LAPORAN JAGA

MINGGU VIII

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

TIM JAGA 6
2 Juli 2019
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa : GEA +NIDDM
DPJP : dr. Kurniyanto , Sp. Pd
 KELUHAN UTAMA

Sakit perut 1 hari SMRS

 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Seorang pasien perempuan datang ke IGD RSU UKI dengan keluhan nyeri perut
sejak 1 hari SMRS. Pasien mengeluh BAB cair disertai sedikit ampas sebanyak 10x
dan berwarna coklat, BAK normal. Pasien juga mengeluh adanya mual dan muntah
1x dengan isi cairan dan sedikit makanan yang dikelurakan. Pasien juga mengeluh
adanya batuk yang tidak disertai dengan dahak dan tidak ada darah. Pasien juga
megeluh adanya lemas disertai dengan pusing.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• riwayat HT -, riwayat DM +, riw kolestrol -, riw asam urat -.

 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Didalam keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama

 RIWAYAT KEBIASAAN SOSIAL

• Pasien mengaku tidak mengkonsumsi berolahraga

• Pasien mengaku merokok
• Pasien mengaku tidak minum alkohol
 RIWAYAT ALERGI

• Riwayat alergi obat-obatan (-)

• Riwayat alergi makanan (-)
 • KU: Tampak sakit sedang
• Kesadaran: komposmentis

• TTV
PEMERIKSAAN FISIK • Tekanan darah: 110/70 mmgh
• Frek. Nadi: 100 x/menit
• Frek. Nafas: 21x /menit
• Suhu: 37.3 oC
• Sat. O2: 99 %
 • Kepala: Normocephali, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
• Leher: KGB tidak membersar, JVP distensi (-)

• Thoraks (Jantung)
• Inspeksi: denyut ictus cordis terlihat di ICS 6
PEMERIKSAAN FISIK midclavicula sinistra
• Palpasi: denyut ictus cordis teraba di ICS 6
midclavicular sinistra
• Perkusi :
• Dextra : linea parasternal dextra ICS 5,
• Sinistra : linea midclavicula sinistra ICS 6
• Auskultasi: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)
 • Thoraks
• Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris
PEMERIKSAAN FISIK • Palpasi: vocal fremitus simetris kanan dan kiri
• Perkusi: sonor kanan dan kiri
• Auskultasi: bunyi nafas dasar vesikuler, rhonki -/-,
wheezing -/-
 • Abdomen
• Inspeksi: perut tampak datar
PEMERIKSAAN FISIK
• Auskultasi: bising usus (+) 4x/mnt
• Perkusi: timpani, nyeri ketok (-)
• Palpasi: defense muscular (-), nyeri tekan (+),
 • Kulit : Turgor kulit normal
PEMERIKSAAN FISIK
• Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2”, edema -/-
ekstremitas bawah
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Lab Darah : H2TL

Hematologi Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 13,5 /dL 12 – 14

Leukosit 15,3 ribu/uL 5 – 10

Hematokrit 39,1% 37 – 43

Trombosit 163 ribu/uL 150 - 400

 PEMERIKSAAN PENUNJANG

3. Kimia Klinik

Hasil Nilai Rujukan

GDS 248 mg/dl <200

 DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis 
GEA
NIDDM
 RENCANA TATALAKSANA

Tatalaksana IGD Pemeriksaan Penunjang

Rawat Inap
IVFD : III RL / 24 jam
Laboratorium:
Diet: Lunak • H2TL
Medikamentosa
Ciprofloxacine 2x500g PO • GDS
Ranitidine 2x1 amp IV
Domperidone 3x10 PO
Metformine 2x500 mg
TERIMA KASIH