LAPORAN JAGA

MINGGU

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

TIM JAGA 6
16-12 Juni 2019
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Diagnosa : dyspepsia + Hipertensi grade II
DPJP : dr. SP Gultom
 KELUHAN UTAMA

Nyeri pada ulih hati sejak 6jam SMRS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang pasien laki-laki datang dengan keluhan nyeri pada uluh hati sejak 6 jam
SMRS, nyeri uluh hati dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan panas. Pasien
mengatakan adanya rasa mual tetapi tidak ada muntah, dan merasakan sesak.
Pasien mengaku memiliki riwayat maag. Sebelumnya pasien mengatakan belum
makan seharian tetapi pada malam hari langsung meminum kopi. Pasien
menyangkal adanya demam, sakit kepala, BAB cair dan tidak ada keluhan pada
BAK nya.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat hipertensi dan DM disangkal

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Didalam keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama

 RIWAYAT KEBIASAAN SOSIAL

• Pasien mengaku jarang berolahraga

• Pasien mengaku tidak merokok
• Pasien mengaku tidak minum alkohol
 RIWAYAT ALERGI

• Riwayat alergi obat-oabtan (-)

• Riwayat alergi makanan (-)
 • KU: Tampak sakit sedang
• Kesadaran: komposmentis

• TTV
PEMERIKSAAN FISIK • Tekanan darah: 160/100 mmgh
• Frek. Nadi: 82 x/menit
• Frek. Nafas: 22x /menit
• Suhu: 36.5 oC
• Sat. O2: 98 %
 • Kepala: Normocephali, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
• Leher: KGB tidak membersar, JVP ditak distensi

• Thoraks (Jantung)
PEMERIKSAAN FISIK
• Inspeksi: denyut ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi: denyut ictus cordis teraba
• Perkusi dextra : linea parasternal dextra ICS4 sinistra :
linea midclavicula sinistra ICS5
• Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)
 • Thoraks
• Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris
PEMERIKSAAN FISIK • Palpasi: vocal fremitus simetris kanan dan kiri
• Perkusi: sonor kanan dan kiri
• Auskultasi: bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
 • Abdomen
• Inspeksi: perut tampak datar
PEMERIKSAAN FISIK • Auskultasi: bising usus (+) 4x/mnt
• Perkusi: timpani, nyeri ketok (-)
• Palpasi: defense muscular (-), nyeri tekan (+) daerah
epigastrium.
 • Kulit: Turgor kulit normal
PEMERIKSAAN FISIK
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2”
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah perifer Lengkap

DPL Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 15,1 14-16 g/dl

Leukosit 9,2 5-10 ribu/uL

Hematokrit 42,1 40-48%

Trombosit 270 150-400 ribu/uL

 GULA DARAH SEWATU

Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan

Gula Darag 131 <200 mg/dl

Sewaktu
 DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis 
Dyspepsia
Hipertensi grade I
 RENCANA TATALAKSANA

Tatalaksana IGD Pemeriksaan Penunjang

Rawat Inap
IVFD : III RL/24 jam
• Laboratorium:
Medikamentosa • H2TL
• Lanzoprazole 2x30mg
• Sucralfate syr 3x1C • GDS
• Domperidone 3x1
Saran pemeriksaan :
• Ramipril 1x1

endoscopy
DIAGNOSIS
TATALAKSANA
TERIMA KASIH