi, USG ginjal,  Monitor diuresis (target penurunan
Serum Ascites-Albumin Gradient, Ascites berat badan pada ascites massif: 800-
Fluid Total Protein, Paracentesis 1000 g/hari)
 Monitor perburukan kondisi;

 IpTx : penurunan fungsi ginjal, hipoalbumin

(sindrom hepatorenal)
 Furosemid 1 x 40 mg tab

 Spironolakton 1 x 100 mg tab

 Edukasi :
 Diet restriksi garam <10g/hari

 Restriksi asupan cairan ± 1000 ml/hari

 Hindari penggunaan OAINS dan

konsumsi alkohol