Laporan Pagi

10-03-2019
 IDENTITAS
• Nama : Tn. Parno Purwito
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Umur : 37 tahun
• Tanggal MRS : 10 Maret 2019 (Pukul 19.57
WIB)
 KELUHAN UTAMA
• Sesak nafas
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan sesak nafas sejak 3 hari SMRS.
Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 minggu yang lalu.
Pasien juga demam sejak 4 hari yang lalu. Keluhan
batuk berdarah disangkal, mual muntah disangkal,
keringat malam disangkal, riwayat minum obat 6 bulan
disangkal. Pasien adalah seorang perokok
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat TB disangkal
• Riwayat DM disangkal
• Riwayat HT disangkal
• Riwayat asma disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : TSR
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 130/80
- Frekuensi Nadi : 124 kali/menit
- Frekuensi Napas : 31 kali/menit
- Suhu : 36,6 C, aksila
- SpO2 : 89% dengan nasal canul O2 4 liter
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normocephal
Mata : CA (-), SI (+)
Telinga : Sekret (-/-)
Hidung : Sekret (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-), tonsil T1/T1
Leher : Pembesaran limfonodus (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Paru :
- Inspeksi : Pergerakan simetris
- Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri
- Perkusi : Perkusi sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : SND vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-
/-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Jantung : BJ S1 S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
- Inspeksi : datar, distensi (-), sikatrik (-)
- Auskultasi : bising usus (+)
- Perkusi : timpani (+)
- Palpasi : soepl (+), NT (-), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas :
Pitting Oedem - -
- -
Akral hangat
CRT <2 detik
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Rutin
• WBC : 18,51 x 103/dL
• HGB : 15,4 g/dL
• HT : 42,3%
• MCV : 77,6 fL
• MCH : 28,3 pg
• MCHC : 36,4 g/dL
• PLT : 412 x 103/Ul
• GDS : 88 mg/dl
• Kreatinin : 1,41 mg/dl
• Ureum : 49,6 mg/dl
• SGOT : 20
• SGPT : 40
Foto Thorax PA
(10/3/2019)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi
• Ro Thorax PA
• Deviasi trakea (-)
• Cor : Tidak ada pembesaran jantung
• Infiltrat (+) pada bagian superior paru kiri
• Sudut costofrenikus dekstra dan sinistra lancip
• Diafragma licin setinggi costae 6
• Tulang-tulang yang tervisualisasi terlihat intak

Kesan : Pneumonia
 DAFTAR MASALAH SEMENTARA
1. Sesak nafas
2. Demam sejak 4 hari
3. Batuk sejak 1 minggu
4. Ro : Infiltrat pada bagian superior paru kiri kesan pneumonia
5. Leukositosis
 DAFTAR MASALAH TETAP
Analisa P Dx P Tx P Mo

O2 dengan simple Klinis, saturasi

Sesak nafas
mask oksigen

Inf. Levofloxacin
Pewarnaan gram,
750mg/24 jam Klinis
Pneumonia komunitas kultur bakteri aerob
Paracetamol 3x500mg Satruasi oksigen
dan anaerob dahak
Codeine 3x10mg
• Pneumonia komunitas
Terima Kasih