REFERAT

ULKUS KAKI DIABETIK

DISUSUN OLEH :
Agung Prasetyo, S. Ked
I1011131069

PEMBIMBING :
dr. Eko Rustianto Suhardiman, M.Si. Med, Sp. B

KEPANITERAAN KLINIK STASE BEDAH

RSUD SULTAN SYARIF MUHAMMAD ALQADRIE PONTIANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
 BAB I
PENDAHULUAN

Diabetes melitus (DM) merupakan suatu sindrom klinis kelainan metabolik,

yang ditandai oleh adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin,
defek kerja insulin atau keduanya.1 Badan Kesehatan Dunia (WHO) memprediksi
adanya peningkatan jumlah penyandang DM yang menjadi salah satu ancaman
kesehatan global.2 Menurut data dari International Diabetes Federation (IDF), pada
tahun 2015 terdapat 415 juta orang di dunia yang menderita DM dan Indonesia
menempati peringkat ke-7 dengan jumlah penderita DM sebanyak 10 juta orang.3
Pada penderita DM dapat terjadi komplikasi pada tingkat pembuluh darah kecil
(mikrovaskular) maupun pembuluh darah besar. Pada pembuluh darah kecil,
komplikasi berupa kelainan retina mata, glomerulus ginjal, saraf dan otot jantung
(kardiomiopati). Sedangkan pada pembuluh darah besar, manifestasi komplikasi kronik
dapat terjadi pada pembuluh darah serebral, jantung dan pembuluh darah perifer.
Komplikasi lain DM dapat berupa kerentanan berlebihan terhadap infeksi dengan
akibat mudahnya terjadi infeksi kaki, yang kemudian dapat berkembang menjadi ulkus
diabetes.1
Kaki diabetik dengan ulkus merupakan komplikasi diabetes yang sering terjadi.
25% dari ulkus diabetik tidak sembuh dan 28% berakhir menjadi amputasi. 4 Ulkus kaki
diabetik adalah luka kronik pada daerah di bawah pergelangan kaki, yang
meningkatkan morbiditas, mortalitas, dan mengurangi kualitas hidup pasien. Ulkus kaki
diabetik disebabkan oleh proses neuropati perifer, penyakit arteri perifer (peripheral
arterial disease), ataupun kombinasi keduanya.2

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Ulkus kaki diabetik adalah luka kronik pada daerah di bawah pergelangan
kaki, yang meningkatkan morbiditas, mortalitas, dan mengurangi kualitas hidup
pasien. Ulkus kaki diabetik disebabkan oleh proses neuropati perifer, penyakit
arteri perifer (peripheral arterial disease), ataupun kombinasi keduanya.2

2.2 Faktor Resiko

Resiko terjadinya ulkus attau amputasi akan meningkat pada penderita DM
yang memiliki faktor resiko sebagai berikut.5
1. Kontrol glikemik yang jelek
2. Neuropati perifer dengan loss of protective sensation (LOPS)
3. Merokok
4. Deformitas kaki
5. Preulcerative callus
6. Penyakit arteri perifer
7. Riwayat ulkus kaki diabetik
8. Amputasi
9. Gangguan penglihatan

2.3 Patofisiologi
Terjadinya ulkus diabetik terjadi akibat adanya hiperglikemik pada
penderita DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh
darah. Neuropati dapat berupa neuropati sensorik, motorik dan autonomik.1
Neuropati sensorik menyebabkan mati rasa dan hilangnya perlindungan
terhadap trauma sehingga penderita mengalami cedera tanpa disadari. Neuropati
motorik menyebabkan paresis atau paralisis dan hipotrofi otot kecil intrinsik kaki
yang menyebabkan deformitas kaki. Deformitas kaki mengakibatkan pembebanan
abnormal pada kakisehingga terbentuk kalus pada tempat tersebut. Gangguan saraf
otonom menyebabkan kulit kering karena anhidrosis dan menghilangkan tonus
simpatik pada pembuluh darah kaki.6

3
 Gangguan pembuluh darah juga memperparah ulkus diabetik. Angiopati
arteriol menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik, sehingga mekanisme
radang menjadi tidak efektif. Selain itu, pintas arteri-vena di subkutis akan
terbuka, menyebabkan aliran nutrien akan memintas tempat infeksi di kulit.6

Gambar 2.1 Patofisiologi ulkus kaki diabetik7

2.4 Klasifikasi
Menurut berat ringannya lesi, kelainan ulkus diabetik dapat dibagi dalam
enam derajat menurut wagner, yaitu:6
1. Derajat 0, kulit utuh tetapi ada kelainan bentuk kaki akibat neuropati.
2. Derajat 1, terdapat ulkus superfisial.
3. Derajat 2, ulkus lebih dalam
4. Derajat 3, ulkus dalam disertai abses dengan kemungkinan selulitis dan/atau
osteomielitis.
5. Derajat 4, terjadi gangren jari dan sebagian kaki depan
6. Derajat 5, terjadi gangren di seluruh kaki.

4
 Gambar 2.2 Klasifikasi ulkus kaki diabetik berdasarkan Wagner

Working Group on Diabetic Foot mengeluarkan klasifikasi lain yaitu

klasifikasi PEDIS. Dengan klasifikasi PEDIS, dapat ditentukan kelainan apa yang
lebih dominan, vaskuler, infeksi atau neuropatik, sehingga arah pengelolaan pun
dapat tertuju dengan lebih baik. Misalnya suatu ulkus dengan crtitical limb
ischemia (P3) tentu lebih memerlukan tindakan untuk mengevaluasi dan
memperbaiki keadaan vaskulernya terlebih dahulu. Sebaliknya kalau faktor infeksi
yang menonjol (I4), tentu pemberian antibiotik harus adekuat. Demikian juga kalau
faktor mekanik yang dominan (insensitive foot, S2) tentu koreksi untuk
mengurangi tekanan plantar harus diutamakan.1

5
 Tabel 2.1 Klasifikasi PEDIS8
Grade
1 2 3 4
Perfusion No PAD PAD, No CLI CLI
Extent/size Kulit intak < 1 cm2 1 3 cm2 >3 cm2
Fasia, otot, Tulang atau
Depth Kulit intak Superfisial
tendon sendi
Terbatas di Abses,
Infection Tidak ada permukaan fascitis, septic SIRS
kulit arthritis
Sensation Intak LOPS
PAD, peripheral arterial disease; CLI, critical limb ischemia; LOPS, loss of protective
sensation; SIRS, systemic inflammatory response syndrome

2.5 Diagnosis
Setiap pasien dengan DM perlu dilakukan pemeriksaan fisik kaki secara
lengkap, minimal sekali setiap satu tahun.2 Pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan
adalah pemeriksaan ulkus dan keadaan umum ekstremitas, penilaian resiko
insufisiensi vaskular dan penilaian resiko neuuropati perifer.1
1. Ekstremitas
Ulkus diabetes cenderung terjadi di daerah tumpuan beban terbesar
seperti tumit, area kaput metatarsal di telapak, ujung jari yang menonjol (jari
pertama dan kedua). Kelainan lain yang dapat ditemukan seperti kalus
hipertropik, kuku rapuh, kulit kering, hammer toes, dan fisura.1,9
2. Insufisiensi arteri perifer
Pemeriksaan fisik akan menemukan hilang atau menurunnya nadi
perifer. Penemuan lain yang berhubungan dengan aterosklerosis meliputi
bising (bruit) arteri iliaka dan femoralis, atrofi kulit, hilangnya rambut kaki,
sianosis jari kaki, ulserasi dan nekrosis iskemik serta capillary refill test lebih
dari 2 detik.10
Pemeriksaan vaskular non-invasif dapat dilakukan dengan ankle-
brachial index (ABI). ABI dilakukan dengan alat doppler. Cuff dipasang di
lengan atas dan dipompa sampai nadi brachialis tidak dapat terdeteksi
dopples. Cuff kemudian dilepas perlahan sampai doppler dapat mendeteksi

6
kembali nadi brachialis. Tindakan yang sama dilakukan pada tungkai, cuff
dipasang di bagian distal dan doppler dipasang di arteri dorsalis pedis atau
arteri tibialis posterior. ABI didapat dari tekanan sistolik ankle dibagi
tekanan sistolik brahialis.10

Gambar 2.3 Pengukuran tekanan darah sistolik di arteri dorsalis pedis pada
pemeriksaan ankle-brachial index10

Society for vascular surgery merekomendasikan pasien DM yang

sudah berusia 50 tahun keatas untuk dilakukan pemeriksaan ankle-brachial
index (ABI). Pasien DM dengan riwayat ulkus kaki diabetik sebelumnya,
riwayat gangguan pembuluh darah serta aterosklerosis untuk melakukan
pemeriksaan pembuluh darah setiap tahun dengan ABI atau toe pressure.4

Tabel 2.2 Interpretasi hasil pemeriksaan ankle-brachial index (ABI)11

ABI Interpretasi
0.90 1.30 Normal
0.60 0.89 Obstruksi arteri ringan
0.40 0.59 Obstruksi arteri sedang
< 0.40 Obstruksi arteri berat

7
3. Neuropati perifer
Tanda neuropati perifer meliputi hilangnya sensasi rasa getar dan
posisi, hilangnya refleks tendon dalam, foot drop, atrofi otot dan
pembentukan callus hipertropik. Status neurologis dapat diperiksa
menggunakan monofilamen Semmes-Weinsten untuk mendeteksi sensasi
protektif. Hasil abnormal jika penderita tidak merasakan sentuhan saat
ditekan sampai monofilamen bengkok. Pemeriksaan neuuropati sensorik juga
dilakukan dengan pemeriksaan menggunakan garpu tala frekuensi 128 Hz,
tes refleks tumit dengan palu refleks, tes pinprick dengan jarum atau tes
ambang batas presepsi getaran dengan biotensiometer.2,9

Gambar 2.3 Pemeriksaan neuropati dengan monofilamen Semmes-

Weinsten12

4. Penilaian infeksi
Pada pasien DM dengan ulkus kaki diabetik, harus dipikirkan
kemungkinan terjadinya infeksi. Bukti terjadinya infeksi pada ulkus kaki
diabetik ditandai dengan adanya tanda-tanda inflamasi (kemerahan, hangat,
bengkak, nyeri) atau adanya sekret purulen. Beberapa sistem klasifikasi telah
dikempangkan untuk mengklasifikasi keparahan infeksi pada ulkus diabetik
seperti klasifikasi PEDIS atau IDSA (Infectious Diseases Society of
America).11

8
 Tabel 2.3 IDSA dan klasifikasi PEDIS untuk infeksi ulkus kaki diabetik11
Manifestasi klinis PEDIS IDSA
Tidak ada tanda atau gejala infeksi
Infeksi pada ulkus diabetik ditandai dengan
adanya paling tidak 2 kondisi berikut.
1. Pembengkakan lokal atau indurasi Tidak
1
2. Eritema terinfeksi
3. Nyeri lokal
4. Hangat di sekitar luka
5. Sekret purulen
Infeksi lokal pada kulit dan jaringan subkutan.
2 Ringan
Jika eritema, harus >0,5 cm dan < 2 cm
Infeksi lokal dengan eritema > 2 cm atau infeksi
mengenai jaringan yang lebih dalam daripada
3 Sedang
kulit dan subkutan (abses, osteomielitis, artritis
septik, fascitis) dan tidak ada tanda-tanda SIRS
Infeksi lokal dengan tanda SIRS, yang memiliki >
2 gejala sebagai berikut
1. Suhu > 38oC atau < 36oC
2. Denyut jantung > 90x/menit 4 Berat
3. Laju nafas > 20x/menit atau PaCO2 < 32
mmHg
4. Hitung leukosit > 12.000 atau < 4.000 sel/L

2.6 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ulkus kaki diabetik harus dilakukan sesegera mungkin.
Komponen penting dalam manajemen ulkus kaki diabetik adalah sebagai berikut.2,4

9
 Gambar 2.4 Algoritma pencegahan dan penanganan ulkus kaki diabetik4

1. Kendali metabolik (metabolic control)

Keadaan umum pasien harus diperhatikan dan diperbaiki. Konsentrasi
glukosa darah diusahakan harus senormal mungkin, untuk memperbaiki faktor
terkait hiperglikemia yang dapat menghambat penyembuhan luka. Umumnya
diperlukan insulin untuk menormalisasi konsentrasi glukosa darah. Status
nutrisi harus diperhatikan dan diperbaiki. Nutrisi yang baik jelas membantu
kesembuhan luka. Berbagai hal lain harus juga diperhatikan dan diperbaiki,
seperti konsentrasi albumin serum, konsentrasi Hb, dan deraja oksigenasi
jaringan. Demikian juga fungsi ginjalnya. Semua faktor tersebut tentu akan

10
 dapat menghambat kesembuhan luka sekiranya tidak diperhatikan dan tidak
diperbaiki.1

2. Kendali vaskular (vascular control)

Keadaan vaskular yang buruk akan menghambat kesembuhan luka.
Umumnya kelainan pembuluh darah perifer dapat dikenali melalui berbagai
pemeriksaan fisik sederhana seperti warna dan suhu kulit, serta perabaan arteri
dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior. Di samping itu saat ini juga tersedia
bebagai fasilitas untuk mengevaluasi keadaan pembuluh darah seperti ankle
brachial index, ankle pressure, toe pressure, TcPO2, dan pemeriksaan
ekhodopler serta arteriografi.1
Society for vascular surgery merekomendasikan tindakan
revaskularisasi baik operasi bypass atau tindakan endovaskular pada ulkus
kaki diabetik dengan PAD. Untuk oklusi yang panjang dianjurkan operasi
bypass, sedangkan untuk oklusi yang pendek dapat dipikirkan untuk prosedur
endovaskular PTCA.4
Dengan berbagai teknik bedah tersebut, vaskularisasi daerah distal
dapat diperbaiki, sehingga hasil pengelolaan ulkus diharapkan lebih baik.
Paling tidak faktor vaskular sudah lebih memadai, sehingga kesembuhan luka
tinggal bergantung pada berbagai faktor lain.1

3. Kendali infeksi (infection control)

Pada ulkus kaki diabetik biasanya didapatkan infeksi bakteri multipel,
anaerob dan aerob. Antibiotik yang dianjurkan harus selalu disesuaikan
dengan hasil biakan kuman dan resistensinya. Pada pasien ulkus kaki
diabetikum yang secara klinis tidak terinfeksi tidak memerlukan terapi
antibiotik. Terapi antibiotik diberikan pada ulkus diabetik yang secara klinis
terdapat tanda-tanda infeksi. Pemberian antibiotik empirik sebelum tersedia
hasil biakan kuman didasari oleh keparahan infeksi.11
Pada infeksi ringan hingga sedang pada pasien yang sebelumnya
belum pernah mendapatkan antibiotik, diberikan antibiotik yang dapat
mengatasi bakteri kokus gram positif. Pada infeksi berat, harus diberikan
antibiotik dengan spektrum luas mencakup bakteri gram positif dan negatif
dikombinasikan dengan obat yang bermanfaat terhadap kuman anaerob.

11
 Antibiotik diberikan selama 1-2 minggu untuk infeksi ringan dan 2-3 minggu
untuk infeksi sedang-berat.11

Tabel 2.4 Regimen antibotik empirik untuk infeksi ulkus kaki diabetik yang
direkomendasikan oleh IDSA11
Keparahan infeksi Kemungkinan patogen Antibiotik
Staphylococcus Dicloxacillin, clindamycin,
Ringan (biasanya aureus (MSSA), cephalexin, levofloxacin,
diobati dengan Streptococcus spp amoxicillin-clavulanate
antibiotik oral) Methicillin-resistant Doxycycline, trimetthoprim /
S. Aureus (MRSA) sulfamethoxazole
Levofloxacin, cefoxitin,
MSSA; Streptococcus
ceftriaxone, ampicillin-
spp;
sulbactam, moxifloxacin,
Enterobacteriaceae;
Sedang (bisa diobati ertapenem, tigecycline,
anaerobe
dengan antibiotik imipenem-cilastatin
oral atau parenteral) Linezolid, daptomycin,
MRSA
atau berat (biasanya vancomycin
diobati dengan Pseudomonas
Piperacillin-tazobactam
antibiotik aeruginosa
parenteral) MRSA, Vancomycin, ceftazidime,
Enterobacteriacae, cefepime, piperacillin-
Pseudomonas, dan tazobactam, aztreonam, atau
anaerobe obligat carbapenem

4. Kendali luka (wound control)

Perawatan luka sejak pertama kali pasien datang merupakan hal yang
harus dikerjakan dengan baik dan teliti. Evaluasi luka harus dikerjakan
secermat mungkin. Tindakan debridemen yang adekuat merupakan syarat
mutlak yang harus dikerjakan dahulu sebelum menilai dan mengklasifikasi
luka. Debridemen yang baik dan adekuat akan sangat membantu mengurangi
jaringan nekrotik yang harus dikeluarkan tubuh.1

12
 Society for vascular surgery merekomendasikan debridemen tajam
pada semua ulkus diabetik yang terinfeksi dan intervensi bedah pada infeksi
dengan abses, gas atau necrotizing fasciitis. Evaluasi luka dilakukan dengan
interval 1 4 minggu untuk memantau proses penyembuhan luka. Penggunaan
pembalut (dressing) luka bertujuan untuk mempertahankan lingkungan luka
yang baik bagi penyembuhan luka yaitu lingkungan luka yang lembab.4
Pada ulkus yang tidak menunjukkan perbaikan (> 50% pengurangan
area luka) setelah minimal 4 minggu terapi luka, direkomendasikan untuk
terapi tambahan seperti negative pressure therapy, terapi biologis (PDGF,
living cellular therapy, extracelular matrix products) dan terapi hiperbarik
oksigen.4

5. Kendali tekanan (pressure control)

Jika tetap dipakai untuk berjalan (menahan berat badan / weight
bearing), luka yang selalu mendapat tekanan tidak akan menyembuh, apalagi
kalau luka tersebut terletak di bagian plantar. Pada ulkus diabetik yang terletak
dibagian plantar, direkomendasikan untuk menggunakan total contact cast
(TCC) atau irremovable fixed ankle walking boot. Sedangkan pada pasien
ulkus diabetik yang memerlukan penggantian pembalut secara rutin,
direkomendasikan untuk menggunakan removable cast walker (RCW).4

Gambar 2.5 Total contact cast (TCC)13

13
 6. Edukasi (education control)
Edukasi sangat penting untuk semua tahap pengelolaan kaki diabetes.
Seluruh pasien dengan DM perlu diberikan edukasi mengenai perawatan kaki
secara mandiri. Dengan edukasi yang baik, penyandang DM dan ulkus
diabetik maupun keluarganya diharapkan akan dapat membantu dan
mendukung berbagai tindakan yang diperlukan untuuk kesembuhan luka yang
optimal.1,2

2.7 Edukasi
Edukasi yang dapat diberikan pada pasien DM yang beresiko terkena ulkus
kaki diabetik adalah sebagai berikut.6
1. Hentikan kebiasaan merokok
2. Periksa jari kaki dan celahnya setiap hari, apakah terdapat kalus, bula, luka
lecet
3. Bersihkan dan cuci kaki setiap hari, lalu keringkan dengan baik
4. Hindari penggunaan air panas atau bantal pemanas
5. Potonglah kuku secara hati-hati dan jangan terlalu dalam
6. Pakailah kaos kaki yang pas bila kaki terasa dingin, ganti kaos kaki setiap hari
7. Jangan berjalan tanpa alas kaki
8. Pakailah sepatu dari kulit yang cocok untuk kaki
9. Periksa bagian dalam sepatu setiap hari sebelum memakainya, periksa adanya
benda asing
10. Hindari trauma yang berulang
11. Periksakan diri rutin ke dokter dan periksakan kaki anda setiap kali kontrol
walaupun ulkus telah sembuh.

14
 BAB III
KESIMPULAN

1. Ulkus kaki diabetik merupakan komplikasi diabetes yang sering terjadi dan
meningkatkan morbiditas, mortalitas, dan mengurangi kualitas hidup pasien.
2. Ulkus kaki diabetik disebabkan oleh proses neuropati perifer, penyakit arteri
perifer, ataupun kombinasi keduanya.
3. Komponen penting dalam manajemen ulkus kaki diabetik adalah kendali
metabolik, kendali vaskular, kendali infeksi, kendali luka, kendali tekanan dan
edukasi.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam. 6th ed. Jakarta: Internal Publishing; 2014.
2. Soelistijo SA, Novida H, Rudijanto A, Soewando P, Suastika K, Manaf A.
Konsensus pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di Indonesia.
Jakarta: PB PERKENI; 2015.
3. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th ed. Brussels, Belgium;
2015.
4. Hingorani A, LaMuraglia GM, Henke P, Meissner MH, Loretz L, Zinszer KM, et
al. The management of diabetic foot: A clinical practice guideline by the Society
for Vascular Surgery in collaboration with the American Podiatric Medical
Association and the Society for Vascular Medicine. J Vasc Surg. 2016
Feb;63(2):3S21S.
5. American Diabetes Association. 10. Microvascular Complications and Foot Care.
Diabetes Care. 2017 Jan;40(Supplement 1):S8898.
6. Sjamsuhidajat R, Jong W de. Buku Ajar Ilmu Bedah. 3rd ed. Jakarta: EGC; 2010.
7. Frykberg R, Zgonis T, Amstrong D, Driver V, Giurini J, Kravitz S, et al. Diabetic
Foot Disorders: A Clinical Practice Guideline (2006 Revision). J Foot Ankle Surg.
2006;45(5):S166.
8. Chuan F, Tang K, Jiang P, Zhou B, He X. Reliability and Validity of the
Perfusion, Extent, Depth, Infection and Sensation (PEDIS) Classification System
and Score in Patients with Diabetic Foot Ulcer. Santanelli, di Pompeo dIllasi F,
editor. PLOS ONE. 2015 Apr 13;10(4):e0124739.
9. Alwi I, Salim S, Hidayat R. Panduan Praktik Klinis: Prosedur di Bidang Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta: Internal Publishing; 2015.
10. Williams NS, Bulstrode CJK, OConnell PR, Bailey H, Love RJM, editors. Bailey
& Loves short practice of surgery. 26. ed. Boca Raton, Fla.: CRC Press, Taylor &
Francis; 2013.
11. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJG, Armstrong DG, et al.
2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the
Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections. Clin Infect Dis. 2012 Jun
15;54(12):e13273.
12. Bril V, Perkins B, Toth C. Neuropathy. Can J Diabetes. 2013 Apr;37:S1424.

16
13. Fife CE, Carter MJ, Walker D, Thomson B, Eckert KA. Diabetic Foot Ulcer Off-
loading: The Gap Between Evidence and Practice. Data from the US Wound
Registry. Adv Skin Wound Care. 2014 Jul;27(7):3106.

17