LAPORAN JAGA

MINGGU II

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

TIM JAGA 6
4 Mei 2019
TOTAL PASIEN RAWAT INAP

04/06/2019-05/06/2019
10 TOTAL PASIEN RAWAT INAP
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny A
Umur : 53 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa : TB Relaps
DPJP : dr. Johanes Sp.P
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
KU : Batuk berdarah 1 hari SMRS

Seorang pasien perempuan datang ke IGD RSU UKI dengan

keluhan batuk darah yang dialami 1 hari SMRS dengan
volume kurang lebih 20 cc. Batuk disertai dahak yang
bercampur dengan darah berwarna merah segar dengan
frekuensi 4 sampai 5 kali dalam sehari. Awalnya pasien hanya
mengeluh batuk kering sekitar 1 bulan sebelumnya. Pasien
juga mengeluh adanya sesak nafas yang berkurang dengan
istirahat. Pasien juga mengatakan batuknya diawali dengan
adanya demam yang dirasakan naik turun, naik terutama pada
malam hari. Demamnya juga disertai mengigil dan berkeringat
malam sampai pasien harus menggati bajunya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit TB paru pada
tahu 2018 dan dinyatakan sembuh oleh dokter.
DM, Hipertensi, sakit ginjal, pasien menyangkal memiliki
riwayat asma atau riwayat alergi.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di dalam keluarga tidak ada yang memiliki
keluhan yang sama
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : composmentis
BB : 49 kg
TB : 154 cm

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 89x/menit regular, kuat
Pernafasan : 26x/menit reguler, dalam,
thoracoabdominal
Suhu : 36,9 C
Saturasi oksigen : 99%
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephali,
Mata : conjungtiva anemis -/-,sklera ikterik -/-
injeksi konjungtiva -/-, bintik perdarahan -/-
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus simetris
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : BND vesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-,
BJ 1 dan BJ 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar
Auskultasi : bising usus (+), 4x/menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-) regio epigastrica
Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-)
Kulit : tidak ada kelainan,
Ekstremitas: akral hangat, edema -,-/-,- CRT < 2”
 PEMERIKSAAN PENUNJANG IGD
• Cek Lab darah rutin (Hemoglobin, Hematokrit,
Trombosit dan Leukosit)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Lab Darah : H2TL

Hematologi Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 11 g/dL 12 – 14

Leukosit 14.3 ribu/uL 5 – 10

Hematokrit 34.8 % 37 – 43

Trombosit 252 ribu/uL 150 - 400

 DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis 
TB Relaps
 PENATALAKSANAAN
DOKTER JAGA IGD TEORI
• IVFD : II RL / 24 JAM • Anjuran
Medikamentosa – Cek sputum
– Foto toraks
• As. Traneksamat 3x500mg
(IV) • Medicamentosa
– Kategori 2 OAT
• Vit K 3x1 amp (IV)
– 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3
• OAT dilanjutkan
TERIMA KASIH