LAPORAN KASUS

PIELONEFRITIS AKUT

Oleh : NEVA TRIWIDIA

4151181429
IDENTITAS

 Nama penderita : Ny. P Ruangan : VII

 Jenis kelamin : Perempuan Umur : 28th
 Pekerjaan: Buruh Pabrik Agama : Islam
 Alamat : Kampung Ujung Cimahi Selatan RT/RW
02/03
 Med.Rec : 515856
 Dikirim oleh : UGD
 Tgl dirawat : 07-05-2019 Jam : 20:20
 Tgl diperiksa Co-ass : 08-05-2019
Keluhan UTAMA

Nyeri pinggang kiri

Anamnesa

 Pasien mengeluh nyeri pada pinggang

kiri yang dirasakan sejak 7 hari yang
lalu. Keluhan nyeri di pinggang baru
pertama kali dirasakan. Nyeri
dirasakan timbul semakin memberat.
Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri
dirasakan tidak melilit dan menjalar ke
pangkal paha dan punggung.
 Saat 9 hari yang lalu, pasien
mengeluhkan lemas, demam yang timbul
mendadak tinggi, serta mual dan nafsu
makan menurun tetapi tidak disertai
muntah Selain itu, pasien mengeluh nyeri
saat BAK, sulit menahan BAK, BAK
menjadi sedikit-sedikit, BAK pada siang
dan malam hari menjadi sering hingga 10
kali per hari, serta nyeri di bagian perut
bawah. BAK tidak disertai dengan adanya
keluar pasir, batu dan darah
 Keluhan tidak disertai dengan gangguan
pada BAB. Pasien tidak dalam keadaan
menstruasi dan hamil. Tidak ada riwayat
benturan di pinggang sebelumnya. Pasien
tidak pernah melakukan aktivitas berat
seperti mengangkat barang berat. Selama
ini pasien minum air putih lebih dari 8
gelas per hari. Pasien mengganti pakaian
dalam 2x sehari. Pola makan pasien
teratur 3x sehari dan tidak suka konsumsi
makanan yang pedas dan asam.
 Riwayat darah tinggi dan kencing manis
pada pasien tidak ada. Riwayat sering
nyeri ulu hati pada pasien tidak ada.
 Selamasakit, pasien mengkonsumsi
obat warung untuk menurunkan panas
dan menghilangkan nyeri, namun
keluhan tidak membaik
PEMERIKSAAN FISIK

Keluhan keadaan umum

Panas badan : Ada
Nafsu makan : Menurun
Tidur : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada
Haus : Tidak ada
Berat badan: Tidak ada
Keluhan organ kepala

Penglihatan : Tidak ada

Hidung : Tidak ada
Lidah : Tidak ada
Gangguan menelan : Tidak ada
Pendengaran : Tidak ada
Mulut : Tidak ada
Gigi : Tidak ada
Suara : Tidak ada
Keluhan organ di leher

Rasa sesak dileher : Tidak ada

Pembesaran kelenjar : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada
Keluhan organ di thorax

Sesak nafas : Tidak ada

Sakit dada : Tidak ada
Nafas berbunyi : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Jantung berdebar : Tidak ada
Keluhan di perut
 .Keluhan di perut
 Nyeri lokal : Tidak ada
 Nyeri tekan : Ada, nyeri suprapubik
 Nyeri seluruh perut : Tidak ada
 Nyeri berhubungan dengan
 - Makanan : Tidak ada
 - Bab : Tidak ada
 - Haid : Tidak ada
Perasaan tumor di perut : Tidak ada
Muntah muntah : Tidak ada
Diare : Tidak ada
Obstipasi : Tidak ada
Tenesmi ad anus : Tidak ada
Perubahan dalam bab : Tidak ada
Perubahan dalam bak : Ada. BAK nyeri, sering,
sedikit-
sedikit, sulit ditahan
Keluhan tangan dan kaki
Rasa kaku : Tidak ada
Rasa lelah : Tidak ada
Nyeri otot/sendi : Tidak ada
Parestesi / estesi : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
Claudicatio : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri belakang sendi : Tidak ada
Luka / Bekas luka : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Keluhan lainnya
Kulit : Tidak ada
Ketiak : Tidak ada
Keluhan kelenjar limfe : Tidak ada
Keluhan kelenjar endokrin
1. DM : Tidak ada
2. Tiroid : Tidak ada
3. Lainnya : Tidak ada
ANAMNESA TAMBAHAN

 Gizi : Kwantitas : Cukup

Kwalitas : Cukup
 Penyakit menular : Tidak ada
 Penyakit keturunan : Tidak ada
 Ketagihan : Tidak ada
 Penyakit venerik : Tidak ada
 STATUS PRAESEN
 Keadaan Umum
 Kesadaran : Composmentis
 Watak : Kooperatif
 Kesan sakit : Sakit sedang
 Pergerakan : Tidak terbatas
 Tidur : Terlentang dengan 1 bantal
 Tinggi badan : 160 cm
 Berat badan : 61 kg (IMT = 23,8)
 Keadaan gizi :
 Gizi kulit : Cukup
 Gizi otot : Cukup
 Bentuk badan : Athletikus
 Umur yang ditaksir : Sesuai
 Kulit : Sawo matang
  Keadaan sirkulasi

 Tekanan darah : kanan : 120/80 mmHg

 kiri : 120/80 mmHg

 Nadi kanan : 84x/menit, regular, equal, isi cukup

 Nadi kiri: 84x/menit, regular, equal, isi cukup

 Suhu : 36,9°C

 Sianosis : Tidak ada

 Keringat dingin : Tidak ada

 Keadaan pernafasan

 Tipe : Abdoinotorakal

 Frekwensi : 18x/menit

 Corak : Normal

 Hawa/bau napas : Normal

 Bunyi napas : Tidak ada kelainan

II. PEMERIKSAAN KHUSUS
KEPALA :
1. Tengkorak :
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada kelainan

2. Muka
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada kelainan
  3. Mata
 - Letak : Simetris
 - Kelopak Mata : Tidak ada kelainan
 - Kornea : Tidak ada kelainan
 - Refleks Kornea :+/+
 - Pupil : Bulat, isokor
 - Reaksi Konvergensi :+/+
 - Sklera : Ikterik - / -
 - Konjungtiva : Anemis - / -
 - Iris : Tidak ada kelainan
 - Pergerakan : Normal ke segala arah
 - Reaksi Cahaya : Direk + / +, Indirek + / +
 - Visus : Tidak dilakukan pemeriksaan
 - Funduskopi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 4. Telinga
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Tidak ada kelainan
- Pendengaran : Tidak ada kelainan

5. Hidung
- Inspeksi : epistaksis -/-
- Sumbatan : Tidak ada
- Ingus : Tidak ada
 6. Bibir
- Sianosis : Tidak ada
- Kheilitis : Tidak ada
- Stomatitis angularis : Tidak ada
- Rhagaden : Tidak ada
- Perleche : Tidak ada

7. Gigi dan gusi : 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8
X = tanggal
O = karies
Gusi tidak ada kelainan
8. Lidah
- Besar : Normal
- Bentuk : Tidak ada kelainan
- Pergerakan : Tidak ada kelainan
- Permukaan : Licin, basah
  Rongga mulut
 - Hiperemis : Tidak ada
 - Lichen : Tidak ada
 - Aphtea : Tidak ada
 - Bercak : Tidak ada

 Rongga leher
 - Selaput lendir : Tidak ada kelainan
 - Dinding belakang pharynx : Tenang, hiperemis (-)
 - Tonsil : T1/T1
LEHER
 Inspeksi :

 - Trakea : Tidak terlihat deviasi

 - Kelenjar tiroid : Tidak membesar
 - Pembesaran vena: Tidak ada
 - Pulsasi vena leher : Tidak ada
 - Tekanan vena jugularis : 5+2 cmH2O (Normal)
 - Hepatojugular Reflux : tidak ada

 Palpasi :

 - Kel. Getah bening : Tidak teraba

 - Kel. Tiroid : Tidak teraba
 - Tumor : Tidak ada
 - Otot leher : Tidak ada kelainan
 - Kaku kuduk : Tidak ada
KETIAK

Inspeksi :

- Rambut ketiak : Tidak ada kelainan

- Tumor : Tidak ada

Palpasi :

- Kel. Getah bening : Tidak teraba pembesaran

- Tumor : Tidak ada
THORAX
Thorax depan :
Inspeksi

Bentuk umum : Simetris

Ø frontal & sagital : Ø frontal < Ø sagital

Sudut epigastrium: <90°

Sela iga : Tidak melebar, tidak menyempit

Pergerakan : Simetris

Kulit : Tidak ada kelainan

Muskulatur : Tidak ada kelainan

Tumor : Tidak ada

Ictus cordis: Tidak terlihat

Pulsasi lain: Tidak ada

Pelebaran vena : Tidak ada

 Palpasi

Kulit : Tidak ada kelainan

Muskulatur : Tidak ada kelainan

Mammae : Tidak ada kelainan.

Sela iga : Tidak melebar, tidak menyempit

Paru-paru kanan kiri

Pergerakan : Simetris Simetris
Vocal fremitus : Normal Normal

Iktus cordis : Teraba

Lokalisasi : ICS V linea medclavicularis sinistra
Intensitas : Tidak kuat angkat
Pelebaran : Tidak ada
Thrill : Tidak ada
 Perkusi
Paru-paru kanan kiri
Suara perkusi : Sonor Sonor
Batas paru hepar : ICS V Linea Midclavucularis Dextra
Peranjakan : 1 Sela Iga
Jantung
Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea midclavicula sinisitra
 Auskultasi
Paru-paru kanan kiri
Suara pernafasan pokok : Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan : Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Vocal resonansi : Normal Normal
 Jantung
Irama : Reguler
Bunyi jantung pokok : M1 > M2, P1 < P2
T1 > T2, A1< A2, A2>P2
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Bising jantung : Tidak ada
Bising gesek jantung : Tidak ada
Thorax belakang :
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Pergerakan : Simetris
Kulit : Tidak ada kelainan
Muskulatur : Tidak ada kelainan

Palpasi kanan kiri

Muskulatur : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sela iga : Tak lebar/sempit Tak lebar/sempit
Vocal fremitus : Normal Normal

Perkusi paru kanan paru kiri

Batas bawah : vertebra Th. X vertebra Th. XI
Peranjakan : 1 sela iga 1 sela iga

Auskultasi paru kanan paru kiri

Suara pernapasan : Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan : Wheezing (-) Wheezing (-),
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Vocal resonansi : Normal Normal
Abdomen
• Inspeksi
Bentuk : Datar
Otot dinding perut : Tidak ada kelainan
Kulit : ruam(-)
Pergerakan waktu nafas : Tidak ada kelainan
Pergerakan usus : Tidak terlihat
Pulsasi : Tidak terlihat
Venektasi : Tidak ada

• Auskultasi
Bising usus : (+) Normal
Bruit : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

• Palpasi
Dinding perut : Soepel
Nyeri tekan lokal : a/r suprapubis
Nyeri tekan difus : Tidak ada
Nyeri lepas : Tidak ada
Defance muskuler : Tidak ada
Hepar : Tidak teraba
Besar :- X
Kosistensi :-
Permukaan :-
Tepi :-
Nyeri tekan :-
Lien : Tidak teraba, Ruang Traube kosong
Pembesaran : -
Kosistensi : -
Permukaan : -
Insisura : -
Nyeri tekan : -
Tumor/massa : Tidak ada
Ginjal : Tidak teraba Nyeri tekan : -/+
Ballotement : -/-
Perkusi
Suara perkusi : Tympani
Ascites Tidak ada
Pekak samping : -
Pekak pindah :-
Fluid wave :-
Auskultasi
Bising usus : (+) Normal, 15x/menit
Bruit : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
CVA (Costo Vertebral Angel) : Nyeri ketok CVA + / +
Lipat paha
Inspeksi
Tumor : Tidak ada
Pembesaran Kelenjar : Tidak teraba
Hernia : Tidak ada

Palpasi
Tumor : Tidak ada
Pembesara Kelenjar : Tidak ada
Pulsasi A Femoralis : Tidak teraba
Hernia : Tidak ada

Auskultasi
A. Femoralis : Tidak ada kelainan

h. Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

i. Sacrum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas (Anggota gerak)
Atas Bawah
Inspeksi
Bentuk : Simetris Simetris
Pergerakan : Tidak terbatas Tidak terbatas
Kulit : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Otot – otot : Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Edema : Tidak ada Tidak ada
Clubbing finger : Tidak ada Tidak ada
Palmar eritem : Tidak ada
Liver nail : Tidak ada Tidak ada
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada Tidak ada
Tumor : Tidak ada Tidak ada
Edema (Pitting/non pitting) : Tidak ada Tidak ada
Pulsasi arteri : A. Radialis +/+ A.dorsum pedis +/+
Sendi-sendi
Inspeksi
Kelainan bentuk : Tidak ada
Tanda radang : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Fluktuasi : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

Neurologik
Refleks fisiologis KPR :+/+
Refleks fisiologis APR :+/+
Refleks patologis :-/-
Rangsang meningen :-
Sensorik : +/+
 PEMERIKSAAN LAB
 DARAH
 Hb : 16,3 gr%
 Hematokrit : 37,5 %
 Leukosit : 17.100/mm3
 Eritrosit : 5,3 juta/mm³
 Trombosit : 311.000 /mm³
 Hitung jenis
 Basofil :0%
 Eosinofil : 1 %
 Batang :0%
 Segmen : 80 %
 Limfosit : 17 %
 Monosit : 2 %
URINE
Warna : kuning
Kekeruhan : keruh
Bau : amoniak
Berat jenis :1.025
Reaksi :-
Albumin : -
Reduksi : -
Urobilin : -
Bilirubin : -
Sedimen
Leukosit: 4-9/lpb
Eritrosit : 3-7lpb
Kristal :+
Bakteri :+
Nitrit : +
 RESUME
Seorang wanita, pekerja pabrik, berusia 28 tahun datang ke UGD RS DUSTIRA
dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri. Pasien mengeluh nyeri pada pinggang kiri
yang dirasakan sejak 7 hari yang lalu. Keluhan baru pertama kali dirasakan. Nyeri
timbul mendadak dan semakin memberat. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri
tidak dirasakan melilit dan menjalar ke punggung atas maupun lipat paha.
Keluhan disertai lemas, demam, mual dan penurunan nafsu makan. Pola BAK
menjadi lebih sering, sedikit serta nyeri saat berkemih. BAK tidak disertai kencing
berpasir, batu dan darah. Pasien tidak dalam keadaan menstruasi dan hamil. Tidak
ada riwayat aktivitas berat dan trauma di pinggang
Pasien memiliki kebiasan minum 8 gelas air putih setiap hari, mengganti
pakaian dalam 2 kali sehari serta pola makan yang teratur dan tidak menyukai
makanan pedas dan asam. Riwayat penyakit sebelumnya pada pasien tidak ada.
Pasien pernah membeli obat warung untuk menurunkan demam dan
menghilangkan nyeri, namun keluhan tidak membaik
 PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Kesadaran : Komposmentis
 Kesan sakit : Tampak sakit sedang
 Tanda Vital Tekanan darah: 120/80mmHg
 Nadi : 84 x/mnt reguler, equal, isi cukup.
 Pernafasan : 18 x/mnt
 Suhu : 36,9 oC
 Pada pemeriksaan lebih lanjut didapatkan :
 Kepala: Mata : Sklera : ikterik - / -
 Konjungtiva : anemis - / -
 Hidung : tidak ada kelainan
 Mulut : tidak ada kelainan
 Leher : KGB tidak teraba
 PEMERIKSAAN LAB

DARAH
• Hb : 16,6 gr%
• Hematokrit : 48,3 %
• Leukosit : 14.100/mm3
• Eritrosit : 5,3 juta/mm³
• Trombosit : 311.000 /mm³
• Hitung jenis : 0/1//0/80/17/2
 URINE
 Warna : kuning
 Kekeruhan: keruh
 Bau : ammoniak
 Berat jenis :1.025
 Reaksi :-
 Albumin :-
 Reduksi :-
 Urobilin :-
 Bilirubin :-
 Sedimen
 Leukosit: 4-9/lpb
 Eritrosit : 3-7/lpb
 Kristal :+
 Bakteri :+
 Nitrit :+
 DIAGNOSA BANDING :
 Pielonefritis akut sinistra
 Ureterolithiasis
 DIAGNOSA KERJA:
 Pielonefritis akut sinistra
USUL PEMERIKSAAN:
 Darah rutin
 Urin rutin
 Kultur dan resistensi bakteri
 Foto BNO IVP
 USG ginjal, ureter dan vesika urinaria
PENGOBATAN
 Umum :
 - Tirah baring
 - Edukasi : banyak minum, menjaga hygienitas alat reproduksi dan
saluran kemih (hindari cebok dari arah belakang ke depan, hindari
pengunaan celana ketat, mengganti celana dalam 2x/hari) , jangan
menahan BAK
 Khusus :
 Infus RL 500 cc 20 tpm
 Antibioik: Levofloxacin 1 amp 500 mg IV
 Analgetik: Asam mefenamat 3x500 mg
 Antipiretik: PCT tab 3x500 mg
 Antiinflamasi: Metilprednisolon 2x8 mg
PROGNOSIS

Quo ad Vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam
TERIMAKASIH