MINI C-EX

Ny. E
Pembimbing:
dr. Sorta B. Sibuea, Sp.PD

Anggi Thalita Adelia Simatupang

1965050034

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Periode 6 Mei 2019 20 Juli 2019
RS Tebet
Identitas Pasien

 Nama : Ny. E
 Umur : 68 Tahun
 Status perkawinan : Menikah
 Pekerjaan : Pensiun
 Alamat : Jl. Sawah gurih RT 011/RW 003, KEC
Belakambang
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Pendidikan : S2
Keluhan Utama

1 minggu SMRS pasien demam

 Riwayat Penyakit Sekarang

 1 minggu SMRS pasien mengeluh adanya demam. Demam dirasakan terus menerus
sepanjang hari, namun suhu tidak diukur. Pasien sempat berobat ke RS dan diberikan
obat untuk demamnya, setelah mengonsumsi obat demam membaik namun demam
kembali lagi setelah obat habis.
 Pasien juga mengeluh adanya rasa lemas pada seluruh tubuh yang dirasakan sepanjang
hari. Pasien tidak ada mual dan muntah, pasien juga mengaku adanya penurunan nafsu
makan. Pasien sebelumnya tidak ada riwayat berpergian ke daerah endemis.
 2 hari SMRS mengeluh adanya BAB dengan bercak warna merah segar sebanyak 4 kali,
jumlah sebanyak 1 sendok makan, BAB cair namun masih ada ampasnya. Pasien juga
menyatakan nyeri pada saat BAB. Pasien menyatakan BAB terjadi setelah makan perut
terasa mulas. Pasien juga menyatakan adanya rasa nyeri perut yang hilang timbul.
 Pada hari pasien masuk RS pasien mengeluh terasa lemas seluruh tubuh disertai dengan
demam hingga menggigil. Pada pagi harinya pasien menyatakan BAB yang disertai
dengan bercak warna merah segar, sebanyak 1x
 Timeline

1 minggu SMRS 2 hari SMRS IGD RS Tebet

• Pasien • BAB dengan • Demam (+)

bercak warna • Lemas (+)
demam (+) merah segar • BAB pagi hari 1x
• lemas (+) sebanyak 4x dengan bercak
• Mual, disertai dengan warna merah
nyeri pada segar.
muntah (-) bagian anus ↓
• Minum PCT: pada saat BAB
demam
• RAWAT INAP
menurun
 Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar Air (+) Hepatitis C pada tahun 1999 (-) Batu Empedu
(-) Difteri (+) Sirosis Hepatis pada tahun 2010 (-) Hernia
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (+) Hemoroid sejak umur 17 tahun
(-) Asma Bronkiale (-) Sifilis (-) Diabetes Mellitus
(-) Campak (-) Gonore (-) Alergi
(-) Influenza (-) Hipertensi (-) Tumor
(-) Tonsilitis (-) Ulkus Duodeni (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Gastritis (-) Perdarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Dislipidemia (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-)Batu Ginjal/Saluran kemih (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Kecelakaan
(-) Malaria (+) Operasi Ligasi Varises esofagus
(-) Disentri pada tahun 2016
 Riwayat Penyakit Keluarga
 Keluarga tidak ada yang memiliki keluhan serupa

 Riwayat Asma (-)

 Riwayat Hipertensi (-)

 Riwayat Diabetes (-)

 Riwayat Alergi (-) Riwayat disangkal

 Riwayat Sakit Paru (-)

 Riwayat Sakit Jantung (-)

 Riwayat Batu Ginjal (-)

 Riwayat Hepatitis C (+)

Riwayat Kebiasaan Pasien

Merokok: (-)
Minuman Alkohol: (-)
Pasien tidak pernah olahraga dalam
kesehariannya
 Anamnesis Sistem
(-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat (-) lain-lain
(-) Kuku (-) Kuning/ikterus (-) Sianosis

Kepala Hidung Tenggorokan

(-) Trauma (-) Pusing (-) Trauma (-) Gangguan (-) Gatal tenggorokan
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus penciuman (-) Perubahan suara
(-) Nyeri (-) Epistaksis (-) Rasa tdk nyaman
Mata
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Gejala penyumbatan Leher
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Benjolan
(-) Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan Mulut
(-) Nyeri leher
Telinga (-) Bibir (-) Stomatitis
(-) Nyeri (-) Tinitus (-) Gusi (-) Lidah
(-) Sekret (-) Gangguan pendengaran (-) Selaput
(-) Kehilangan pendengaran (-) Gangguan Pengecap
 Anamnesis Sistem

Dada: Jantung/Paru Saluran kemih

(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe (-) Disuria (-) Penyakit prostat
(-) Berdebar-debar (-) Sesak napas (-) Stranguri (-) Kolik
(-) Serangan asma (-) Batuk darah (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Batuk (-) Polakisuria
Abdomen: Lambung/Usus (-) Anuria
(-) Rasa kembung (-) Perut membesar (-) Mual (-) Hematuria
(-) Muntah (-) Retensi urine
(-) Mencret (-) Muntah darah (-) Sukar menelan (-) Kencing batu
(-) Nyeri Perut (-) Tinja darah (hitam) (-) Kencing menetes
(-) Tinja berwarna dempul (-) Tinja berwarna teh (-) Ngompol (tidak disadari)
(-) Benjolan (-) Kencing Nanah
 Anamnesis Sistem

Saraf dan Otot Ekstremitas

(-) Anestesi (-) Ataksia (-) Bengkak kaki
(-) Otot lemah (-) Tidak sadar (-) Nyeri Sendi
(-) Kejang (-) Afasia (-) Deformitas
(-) Amnesia (-) Sianosis
(-) Sukar mengingat
(-) Hipo-Hiper Ethesi
(-) Pingsan
(-) Kedutan (tick)
(-) Pusing (vertigo)
(-) Gangguan bicara (Disatri)
 Pemeriksaan Umum

 Tinggi Badan : 162 cm  Keadaan gizi : Normal

 Berat Badan : 52 kg  Kesadaran : Composmentis
 BBI : 55 kg  Sianosis :-
 BMI : 19.8 kg/m2  Edema umum :-
(Normal)  Habitus : Normal
 Tekanan Darah : 100/70  Cara berjalan : Baik
mmHg
 Mobilitas : Baik
 Nadi : 80 x/menit
 Suhu : 36.3 C
 Pernapasan : 20 x/menit
KULIT KEPALA
Warna : Sawo matang Ekspresi wajah : Wajar
Jaringan perut : (-) Rambut : Hitam
Pertumbuhan rambut : Merata Simetri muka : Simetris
Suhu raba : Hangat Pembuluh darah temporal : Teraba
Effloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada
Pembuluh darah : (-) MATA
Lembab/kering : Lembab Exophtalmus : -/-
Turgor : Baik Endofthalmus : -/-
Ikterus : (-) Kelopak : Ptosis -/-
Edema : (-) Lensa : Jernih
KELENJAR GETAH BENING Konjungtiva : Anemis+/+
Submandibula : Tidak Membesar Sklera : Ikterik -/-
Supraklavikula : Tidak Membesar Gerakan mata : Segala arah
Lipat paha : Tidak Membesar Lapangan penglihatan : \Normal
Leher : Tidak Membesar Tekanan bola mata : Normal
Ketiak : Tidak Membesar Nystagmus : -/-
TELINGA MULUT
Tuli : -/- Bibir : Lembab
Gigi geligi : Karies (-)
Serumen : -/- minimal
Faring : Hiperemis (-)
Cairan : -/-
Lidah : Bersih tidak terdapat coated
Penyumbatan : -/- tongue
Pendarahan : -/- Tonsil : T2-T2, hiperemis (-)
Selaput pendengaran : normal Bau pernapasan : Normal
Trismus :-

HIDUNG LEHER
Bagian luar : Normal Trakea : Di tengah
Septum : Tidak deviasi Tekanan V. Jugularis : 5-2 cm H20
Sekret : -/-
Penyumbatan: -/-
Perdarahan : -/-
Thorax (depan)
Paru-paru
 Inspeksi  Pergerakan dinding dada simetris.
 Palpasi  Pergerakan dinding dada teraba simetris.
 Vokal fremitus suara simetris kanan dan kiri.
 Perkusi  Perbandingan sonor-sonor; Batas paru – hepar garis midclavicula ICS 5 dextra
sonor - pekak; Batas paru lambung garis axillaris anterior ICS 6 sinistra sonor-timpani
 Auskultasi BND vesikuler pada paru kanan dan kiri, wh -/-, Rh-/-

Thorax (belakang)
 Inspeksi  Tidak ada perubahan warna kulit. Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan
dan kiri.
 Palpasi  Pergerakan dinding thorax belakang teraba simetris. Vokal fremitus suara
simetris kanan dan kiri.
 Perkusi  Batas bawah paru kanan di Thorakal 9; Pada paru kiri di thorakal 10
 Auskultasi BND vesikuler pada paru kanan dan kiri. Wh -/-, Rh -/-
Jantung
 Inspeksi  Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi  Ictus cordis teraba
 Perkusi  Batas jantung kiri di ICS 5 midclavicula sin; kanan di ICS 4 parasternalis dex
 Auskultasi BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-); M1>M2 ; T1>T2; P2>P1 ; A2>A1 ;

Abdomen
 Inspeksi  Perut tampak datar
 Murphy Sign (-)
 Palpasi  Supel, nyeri tekan (+) pada
 Asites 
regio suprapubic dan regio
iliaca sinistra et dextra  Pekak sisi (+)

 Hepar tidak teraba membesar  Pekak alih (+)

Limpa tidak teraba membesar  Undulasi (+)

 Ballotemen (-/-); Nyeri ketok CVA (-/-)
 Perkusi  Timpani, nyeri ketok (-)
 Auskultasi Bising usus (+), 4x/menit
 Refleks dinding perut : Normal
Ekstremitas
Atas :
Kanan : Akral hangat (+), CRT 2 detik, edema (-), sianosis
(-), turgor baik, tremor (-), normo tonus (+), kekuatan
5555.

Kiri : Akral hangat (+), CRT 2 detik, edema (-), sianosis (-),
turgor baik, tremor (-), normo tonus (+), kekuatan 5555.

Bawah :
Kanan : Akral hangat, CRT 2 detik, edema (+), merah (+),
sianosis (-), turgor baik, kekuatan 5555
Refleks
Refleks Tendon
Kiri : Akral hangat, CRT 2 detik, edema (-), merah (-), Bisep : ++/++
sianosis (-), turgor baik, kekuatan 5555 Trisep : ++/++
Patela : ++/++
Achiles: ++/++
Status Lokalis INSPEKSI HANDSCOEN :
• Rectal Toucher • Feses/Lendir (-)
INSPEKSI : • Darah (-)
• Tampak massa pada regio
anus di seluruh lumen
• Tidak terdapat
• Fistula
• Fisrua
PALPASI :
• Tonus M. Sphincter Ani
menjepit dengan kuat
• Mukosa anus licin
• Nyeri Tekan (-)
• Ampula Recti tidak collaps
 Hematologi 28/06/2019 Nilai Normal
Hb 10.2 11,7 – 15,7 g/dl
Eritrosit 3.79 3,8 – 5,2 juta/uL
Leukosit 7.67 3,8 – 11 ribu/uL
Basofil 0 0–1%
Eosinofil 4 2–4%
Batang 0 3–5%
Segmen 65 50 – 70 %
Limfosit 22 25 – 40 %
Monosit 9 2–8%
Hematokrit 30.8 40 – 53 %
Trombosit 147 150 – 440 ribu/uL
MCV 81.3 80 – 100 fL
MCH 26.9 26 – 34 pg
MCHC 33.1 32 – 36 %
 Kimia Klinik 28/06/2019 Nilai Normal

Diabetes
Gula Darah Sewaktu 98 <200 mg/dL
Fungsi Hati
SGOT 35 <31 U/L
SGPT 15 <31 U/L
Fungsi Ginjal
BUN 13.55 6-20 mg/dL
Kreatinin 0.97 0.7-1.36 mg/dL
Asam Urat 5.73
Elektrolit
Natrium (Na) 135.1 135-145 mmol/L
Kalium (K) 4.46 3.5 - 5.0 mmol/L
Chlorida 107.4 97-110 mmol/L
 Imuniserologi 28/06/2019 Nilai Normal

WIDAL
Salmonella Typhi O Negatif Negatif
Salmonella Paratyphi AO Negatif Negatif
Salmonella Paratyphi BO Negatif Negatif
Salmonella Paratyphi CO Negatif Negatif
Salmonella Typhi H Negatif Negatif
Salmonella Paratyphi AH Negatif Negatif
Salmonella Paratyphi BH Positif 1/160 Negatif
Salmonella Paratyphi CH Negatif Negatif
Faeces
Darah samar faeces
Transferin Positif + Negatif
Hemoglobin Positif + Negatif
 29/06/2019 Nilai Normal

Fungsi Hati
Protein total 5.58 6.20-8.00 g/dl
Albumin 2.84 3.8-5.4 g/dl
Globulin 2.74 2.40-2.60 g/dl
 Urine 20/06/2019 Nilai Normal
Urine Analisys
Warna Kuning kuning
Kejernihan jernih jernih
pH 7.0 4.5-8.0
Berat Jenis 1.005 1.004-1.025

Protein Negatif Negatif

Reduksi Negatif negatif
Bilirubin Negatif negatif
Urobilinogen 0.2 <0.2 UE
Keton Negatif Negatif
Blood Negatif Negatif
Lekosit Negatif Negatif /lpb
Nitrit Negatif negatif
Mikroskopis Urine
Lekosit 3-4 0-5 /lpb
Eritrosit 0-1 0-3 /lpb
Silinder 0 /lpb
Sel epitel 1-2 0-15 /lpb
Bakteri Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Trichomonas Negatif Negatif
 30/06/2019 Nilai Normal

Fungsi Hati
Albumin 3.35 3.8-4-5 g/dl
Balance Cairan

25 Juni 30 Juni 1 July

Tanggal 2019 2019 2019

Minum 1700 1600 1500

Masuk

Infus 1650 1500 1500

Urin 2500 2300 200

Cairan
24 Jam Keluar Feces 100 300

IWL 520 520 520

Balance (cc) +330 +180 +1,980

 USG

Kesan:
1. Ascites minimal di R. abdomen
2. Cirrhosis hepatis tanpa tanda-tanda portal hipertensi
3. Moderate fecal statsis dan gas banyak di R. abdomen
4. Dinding gall-bladder menebal suspect
1. Cholectysistis
2. Hypoalbumin
(*Spleen, pancreas, ren dextra et sisnistra, vesica urinaria
dan uterus tidak ditemukan kelainan.)
Pemeriksaan
Esophagogastroduodenoscopy

 Varises esophagus grade III

 Gastropati ringan
Resume

Pasien perempuan, Ny. E usia 68 tahun datang ke IGD dengan keluhan demam yang dirasakan
terus menerus namun suhu tidak diukur disertai dengan badan yang lemas seluruh tubuh. Pasien
juga mengeluh adanya BAB dengan bercak warna merah sebanyak 4x disertai dengan nyeri
pada saat BAB dan dengan konsistensi yang cair.
Riwayat Hepatitis C pada tahun 1999, Sirosis Hepatitis pada tahun 2010 , dan operasi ligasi
varises esofagus tahun 2016
Pemeriksaan fisik: KU: TSS, Kesadaran: CM, TD 100/70 mmHg, nadi:80 x/m, RR: 20x/m,
suhu: 36,3 OC, gizi: BB normal
Status lokalis pada rectal toucher tampak masa diseluruh lumen
Laboratorium: Hb: 10.2 g/dl, Neutrofil batang: 0%, Limfosit: 22%, monosit: 9%, Hematokrit
30,8%, Salmonella Parathypi BH: + 1/160,
Darah samar faeces: Transferin: +, Hemoglobin +
Fungsi Hati: Protein total: 5,58g/dl, Albumin 2,84 g/dl, Globulin: 2,74 g/dl, SGOT: 35 u/l
Diagnosis Kerja

Diagnosis Primer :
1. Susp Typhoid
2. Hemorrhoid Eksterna Grade IV
3. Gastroenteritis Akut
4. Asites ec hipoalbumin
Diagnosis Banding

 Dengue fever
 Anal Fissure
Pemeriksaan yang dianjurkan

 Kultur darah
 Kultur Feses
 Foto polos abdomen
 EKG
 Anjuran Pengobatan

 IVFD : Asering I + 2amp Primperan / 8jam

 Diet : 1600 kkal, tidak pedas, tidak merangsang
 TH :
1. Ceftriaxone 1x2g
2. New diatab 2x3 tab PO
3. Asam Traneksamat 2x500 mg
4. Ardium 500mg 2x3 tab
5. Paracetamol 500 mg 3x1
Edukasi

 Tirah baring
 Diet sehat :
Atur asupan jumlah kalori/hari
Makanan yang tidak merangsang
Prognosis

 Ad Vitam : Bonam
 Ad Fungsionam : Bonam
 Ad Sanationam : Bonam
Terima Kasih