LAPORAN JAGA

MINGGU VI

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

TIM JAGA 6
16-12 Juni 2019
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa : UAP dd/ NSTEMI SVT unstable
DPJP : dr. Frtis R.W Suling. Sp. JP
 KELUHAN UTAMA

Nyeri dada sejak 4 hari SMRS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang pasien perempuan datang dengan keluhan nyeri dada 4 hari SMRS nyeri
dada dirasakan seperti ditekan dan menjalar sampai punggung dan bahu. Pasien
menyatakan nyeri dirasakan setiap saat pasien melakukan aktivitas dan nyeri
berlangsung selama >20 menit dan hilang pada saat pasien beristirahat. Pasien
mengaku sudah lama merasa berdebar-debar. Pasien juga mengeluh adanya nyeri
kepala seperti ditekan pada di bagian depan kepala. Pasien juga mengeluh adanya
rasa mual namun tidak muntah, tidak ada demam, BAB dan BAK dalam batas
normal
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat hipertensi dan DM disangkal

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Didalam keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama

 RIWAYAT KEBIASAAN SOSIAL

• Pasien mengaku jarang berolahraga

• Pasien mengaku tidak merokok
• Pasien mengaku tidak minum alkohol
 RIWAYAT ALERGI

• Riwayat alergi obat-oabtan (-)

• Riwayat alergi makanan (-)
 • KU: Tampak sakit sedang
• Kesadaran: komposmentis

• TTV
PEMERIKSAAN FISIK • Tekanan darah: 100/70 mmgh
• Frek. Nadi: 170 x/menit
• Frek. Nafas: 24x /menit
• Suhu: 36.8 oC
• Sat. O2: 98 %
 • Kepala: Normocephali, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
• Leher: KGB tidak membersar, JVP ditak distensi

• Thoraks (Jantung)
PEMERIKSAAN FISIK
• Inspeksi: denyut ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi: denyut ictus cordis teraba
• Perkusi dextra : linea parasternal dextra ICS4 sinistra :
linea midclavicula sinistra ICS5
• Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)
 • Thoraks
• Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris
PEMERIKSAAN FISIK • Palpasi: vocal fremitus simetris kanan dan kiri
• Perkusi: sonor kanan dan kiri
• Auskultasi: bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
 • Abdomen
• Inspeksi: perut tampak datar
PEMERIKSAAN FISIK
• Auskultasi: bising usus (+) 4x/mnt
• Perkusi: timpani, nyeri ketok (-)
• Palpasi: defense muscular (-), nyeri tekan (-)
 • Kulit: Turgor kulit normal
PEMERIKSAAN FISIK
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Lab Darah : H2TL

Hematologi Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11.6 g/dL 12 – 14

Leukosit 7.7 ribu/uL 5 – 10

Hematokrit 33.2 % 37 – 43

Trombosit 236 ribu/uL 150 - 400

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

2. Elektrolit

Elektrolit Hasil Nilai Rujukan

Natrium 144 mmol/L 136 - 145

Kalium 3.4 mmol/L 3.5 - 5.1

Clodrida 113 mmol/L 99 - 111

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

3. Kimia Klinik

Hasil Nilai Rujukan

Ureum Darah 36 mg/dl 15 – 45

Creatinin Darah 0.77 mg/dl 0.60 – 0.90

GDS 137 mg/dl <200

HASIL EKG
 EKG

• HR: 160 bpm, ritme regular

• Axis: normo axis
• Gelombang P tidak ditemukan
• PR interval: none
• Gelombang QRS : 0,08 sec
• T: inverted pada lead 2
• Tidak ada ST elevasi/depresi
 DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis 
UAP dd/ NSTEMI
SVT unstable
 RENCANA TATALAKSANA

Tatalaksana IGD Pemeriksaan Penunjang

Rawat Inap • EKG
IVFD : Inj Plug • Laboratorium:
Diet: Diet jantung
• H2TL
Medikamentosa
• Elektrolit
• ISDN 2x1/2 tab PO
• Aspilet 1x 80 mh PO p.c
• Ureum
• Clopidogrel 1x 75 mg PO p.c • Creatinin
• Bisoprolol 1x2.5 mg PO • GDS
• Atrovastatin 1x40 mg PO
• Laxadine 1x1 c
• Ranitidine 2x1 amp IV
TERIMA KASIH