LAPORAN KASUS INTERNA 2

Disusun oleh :
Vivian Saputra (406172084)

Pembimbing :
dr. Eko Sugihanto, Sp.PD FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD RAA SOEWONDO PATI
PERIODE 23 APRIL – 8 JULI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
IDENTITAS PASIEN

 Nama : Ny. Jamilah

 Tanggal Lahir : Pati, 1 Juli 1956
 Umur : 61 tahun
 Alamat : Sumbermulyo 5/2, Pati, Jawa Tengah
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Status Perkawinan : Menikah
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 No. Rekam Medik : 198774
 Tanggal Masuk : 9 Mei 2018
 Ruang Perawatan : Gading I/ 12
ANAMNESIS
 Dilakukan
secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada Rabu, 9
Mei 2018 pukul 09.00 WIB di Ruang Gading I RSUD RAA
Soewondo Pati

 Keluhan Utama : Sesak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 Pasien datang dari IGD dengan keluhan sesak 3 hari SMRS namun sesak dirasakan
memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan terus-menerus. Sesak bertambah
berat jika pasien beraktivitas dan terasa lebih ringan saat istirahat. Pasien juga
mengeluhkan sesak napas terutama saat pasien berbaring terlentang, dan
membaik dengan posisi setengah duduk. Sesak membuat pasien sering
terbangun dari tidur saat malam hari. Sehari-hari pasien tidur dengan
menggunakan 2 bantal. Keluhan lain yang dirasakan nyeri dada sebelah kiri
menjalar ke belakang sejak 1 bulan lalu, memberat 1 minggu terakhir.
 Pasien juga mengeluh batuk sejak 2 minggu SMRS secara terus menerus. Batuk
dahak (+) warna putih darah (-), demam (-), keringat malam (-), penurunan BB (-).
Sakit tenggorokan dan nyeri telan disangkal.
 Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS. Keluhan nyeri hilang
timbul, timbul pada saat telat makan dan hilang setelah pasien minum obat
lambung. Mual (+), muntah (-).
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
 BAK pasien 4x/hari, warna kuning pekat, sedikit-sedikit, nyeri (+). BAB
terakhir sekitar 2 hari lalu dengan konsistensi padat, warna kecoklatan, lendir
(-), dan darah (-).
 Selama 3 hari terakhir, pasien mengatakan nafsu makan menurun, pasien
hanya makan sekitar ½ piring. Ketika sehat, sehari-hari pasien makan nasi,
sayur, dan lauk pauk sebanyak 1 piring. Pasien juga memiliki kebiasaan jarang
minum air putih.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat keluhan serupa sebelumnya (-)
 Riwayat HT (-)

 Riwayat DM (-)

 Riwayat asma (-)

 Alergi obat dan makanan (-)

 Riwayat penyakit jantung (-)

 Riwayat penyakit paru (-)

 Riwayat penyakit ginjal (-)

 Riwayat penyakit lambung (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan serupa.
 Riwayat hipertensi, diabetes melitus, alergi, penyakit jantung, paru, ginjal di
dalam keluarga disangkal
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
 Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, kadang-kadang
membantu menantunya berjualan di alun-alun.
 Pasien tinggal seorang diri. Diantar ke RS oleh anak dan
menantunya.
 Pasien memiliki asuransi kesehatan BPJS.

 Pasien biasa makan 3x sehari namun sering telat.

PEMERIKSAAN FISIK
(9 MEI 2018 PUKUL 09.15 WIB)
 Keadaan Umum : TSS, sesak, CM, GCS 15
 Tanda-Tanda Vital

 TD : 120/80 mmHg
 HR : 94 x/menit
 RR : 25 x/menit
 Suhu : 36,8 oC
 Data Antopometri
 BB : 60 kg
 TB : 164 cm
 IMT : 22,30 kg/m2 (normoweight)
PEMERIKSAAN SISTEM
 Kepala :
Bentuk kepala normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam, distribusi
merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak tampak kelainan

 Mata :
Kedua pupil bulat, isokor, d 3 mm, CA (-/-), SI (-/-)

 Hidung :
Bentuk normal, mukosa hiperemis (-/-), sekret (-/-), deviasi septum (-)
 Telinga :
Bentuk normal, discharge (-/-), NT tragus (-), NT mastoid (-), nyeri tarik telinga (-
), liang telinga lapang, serumen (+/+), discharge (-/-)

 Mulut :
Mukosa bibir lembab, sianosis (-), lidah tampak kotor (-), karies dentis (-), uvula
di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1, hiperemis (-)

 Leher :
Posisi trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-), JVP
tidak meningkat
 Paru :
I : bentuk dada normal, simetris waktu inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-),
berkurangnya rambut ketiak (-),
P : massa (-), stem fremitus sama kuat di seluruh lapang paru
Per : terdengar sonor pada seluruh lapang paru
A : SDV +/+, Rh +/+, Wh -/-

 Jantung :
I : pulsasi iktus kordis tidak tampak
P : pulsasi iktus kordis teraba di ICS V 2 cm medial midclavicula line sinistra, tidak
kuat angkat, thrill(-)
Per : Batas jantung bagian kanan ICS IV parasternal line dextra
Batas jantung bagian kiri ICS V 2 cm medial midclavicula line sinistra
Batas jantung bagian atas ICS II parasternal line sinistra
A : BJ I & II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen :
I : perut tampak datar, distensi abdomen (-), striae (-), purpura (-), spider naevi (-), caput
medusa (-)
A : bising usus (+), ±10x/ menit, bruit(-)
Per : terdengar timpani di seluruh kuadran abdomen, pekak sisi (-), pekak alih (-).
P : supel, nyeri tekan (+) di daerah epigastrium, hepatomegali (-), splenomegali (-), fluid
wave (-)

 Anus dan Genitalia :

Tidak dilakukan pemeriksaan

 Ekstremitas dan Tulang Belakang :

 Ekstremitas : teraba hangat, CRT < 2s, edema (-/-/-/-), palmar erythema (-), clubbing
finger (-), kontraktur dupuytren (-)
 Tulang belakang : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), gibbus (-)
 Kulit :
Tidak nampak adanya kelainan pada kulit

 Neurologis :
 Refleks fisiologis Normal
 Biceps (++/++)

 Triceps (++/++)

 Patella (++/++)

 Achilles (++/++)

 Refleks patologis (-/-) Normal

 Kekuatan motorik 5555/5555 Normal
 PEMERIKSAAN PENUNJANG(09/05/2018)
HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Jumlah Leukosit 6.2 10*3/ul 3,6 - 11,0
Jumlah Eritrosit 4.71 10*6/ul 4,2 - 5,4
Hemoglobin 11.3 g/dl 11,7 - 15,5
Hematokrit 37.1 % 35 – 47
MCV L 78.8 fL 80 – 100
MCH 27.2 pg 26 – 34
MCHC 34.5 % 32 – 36
Jumlah Trombosit 204 10*3/ul 150 – 450
RDW-CV 13.5 & 11,5 - 14,5
RDW-SD 38.2 fL 35 – 47
PDW H 13.2 fL 9,0 - 13,0
MPV H 10.8 fL 6,8 - 10,0
P-LCR 30.5 %
 HEMATOLOGI HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hitung Jenis
Netrofil 66.20 % 50,0 - 70,0
Limfosit H 43.20 % 25,0 - 40,0
Monosit H 12.90 % 2,0 - 8,0
Eosinofil 3.00 % 2-4
Basofil 0.50 % 0-1
KIMIA KLINIK
GDS / PP 112 mg/dL 70 - 160
Ureum H 64.2 mg/dL 10 - 50
Creatinine H 4.52 mg/dL 0,60 - 1,20
CKMB 22 μg/ml <35
HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
 USG tanggal 12/5/2018
 Kesan = proses kronis renal duplex

 HASIL PEMERIKSAAN EKG = dalam batas normal

DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis: Pemeriksaan fisik:
1. Sesak 10. RR= 25x/menit
2. Nyeri dada 11. Rh +/+
3. Batuk 2 minggu 12. NT ulu hati
4. Dahak warna putih
5. Nyeri ulu hati Pemeriksaan penunjang:
13. Ureum = 64.2 (↑)
6. Mual
14. Kreatinin = 4.52 (↑)
7. BAK sedikit-sedikit, kuning pekat
15. USG : kesan  proses kronis renal
8. Disuria duplex
9. Riwayat penyakit lambung (+)
Anamnesis: ANALISA SINTESIS
1. Sesak
2. Nyeri dada
Obs Dyspnea
3. Batuk 2 minggu
4. Dahak putih
5. Nyeri ulu hati CKD V
6. Mual
7. BAK sedikit-sedikit, kuning pekat
8. Disuria Batuk Kronis
9. Riwayat penyakit lambung (+)
Pemeriksaan fisik:
9. RR = 25x/menit Chest pain
10. Rh +/+
11. NT ulu hati
Dispepsia
Pemeriksaan Penunjang:
12. Ureum = 64.2 (↑)
13. Kreatinin = 4.52 (↑)
14. USG : kesan  proses kronis renal duplex
PROBLEM 1 : OBS DYSPNEA
 Assesment :  IpDx :
 Edema Pulmonal Rontgen thoraks, sputum
 Bronkitis
 Bronkopneumonia  IpTx :

 CKD  O2 3L
 PROBLEM 1 : OBS DYSPNEA
 IpMx :
KU, TTV, Awasi perburukan gejala
 IpEx :

 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita, rencana diagnosis, dan terapi yang
hendak dilakukan
 Istirahat yang cukup
 Menjelaskan tentang pentingnya minum obat secara teratur
 Problem 2 : CKD V
 Assesment :  IpDx :
- Asidosis metabolik Elektrolit, urinalisis, BGA
- Overhidrasi
 IpTx :
 Hemodialisa

 IpMx :
 KU, TTV, cek Hb
 Kepatuhan minum obat
PROBLEM 2 : CKD V
 IpEx :
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita, rencana diagnosis, dan terapi yang
hendak dilakukan
 Makan makanan bergizi seimbang
 Menjelaskan tentang pentingnya hemodialisis
PROBLEM 3 : BATUK KRONIS
 Assessment :
 DD/ Bronkopneumonia, Bronkitis

 IpDx : cek Sputum, Rontgen foto thorax

 IpTx :

 Ceftriaxon 2x 1gr
 IpMx :

 Perbaikan gejala
 Pantau kepatuhan berobat
PROBLEM 3 : BATUK KRONIS
 IpEx:
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita, rencana diagnosis, dan
terapi yang hendak dilakukan
 Menjelaskan tentang etika batuk.
PROBLEM 4 : CHEST PAIN
 Assesment :  IpDx :
 Kardiak Rontgen thoraks AP
 Non Kardiak
 IpTx :
 O2 3L
 PROBLEM 4 : CHEST PAIN
 IpMx :
KU, TTV
 IpEx :

 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita, rencana diagnosis, dan terapi yang
hendak dilakukan
 Istirahat yang cukup
 Menjelaskan tentang pentingnya minum obat secara teratur
PROBLEM 5 : DISPEPSIA
 Assesment :  IpDx : -
 Dispepsia fungsional  IpTx :
 Dispepsia organik  PPI:
- Omeprazol 1 x 20mg
 H2 Blocker:
- Ranitidin 2 x 150mg
PROBLEM 5 : DISPEPSIA
 IpMx :
KU, TTV, Awasi perburukan gejala

 IpEx :
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita, rencana diagnosis, dan
terapi yang hendak dilakukan
 Istirahat yang cukup
 Rekomendasi makan lebih sering dalam porsi lebih kecil, hindari
makanan tinggi lemak, pedas atau asam yang dapat mencetuskan gejala.