Anda di halaman 1dari 44

Case Report

RSUD KOTA TANJUNG PINANG


dr.Rowin
dr.Michael
dr.Zenny
Indentitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 32 Thn
Jenis kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Tanggal MRS : 04 Mei 2019
No RM : 2403052
Ruang Rawat : Teratai
ANAMNESIS
Jumat (03-05-2019)
• Keluhan Utama : Sulit Makan
• Riwayat Penyakit Sekarang :
(Allo Anamnesis dan Auto Anamnesis)
Diantar oleh ayah pasien, ayah pasien mengatakan sulit makan ± 5 hari sebelum
masuk RS, dikarenakan mulut sulit dibuka dan pasien sulit berbicara disertai
nyeri, karena ada bercak putih di dalam mulut dan lidah, keluhan dirasakan
terus menerus dan semakin memberat hari ini, disertai dengan sulit menelan,
berdarah (-), nyeri semakin memberat saat berbicara dan menelan, pasien
hanya dapat minum, lemas (+), demam (-), kejang (-), mata merah (+) sejak hari
ini, batuk (-) sesak nafas(-), jantung berdebar (-) , nyeri perut (-), BAB normal
darah (-) nyeri (-), BAK normal, darah (-) nyeri (-), kulit bintik-bintik hitam di
seluruh tubuh (+) sejak (1 tahun yang lalu) , gatal (-) nyeri (-)
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pasien Sudah Berobat di RS AL tanggal (16 -22 April 2019),


didiagnosis dengan efusi pleura kanan + B20
Pasien Sudah Di Lakukan Penarikan cairan Pleura tgl 16-April 2019
• Hipertensi Disangkal
• DM Disangkal
• Alergi Makanan dan Obat Disangkal
RIWAYAT PENGOBATAN
• Riwayat Minum Obat
• Tanggal 22-04-2019
• OAT Folic Acid
• Curcuma Primazole (cotrimoxazole)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Hipertensi disangkal
• DM Disangkal
• Alergi Makan dan Obat
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Compos mentis, tampak sakit Berat

Tanda-Tanda Vital

Frekuensi nadi 88 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat

Tekanan darah 120/70 mmHg

Frekuensi nafas 20 x/menit, regular

Suhu tubuh 39 °C

Saturasi 98 % tanpa O2
Status Lokalis
Kepala Bentuk kepala normocephal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak
mudah dicabut.

Leher Tidak Teraba pembesaran kelenjar getah bening pada leher.

Mata Edema palpebra -/-, alis mata hitam dan tersebar merata, konjungtiva
anemis +/+, sklera ikterik +/+, Konjungtiva Bulbi Hiperemis +/+ Sekret
Mukopurulen +/+ pupil bulat isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, mata cekung +/+
Telinga ADS: Bentuk telinga normal, serumen (-), nyeri tekan dan tarik -/-

Hidung Bentuk hidung normal. Tidak tampak deviasi. Tidak tampak adanya sekret.
Tidak tampak nafas cuping hidung.
Mulut Mukosa bibir kering, berwarna merah muda, sianosis(-), Bercak Putih Di
Mukosa Mulut dan Lidah (+),
Thoraks
Pulmo Inspeksi : Normochest, gerak dada simetris, retraksi suprasternal dan
supraclavicula (-) , Regio Thoraks Dextra : Tampak Jahitan IC 6-7
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri Simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara nafas Bronkovesikuler (+/+), ronkhi (+/+),wheezing (-/-)
Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi Jantung Reguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen Inspeksi : Datar, soepel.


Auskultasi : Bising usus (+), normal (2-6 x menit)
Palpasi : Dinding perut soepel, turgor kulit Normal (+),
hepatosplenomegali (-), nyeri tekan (+) Epigastrium
nyeri ketok CVA (-/-)
Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen
Kulit Lokasi Dan Efloresensi

Lokasi :
Wajah, Dada, Extremitas Atas, Perut, Extremitas Bawah
Efloresensi : Makula Hiperpigmentosa dengan Skuama

Distribus : Generalisata
Ekstremitas Simetris, sianosis (-/-), akral hangat (+/+), Oedem -/-
Laboratorium 03-05-2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Darah perifer lengkap
Hb 11,2 P 12-16 L 14-18 gr/dl
Ht 34 P 37-47 L 40-45 %
Eritrosit 5,9 4,4– 5,9 juta/µL
MCV 59 86 – 110 fL
MCH 19 26 – 38 pg
MCHC 32 32 – 37 gr/dL
Trombosit 200.000 150.000 – 400.0000/mm3
Leukosit 5.800 5.000 –10.000/mm3
Kimia Klinik
Kreatinin HABIS 0,62 – 1,1 mg/dL
Ureum 31 15-39
SGOT 26 P; 10-35 L:
SGPT 15 P; 10-50 L;
GDS 79 <125 mg/dl
HbsAg Reaktif Non Reaktif
HIV Skrining Reaktif Non Reaktif
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Kimia Klinik
Natrium 131 136-146 mEQ/L
Kalium 4.0 3.3-5.4 mEQ/L
Klorida 101 90-110 mEQ/L
Urinalisis Rutin
Warna Kuning Jernih
Kejernihan Jernih
pH 6.0
BJ 1.030
Protein +2
Reduksi +2
Bilirubin +2
Urobilin Negatif
Keton Negatif
Nitrit Negatif
Sedimen
Eritrosit 0-1 0-1/ Lp
Leukosit 0-2 0-6/ Lp
Epitel 2-4
• EKG (03-05-2019)

EKG : sinus Takikardi, rate 120x/menit, normoaksis


• FOTO THORAKS
20-04-2019 16-04-2019
03-05-2019
16-04-2019

- Cor ukuran dan bentuk normal, tidak tampak kalsifikasi aortic knob
- Mediastinum tidak tampak melebar
- Trakea posisi dalam batas normal
- Pulmo:
- Hili tidak melebar
- Corakan bronkovaskuler kedua paru baik
- Tidak tampak infiltrat di kedua lapangan paru
- Sinus phrenicocostalis kanan tertutup perselubungan
- Sinus phrenicocostalis kiri tajam
- Tampak perselubungan homogen di hemitorak kanan bawah,
tengah sampai lateral atas
Kesan:
- Efusi pleura kanan disertai kolaps paru kanan
- Tidak tampak kardiomegali
20-04-2019

- Cor ukuran dan bentuk normal, tidak tampak kalsifikasi aortic knob
- Mediastinum tidak tampak melebar
- Trakea posisi dalam batas normal
- Pulmo:
- Hili tidak melebar
- Corakan bronkovaskuler kedua paru baik
- Tidak tampak infiltrat di kedua lapangan paru
- Sinus phrenicocostalis kanan tertutup perselubungan
- Sinus phrenicocostalis kiri tajam
- Tampak perselubungan homogen di hemitorak kanan bawah,
tengah sampai lateral atas
- Tampak terpasang chest tube dengan tip pada hemitoraks
kanan
Kesan:
- Efusi pleura kanan disertai kolaps paru kanan
- Terpasang chest tube dengan tip pada hemitoraks kanan
- Tidak tampak kardiomegali
03-05-2019

Foto dibandingkan dengan tanggal 20 April 2019


- Cor tidak membesar (CTR ± 48.28%)
- Trakea posisi dalam batas normal
- Sinus dan diafragma kanan tertutup perselubungan opak homogen,
kiri normal
- Pulmo:
- Hili tidak melebar
- Corakan bronkovaskuler meningkat
- Tampak perselubungan opak homogen di hemitorak bawah
kanan, berkurang
Kesan:
- Efusi pleura kanan, dibandingkan dengan foto sebelumnya,
efusi berkurang, kesan perbaikan
- Tidak tampak kardiomegali
DIAGNOSIS KERJA

• B20
• TB Paru ( TB extra Paru ) OAT fase Intensif (kategori I)
• Candidiasis Oral
• Hepatitis B
• Konjungtivitis Bakterial dd Gonorea
• Eritroderma
TATALAKSANA

• Pro Rawat Inap (Ruang Isolasi) • OAT Lanjutkan


• Istirahat • Konsul Bagian Mata Di Ruangan
• NGT Diet  Makanan Cair 6x200cc TKTP • Konsul Bagian Kulit Di Ruangan
• IVFD: NaCl 0,9% 20 tpm • Konsul Bagian Paru Di Ruangan
• Inj Ranitidine 2x1 (IV) • Pemeriksaan Elektrolit Di Ruangan
• Inj Ondansetrone 2x4mg (IV)
• Cotrimoksazol 1x960 mg (PO)
• Flukonazole 1x150 mg (PO)
• Nistatin Drop 4x10tetes
FOLLOW UP
Tanggal Follow Up Terapi

04-05-2019 S : Pasien Mengeluhkan Gatal Di seluruh Tubuh, Sulit Makan, Mual


(Sabtu) O: P:
Dokter Jaga KU : Compos mentis, tampak sakit berat  Konsul dr.Kemala Sp.KK Advice: Beliau Akan
TD : 110/80 Nadi :86x/mnt datang untuk Visite sebelum beri Terapi
RR : 20x/mnt Suhu : 39 0C  Terapi Lain Lanjutkan

A:
1. B20
2. TB Paru ( TB extra Paru ) OAT fase Intensif (Categori I)
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. Konjungtivitis Bakterial dd Ghonorea
6. Eritroderma
Tanggal Follow Up Terapi
04-05-2019 S : Timbul Lecet dan darah di Bibir & Mulut Sejak 6 Hari yll
(Sabtu) Awalnya 23-05-19 (Selasa) OS mendapat OAT P:
Dokter Spesialis Tgl 28-04-19 (Minggu) OS Mengeluh Timbul Bercak Merah di kedua tangan STOP obat yg diduga sebagai Penyebab (OAT)
Kulit sampai ke badan IVFD NaCL 20 tpm
Tgl 29-04-19 (Senin) Pasien Mengeluh timbul Lecet di bibir dan mulut Inj Dexametason 2x 2amp (IV)
Tgl 31-04-19 (Selasa) Pasien Mengeluh Mata Merah dan Infeksi Inj Lanzoprazole 2x1amp (IV)
O: Inj Ondancentrone 2x4mg (IV)
KU : Compos mentis, tampak sakit berat Nistatin Drop
TD : 90/50 mmhg Nadi : 84x/mnt Kompres NaCl 0,9%, 3x1/2 jam. Kasa kompres diganti
RR : 20x/mnt Suhu : 36,4 0C setiap 5 menit di bibir
Status Dermatologi Cetirizine 2x 10mg
Regio Ekstremitas Superior : eritema, hiperskuamosa multipel Th/ Lanjutkan Sesuai dr Guptaja Sp.PD
Regio Ekstremitas Inferior : erosi ekskoriasi
Regio Orbita: Konjungtiva Hiperemis

A:
1. SSJ ec Suspek OAT + B20
Tanggal Follow Up Terapi

04-05-19 S : Mata Merah (+/+) Nyeri (+/+) Visus Normal Belekan (+) Kuning Keruh, Mata
(Sabtu) Sulit Dibuka P:
Dokter Jaga O: Lapor dr.Norma, Sp.M
KU : Compos mentis, tampak sakit Berat Tx/ Polidex S 6 dd gtt I ODS
TD : 100/60 mmhg Nadi :98x/mnt Terapi Lain lanjutkan
RR : 18x/mnt Suhu : 36 0C
A:
1. B20
2. TB Paru STOP OAT
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. Konjungtivitis Bakterial dd Ghonorea
6. Eritroderma
Tanggal Follow Up Terapi

05/05/19 S : Banyak Air Liur, Nyeri Tenggorokan, Sulit Menelan


(Minggu) P:
Dokter Jaga O:  Tx/ Lanjut
KU : Compos mentis, tampak sakit Berat
TD : 110/70 mmhg Nadi : 84 x/mnt
RR : 20x/mnt Suhu : 36 0C

A:
1. B20
2. TB Paru ( TB extra Paru ) OAT fase Intensif (Categori I)
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. Konjungtivitis Bakterial dd Ghonorea
6. Eritroderma
Tanggal Follow Up Terapi

05/05/19 Terimakasih Atas Konsul TS


(Minggu) Dari evaluasi Oftalmologi Pasien” P:
11.00 Kesan: ODS Konjungtivitis  Polidex ODS 1tetes/ 4 jam/ ODS
Dokter Spesialis
Mata
Tanggal Follow Up Terapi

06-05-19 S : Kel -
(Senin) P:
Dokter Spesialis O :  Terapi Lanjut
Penyakit Dalam KU : Compos mentis, tampak sakit Sedang
TD : 90/60
A:
1. B20
2. TB Paru dan Efusi Pleura
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. SSJ
Tanggal Follow Up Terapi
06-05-2019 S : Lecet Di bibir Mulut sedikit Kering, Mata Merah Berkurang, Gatal -
(Senin) O: P:
Dokter Spesialis KU : Compos Mentis IVFD NaCL 20 tpm
Kulit TD : 100/70 mmHg Inj Dexametason 2x 2amp (IV)
Status Dermatologi : Erosi - Ekskoriasi Inj Lanzoprazole 2x1amp (IV)
A: Inj Ceftriaxone 2x1gr(IV)
1. SSJ ec Suspek OAT + B20

Kompres NaCl 0,9%, Bibir


Cetirizine 2x 10mg
Th/ Lanjutkan Sesuai dr Guptaja Sp.PD

06-05-2019
(Senin)
Dokter Spesialis
Paru
Tanggal Follow Up Terapi

07-05-19 S : Kel -
(Selasa) P:
Dokter Spesialis O :  Terapi Lanjut
Penyakit Dalam KU : Compos mentis, tampak sakit Sedang
TD: 110/70 mmhg Nadi 82x/menit
A:
1. B20
2. TB Paru dan Efusi Pleura
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. SSJ
Tanggal Follow Up Terapi
07-05-2019 S :Bibir Lecet Berkurang
(Selasa) O : Erosi Ekskoriasi P:
Dokter Spesialis A: IVFD NaCL
1. SSJ ec Suspek OAT + B20
Kulit Inj Dexametason Pagi 2amp Sore 1 amp (IV)
Inj Lanzoprazole 2x1amp (IV)
Kompres NaCl 0,9%, 3x1/2 jam
Cetirizine 2x 10mg
Th/ Lanjutkan Sesuai dr Guptaja Sp.PD

07-05-2019
(Selasa)
Dokter Spesialis
Paru
Tanggal Follow Up Terapi

07-05-19 S : Keluhan Pasien Pasca terapi OAT


(Selasa) P:
Dokter Anawati O : B20 Test di RSAL R+ 16-04-2019  Terapi Sesuai DPJP
A:
1. B20 Pro ARV
2. TB PARU (OAT STOP)
3. Hep-B
Tanggal Follow Up Terapi

08-05-19 S : Kel -
(Rabu) P:
Dokter Spesialis O :  Ceftriaxone 2x1 (IV)
Penyakit Dalam KU : Compos mentis, tampak sakit Sedang  Terapi Lanjut
TD: 100/80 mmhg Nadi 86x/menit
A:
1. B20
2. TB Paru dan Efusi Pleura
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. SSJ
Tanggal Follow Up Terapi

08-05-19 S : Timbul bercak merah baru di telapak tangan dan kaki, gatal
(Rabu) P:
Dokter Spesialis O :  IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Kulit Kelamin KU : Compos mentis  Inj Dexamethasone pagi 2 amp, sore 1 amp
TD: 100/80 mmhg RR: 20 x/menit  Inj lansoprazole 2x1 vial
HR: 86x/menit Suhu: 36,2  Cetirizine 2x10 mg
Status dermatologis:  Kompres NaCl 0,9%
Regio labialis: erosi, ekskoriasi berkurang
Regio plantar manus et pedis: eritema
A: SSJ ec susp OAT + B20
Tanggal Follow Up Terapi

09-05-19 S : Kel -
(Kamis) P:
Dokter Spesialis O :  Terapi Lanjut
Penyakit Dalam KU : Compos mentis, tampak sakit Sedang
TD: 110/70 mmhg Nadi 86x/menit
Lidah + Candidiasis
A:
1. B20
2. TB Paru dan Efusi Pleura
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. SSJ
Tanggal Follow Up Terapi

09-05-19 S : bercak merah di telapak tangan dan kaki, lecet di mulut, mata merah
(Kamis) P:
Dokter Spesialis O :  IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Kulit Kelamin KU : Compos mentis  Stop obat yang diduga sebagai penyebab
TD: 110/70 mmhg RR: 20 x/menit (Cotrimoxazole, OAT)
HR: 82 x/menit Suhu: 36,2  Inj Dexamethasone pagi 2 amp, sore 1 amp
Status dermatologis:  Inj lansoprazole 2x1 vial
Regio labialis: erosi, ekskoriasi  Cetirizine 2x10 mg
Regio orbita: sclera hiperemis  Kompres NaCl 0,9%
Regio plantar manus et pedis: eritema multipel
A: SSJ ec susp Cotrimoxazole, OAT + B20
Tanggal Follow Up Terapi

10-05-19 S : Tenggorokan Panas


(Jumat) P:
Dokter Spesialis O :  Terapi Lanjut
Penyakit Dalam KU : Compos mentis, tampak sakit Sedang
TD: 90/70 mmhg Nadi 85x/menit RR: 20

A:
1. B20
2. TB Paru dan Efusi Pleura
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. SSJ
Tanggal Follow Up Terapi
S : Timbul Lepuh di Jari Kanan
10-05-19 Timbul Lepuh Baru/ Bercak Merah P:
(Jumat) Lecet Di bibir (+) IVFD NaCL 20 tpm
Dokter Spesialis Nyeri menelan (-) Inj Dexametason 3x 2amp (IV)
Kulit O: Inj Lanzoprazole 2x1amp (IV)
KU : Compos mentis, Inj Ondancentrone 2x4mg (IV)
TD : 90/70 mmhg Nadi : 80x/mnt Kompres NaCl 0,9%,  Bibir
RR : 20x/mnt Suhu : 36,5 0C Cetirizine 2x 10mg
Status Dermatologi Ceftriaxone 2x1gr
Regio Carpal : Erosi-Ekskoriasi Th/ Lanjutkan Sesuai dr Sp.PD
Regio Plantar Manus Et Pedis : erosi luas
Regio Digiti II Manus : Vesikel
A:
1. SSJ ec Suspek Cotrimoxazole, OAT
Laboratorium 10-05-2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Darah perifer lengkap
Hb 10,2 P 12-16 L 14-18 gr/dl
Ht 32 P 37-47 L 40-45 %
Eritrosit 5,3 4,4– 5,9 juta/µL
MCV 61 86 – 110 fL
MCH 19 26 – 38 pg
MCHC 32 32 – 37 gr/dL
Trombosit 404.000 150.000 – 400.0000/mm3
Leukosit 3600 5.000 –10.000/mm3
Kimia Klinik
Kreatinin HABIS 0,62 – 1,1 mg/dL
Ureum 18 15-39
SGOT 19 P; 10-35 L:
SGPT 17 P; 10-50 L;
Albumin 2.8 3.5-5.2 g/ dL
GDS 103 <125 mg/dl
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Urinalisis Rutin
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
pH 7.0
BJ 1.020
Protein Negatif
Reduksi Negatif

Bilirubin Negatif

Urobilin Negatif
Keton Negatif
Nitrit Negatif
Sedimen
Eritrosit 0-2 0-1/ Lp
Leukosit 2-5 0-6/ Lp
Epitel 0-1
Kristal Negatif
Cilinder Negatif
Tanggal Follow Up Terapi

11-05-19 S : Telapak Tangan Lepuh + Nyeri menelan (-)


(Sabtu) P:
Dokter Jaga O:  Terapi Lanjut
Ruangan KU : Compos mentis, tampak sakit Sedang
TD: 110/80 mmhg Nadi 82x/menit S; 36 C RR: 20
A:
1. SSJ ec Susp Cotrimoxazole, OAT
Tanggal Follow Up Terapi

11-05-19 S : Kel -
(Sabtu) P:
Dokter Spesialis O :  Curcuma 3x1
Penyakit Dalam KU : Compos mentis, tampak sakit Sedang  Terapi Lanjut
TD: 100/60 mmhg Nadi 82x/menit
A:
1. B20
2. TB Paru dan Efusi Pleura
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. SSJ
Tanggal Follow Up Terapi

12-05-19 S : Kel (-)


(Minggu) P:
Dokter Jaga O:  Terapi Lanjut
Ruangan KU : Compos mentis, tampak sakit Sedang
TD: 100/60 mmhg Nadi 82x/menit
A:
1. B20
2. TB Paru dan Efusi Pleura
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. SSJ
Sabtu, 04 Mei 2019
Rabu, 08 Mei 2019
Jumat, 10 Mei 2019
Sabtu, 11 Mei 2019
Minggu , 12 Mei 2019