• Hipertensi disangkal
• DM Disangkal
• Alergi Makan dan Obat
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital
Suhu tubuh 39 °C
Saturasi 98 % tanpa O2
Status Lokalis
Kepala Bentuk kepala normocephal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak
mudah dicabut.
Mata Edema palpebra -/-, alis mata hitam dan tersebar merata, konjungtiva
anemis +/+, sklera ikterik +/+, Konjungtiva Bulbi Hiperemis +/+ Sekret
Mukopurulen +/+ pupil bulat isokor Ø 3mm/3mm, refleks cahaya langsung
+/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, mata cekung +/+
Telinga ADS: Bentuk telinga normal, serumen (-), nyeri tekan dan tarik -/-
Hidung Bentuk hidung normal. Tidak tampak deviasi. Tidak tampak adanya sekret.
Tidak tampak nafas cuping hidung.
Mulut Mukosa bibir kering, berwarna merah muda, sianosis(-), Bercak Putih Di
Mukosa Mulut dan Lidah (+),
Thoraks
Pulmo Inspeksi : Normochest, gerak dada simetris, retraksi suprasternal dan
supraclavicula (-) , Regio Thoraks Dextra : Tampak Jahitan IC 6-7
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri Simetris
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: Suara nafas Bronkovesikuler (+/+), ronkhi (+/+),wheezing (-/-)
Cor Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi Jantung Reguler, murmur (-), gallop (-).
Lokasi :
Wajah, Dada, Extremitas Atas, Perut, Extremitas Bawah
Efloresensi : Makula Hiperpigmentosa dengan Skuama
Distribus : Generalisata
Ekstremitas Simetris, sianosis (-/-), akral hangat (+/+), Oedem -/-
Laboratorium 03-05-2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Darah perifer lengkap
Hb 11,2 P 12-16 L 14-18 gr/dl
Ht 34 P 37-47 L 40-45 %
Eritrosit 5,9 4,4– 5,9 juta/µL
MCV 59 86 – 110 fL
MCH 19 26 – 38 pg
MCHC 32 32 – 37 gr/dL
Trombosit 200.000 150.000 – 400.0000/mm3
Leukosit 5.800 5.000 –10.000/mm3
Kimia Klinik
Kreatinin HABIS 0,62 – 1,1 mg/dL
Ureum 31 15-39
SGOT 26 P; 10-35 L:
SGPT 15 P; 10-50 L;
GDS 79 <125 mg/dl
HbsAg Reaktif Non Reaktif
HIV Skrining Reaktif Non Reaktif
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Kimia Klinik
Natrium 131 136-146 mEQ/L
Kalium 4.0 3.3-5.4 mEQ/L
Klorida 101 90-110 mEQ/L
Urinalisis Rutin
Warna Kuning Jernih
Kejernihan Jernih
pH 6.0
BJ 1.030
Protein +2
Reduksi +2
Bilirubin +2
Urobilin Negatif
Keton Negatif
Nitrit Negatif
Sedimen
Eritrosit 0-1 0-1/ Lp
Leukosit 0-2 0-6/ Lp
Epitel 2-4
• EKG (03-05-2019)
- Cor ukuran dan bentuk normal, tidak tampak kalsifikasi aortic knob
- Mediastinum tidak tampak melebar
- Trakea posisi dalam batas normal
- Pulmo:
- Hili tidak melebar
- Corakan bronkovaskuler kedua paru baik
- Tidak tampak infiltrat di kedua lapangan paru
- Sinus phrenicocostalis kanan tertutup perselubungan
- Sinus phrenicocostalis kiri tajam
- Tampak perselubungan homogen di hemitorak kanan bawah,
tengah sampai lateral atas
Kesan:
- Efusi pleura kanan disertai kolaps paru kanan
- Tidak tampak kardiomegali
20-04-2019
- Cor ukuran dan bentuk normal, tidak tampak kalsifikasi aortic knob
- Mediastinum tidak tampak melebar
- Trakea posisi dalam batas normal
- Pulmo:
- Hili tidak melebar
- Corakan bronkovaskuler kedua paru baik
- Tidak tampak infiltrat di kedua lapangan paru
- Sinus phrenicocostalis kanan tertutup perselubungan
- Sinus phrenicocostalis kiri tajam
- Tampak perselubungan homogen di hemitorak kanan bawah,
tengah sampai lateral atas
- Tampak terpasang chest tube dengan tip pada hemitoraks
kanan
Kesan:
- Efusi pleura kanan disertai kolaps paru kanan
- Terpasang chest tube dengan tip pada hemitoraks kanan
- Tidak tampak kardiomegali
03-05-2019
• B20
• TB Paru ( TB extra Paru ) OAT fase Intensif (kategori I)
• Candidiasis Oral
• Hepatitis B
• Konjungtivitis Bakterial dd Gonorea
• Eritroderma
TATALAKSANA
A:
1. B20
2. TB Paru ( TB extra Paru ) OAT fase Intensif (Categori I)
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. Konjungtivitis Bakterial dd Ghonorea
6. Eritroderma
Tanggal Follow Up Terapi
04-05-2019 S : Timbul Lecet dan darah di Bibir & Mulut Sejak 6 Hari yll
(Sabtu) Awalnya 23-05-19 (Selasa) OS mendapat OAT P:
Dokter Spesialis Tgl 28-04-19 (Minggu) OS Mengeluh Timbul Bercak Merah di kedua tangan STOP obat yg diduga sebagai Penyebab (OAT)
Kulit sampai ke badan IVFD NaCL 20 tpm
Tgl 29-04-19 (Senin) Pasien Mengeluh timbul Lecet di bibir dan mulut Inj Dexametason 2x 2amp (IV)
Tgl 31-04-19 (Selasa) Pasien Mengeluh Mata Merah dan Infeksi Inj Lanzoprazole 2x1amp (IV)
O: Inj Ondancentrone 2x4mg (IV)
KU : Compos mentis, tampak sakit berat Nistatin Drop
TD : 90/50 mmhg Nadi : 84x/mnt Kompres NaCl 0,9%, 3x1/2 jam. Kasa kompres diganti
RR : 20x/mnt Suhu : 36,4 0C setiap 5 menit di bibir
Status Dermatologi Cetirizine 2x 10mg
Regio Ekstremitas Superior : eritema, hiperskuamosa multipel Th/ Lanjutkan Sesuai dr Guptaja Sp.PD
Regio Ekstremitas Inferior : erosi ekskoriasi
Regio Orbita: Konjungtiva Hiperemis
A:
1. SSJ ec Suspek OAT + B20
Tanggal Follow Up Terapi
04-05-19 S : Mata Merah (+/+) Nyeri (+/+) Visus Normal Belekan (+) Kuning Keruh, Mata
(Sabtu) Sulit Dibuka P:
Dokter Jaga O: Lapor dr.Norma, Sp.M
KU : Compos mentis, tampak sakit Berat Tx/ Polidex S 6 dd gtt I ODS
TD : 100/60 mmhg Nadi :98x/mnt Terapi Lain lanjutkan
RR : 18x/mnt Suhu : 36 0C
A:
1. B20
2. TB Paru STOP OAT
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. Konjungtivitis Bakterial dd Ghonorea
6. Eritroderma
Tanggal Follow Up Terapi
A:
1. B20
2. TB Paru ( TB extra Paru ) OAT fase Intensif (Categori I)
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. Konjungtivitis Bakterial dd Ghonorea
6. Eritroderma
Tanggal Follow Up Terapi
06-05-19 S : Kel -
(Senin) P:
Dokter Spesialis O : Terapi Lanjut
Penyakit Dalam KU : Compos mentis, tampak sakit Sedang
TD : 90/60
A:
1. B20
2. TB Paru dan Efusi Pleura
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. SSJ
Tanggal Follow Up Terapi
06-05-2019 S : Lecet Di bibir Mulut sedikit Kering, Mata Merah Berkurang, Gatal -
(Senin) O: P:
Dokter Spesialis KU : Compos Mentis IVFD NaCL 20 tpm
Kulit TD : 100/70 mmHg Inj Dexametason 2x 2amp (IV)
Status Dermatologi : Erosi - Ekskoriasi Inj Lanzoprazole 2x1amp (IV)
A: Inj Ceftriaxone 2x1gr(IV)
1. SSJ ec Suspek OAT + B20
06-05-2019
(Senin)
Dokter Spesialis
Paru
Tanggal Follow Up Terapi
07-05-19 S : Kel -
(Selasa) P:
Dokter Spesialis O : Terapi Lanjut
Penyakit Dalam KU : Compos mentis, tampak sakit Sedang
TD: 110/70 mmhg Nadi 82x/menit
A:
1. B20
2. TB Paru dan Efusi Pleura
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. SSJ
Tanggal Follow Up Terapi
07-05-2019 S :Bibir Lecet Berkurang
(Selasa) O : Erosi Ekskoriasi P:
Dokter Spesialis A: IVFD NaCL
1. SSJ ec Suspek OAT + B20
Kulit Inj Dexametason Pagi 2amp Sore 1 amp (IV)
Inj Lanzoprazole 2x1amp (IV)
Kompres NaCl 0,9%, 3x1/2 jam
Cetirizine 2x 10mg
Th/ Lanjutkan Sesuai dr Guptaja Sp.PD
07-05-2019
(Selasa)
Dokter Spesialis
Paru
Tanggal Follow Up Terapi
08-05-19 S : Kel -
(Rabu) P:
Dokter Spesialis O : Ceftriaxone 2x1 (IV)
Penyakit Dalam KU : Compos mentis, tampak sakit Sedang Terapi Lanjut
TD: 100/80 mmhg Nadi 86x/menit
A:
1. B20
2. TB Paru dan Efusi Pleura
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. SSJ
Tanggal Follow Up Terapi
08-05-19 S : Timbul bercak merah baru di telapak tangan dan kaki, gatal
(Rabu) P:
Dokter Spesialis O : IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Kulit Kelamin KU : Compos mentis Inj Dexamethasone pagi 2 amp, sore 1 amp
TD: 100/80 mmhg RR: 20 x/menit Inj lansoprazole 2x1 vial
HR: 86x/menit Suhu: 36,2 Cetirizine 2x10 mg
Status dermatologis: Kompres NaCl 0,9%
Regio labialis: erosi, ekskoriasi berkurang
Regio plantar manus et pedis: eritema
A: SSJ ec susp OAT + B20
Tanggal Follow Up Terapi
09-05-19 S : Kel -
(Kamis) P:
Dokter Spesialis O : Terapi Lanjut
Penyakit Dalam KU : Compos mentis, tampak sakit Sedang
TD: 110/70 mmhg Nadi 86x/menit
Lidah + Candidiasis
A:
1. B20
2. TB Paru dan Efusi Pleura
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. SSJ
Tanggal Follow Up Terapi
09-05-19 S : bercak merah di telapak tangan dan kaki, lecet di mulut, mata merah
(Kamis) P:
Dokter Spesialis O : IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
Kulit Kelamin KU : Compos mentis Stop obat yang diduga sebagai penyebab
TD: 110/70 mmhg RR: 20 x/menit (Cotrimoxazole, OAT)
HR: 82 x/menit Suhu: 36,2 Inj Dexamethasone pagi 2 amp, sore 1 amp
Status dermatologis: Inj lansoprazole 2x1 vial
Regio labialis: erosi, ekskoriasi Cetirizine 2x10 mg
Regio orbita: sclera hiperemis Kompres NaCl 0,9%
Regio plantar manus et pedis: eritema multipel
A: SSJ ec susp Cotrimoxazole, OAT + B20
Tanggal Follow Up Terapi
A:
1. B20
2. TB Paru dan Efusi Pleura
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. SSJ
Tanggal Follow Up Terapi
S : Timbul Lepuh di Jari Kanan
10-05-19 Timbul Lepuh Baru/ Bercak Merah P:
(Jumat) Lecet Di bibir (+) IVFD NaCL 20 tpm
Dokter Spesialis Nyeri menelan (-) Inj Dexametason 3x 2amp (IV)
Kulit O: Inj Lanzoprazole 2x1amp (IV)
KU : Compos mentis, Inj Ondancentrone 2x4mg (IV)
TD : 90/70 mmhg Nadi : 80x/mnt Kompres NaCl 0,9%, Bibir
RR : 20x/mnt Suhu : 36,5 0C Cetirizine 2x 10mg
Status Dermatologi Ceftriaxone 2x1gr
Regio Carpal : Erosi-Ekskoriasi Th/ Lanjutkan Sesuai dr Sp.PD
Regio Plantar Manus Et Pedis : erosi luas
Regio Digiti II Manus : Vesikel
A:
1. SSJ ec Suspek Cotrimoxazole, OAT
Laboratorium 10-05-2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
Darah perifer lengkap
Hb 10,2 P 12-16 L 14-18 gr/dl
Ht 32 P 37-47 L 40-45 %
Eritrosit 5,3 4,4– 5,9 juta/µL
MCV 61 86 – 110 fL
MCH 19 26 – 38 pg
MCHC 32 32 – 37 gr/dL
Trombosit 404.000 150.000 – 400.0000/mm3
Leukosit 3600 5.000 –10.000/mm3
Kimia Klinik
Kreatinin HABIS 0,62 – 1,1 mg/dL
Ureum 18 15-39
SGOT 19 P; 10-35 L:
SGPT 17 P; 10-50 L;
Albumin 2.8 3.5-5.2 g/ dL
GDS 103 <125 mg/dl
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Urinalisis Rutin
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
pH 7.0
BJ 1.020
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilin Negatif
Keton Negatif
Nitrit Negatif
Sedimen
Eritrosit 0-2 0-1/ Lp
Leukosit 2-5 0-6/ Lp
Epitel 0-1
Kristal Negatif
Cilinder Negatif
Tanggal Follow Up Terapi
11-05-19 S : Kel -
(Sabtu) P:
Dokter Spesialis O : Curcuma 3x1
Penyakit Dalam KU : Compos mentis, tampak sakit Sedang Terapi Lanjut
TD: 100/60 mmhg Nadi 82x/menit
A:
1. B20
2. TB Paru dan Efusi Pleura
3. Candidiasis Oral
4. Hepatitis B
5. SSJ
Tanggal Follow Up Terapi