LAPORAN JAGA

MINGGU VIII

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

TIM JAGA 6
2 Juli 2019
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Umur : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Diagnosa :
DPJP : dr. Kurniyanto , Sp. Pd
 KELUHAN UTAMA

Nyeri ulu hati sejak 1 minggu SMRS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang pasien laki – laki datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan nyeri ulu hati
sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas , hilang timbul
ketika nyeri. Sampai menjalar kepunggung. Demam > 2 hari lalu, pasien mengeluh
mata menjadi kuning , kuku dan telapak tangan menjadi kuning, BAB berwarna
abu-abu seperti dempul, BAK berwarna pekat seperti teh. Mual -, muntah -, batuk
pilek-, riwayat penyakit Hipertensi +, DM -, Jantung -.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• riwayat HT +, riwayat DM -, riw kolestrol -, riw asam urat -.

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Didalam keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama

 RIWAYAT KEBIASAAN SOSIAL

• Pasien mengaku tidak mengkonsumsi berolahraga

• Pasien mengaku merokok
• Pasien mengaku tidak minum alkohol
 RIWAYAT ALERGI

• Riwayat alergi obat-obatan (-)

• Riwayat alergi makanan (-)
 • KU: Tampak sakit sedang
• Kesadaran: komposmentis

• TTV
PEMERIKSAAN FISIK • Tekanan darah: 110/80 mmgh
• Frek. Nadi: 38 x/menit
• Frek. Nafas: 20x /menit
• Suhu: 36.8 oC
• Sat. O2: 98 %
 • Kepala: Normocephali, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik +/+
• Leher: KGB tidak membersar, JVP distensi (+)

• Thoraks (Jantung)
• Inspeksi: denyut ictus cordis terlihat di ICS 6
PEMERIKSAAN FISIK midclavicula sinistra
• Palpasi: denyut ictus cordis teraba di ICS 6
midclavicular sinistra
• Perkusi :
• Dextra : linea parasternal dextra ICS 5,
• Sinistra : linea midclavicula sinistra ICS 6
• Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)
 • Thoraks
• Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris
PEMERIKSAAN FISIK • Palpasi: vocal fremitus simetris kanan dan kiri
• Perkusi: sonor kanan dan kiri
• Auskultasi: bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki +/+,
wheezing -/-
 • Abdomen
• Inspeksi: perut tampak datar
PEMERIKSAAN FISIK
• Auskultasi: bising usus (+) 4x/mnt
• Perkusi: timpani, nyeri ketok (+)
• Palpasi: defense muscular (-), nyeri tekan (+),
 • Kulit : Turgor kulit normal
PEMERIKSAAN FISIK
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, edema +/+
ekstremitas bawah
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Lab Darah : H2TL

Hematologi Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 15,7 /dL 12 – 14

Leukosit 11,3 ribu/uL 5 – 10

Hematokrit 45,9% 37 – 43

Trombosit 264 ribu/uL 150 - 400

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

2. Elektrolit

Elektrolit Hasil Nilai Rujukan

Natriumcore 141 mmol/L 136 - 145

Kalium 2, mmol/L 3.5 - 5.1

Clodrida 104e mmol/L 99 - 111

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

3. Kimia Klinik

Hasil Nilai Rujukan

Ureum Darah 26 mg/dl 15 – 45

Creatinin Darah 1,01 mg/dl 0.60 – 0.90

GDS 113 mg/dl <200

HASIL EKG
 DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis 
 RENCANA TATALAKSANA

Tatalaksana IGD Pemeriksaan Penunjang

Rawat Inap • EKG
IVFD : Inj Plug • Laboratorium:
Diet: Diet jantung II
• H2TL
Medikamentosa
• Elektrolit
Omeprazole
As. Mefenamat
• Ureum
Ctoprildomparidone • Creatinin
Aspilat • GDS
Cafoparazon sulbactam
TERIMA KASIH