Laporan kasus

Identitas
• Nama : Ny.P
• Umur : 50 tahun
• Jenis kelamin : perempuan
• Alamat : Sijunjung
• Pekerjaan : Petani
• Agama : Islam
• Anamnesis
Pasien masuk ke bangsal Penyakit Dalam
RSUP Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 11
September 2019 dengan
• Keluhan Utama
Lemah dan letih meningkat sejak 3 hari
yang lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Lemah dan letih meningkat sejak 3 hari yang lalu,
awalnya lemah dan letih sudah dirasakan 2
minggu yang lalu
• Mual disertai muntah sejak 15 hari yang lalu,
jumlah 3-4 kali dalam sehari, lebih kurang
setengah gelas setiap kali muntah
• Benjolan di perut bawah dirasakan sjak 7 bulan
yang lalu, benjolan dirasakan membesar secra
perlahan, teraba kenyal dengan batas tegas, nyeri
tekan tidak ada
• Demam, batuk dan pilek tidak ada
• Nafsu makan menurun dan terdapat penurunan berat
badan
• Riwayat perdarahan tidak ada
• BAK tidak lampias, dan nyeri saat BAK
• BAB tidak ada selama 7 hari, sebelumnya BAB jumlah
dan konsistensi biasa
• Pada rawatan ke 9 dilakukan insersi DJ stent kiri atas
indikasi hidronefrosis bilateral, setelah pemasangan
tersebut pasien hanya berbaring di tempat tidur
selama 4 hari, kemudian pasien mulai mersakan
tungkai kanan kemerahan dan nyeri saat ditekan
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi tidak ada
• Riwayat DM tidak ada
• Riwayat kista rahim 6 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada keluarga dengan penakit yang sama,
tidak ada riwayat penyakit hipertensi, DM
didalam keluarga
Riwayat kebiasaan
• Pasien seorang petani
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
• Keadaan umum : sakit sedang
• Kesadaran : composmentis kooperatif
• Tekanan darah : 100/70 mmHg
• Nadi : 86 x/menit, reguler, kuat
angkat
• Pernafasan : 20x/menit
• Suhu : 36,7° C
• Tinggi badan : 170 cm
• Berat badan : 65 kg
• Keadaan gizi : baik (BMI 22,5 kg/m2)
• Sianosis : tidak ada
• Ikterus : tidak ada
• Edema : ada
• Anemis : ada
 Keadaan spesifik
• Kulit
Teraba hangat, warna sawo matang, kulit tampak
mengelupas, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal,
ikterus (-), sianosis(-), spider nevi (-), telapak tangan dan
kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal.
• Kelenjar Getah Bening
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening di
leher, submandibula, supraklavikula, infraklavikula, aksila,
dan inguinalis.
• Kepala
Bentuk normochepali, simetris, deformitas (-),
rambut hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Hidung
• Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang
dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan
maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-).
Telinga
• Kedua meatus acusticus eksternus normal, cairan (-), Tophi
(-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.
Mulut
• Pembesaran tonsil (-), pucat pada lidah (+), atrofi papil (-),
gusi berdarah (-), stomatitis (-),bau pernafasan khas (-).
Leher
• Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, pembesaran
kelenjar KGB tidak ada, JVP (5-0) cmH2O, kaku kuduk (-
).
Thoraks
• Bentuk dada normochest, spider nevi (-).
Paru Depan
• I : Statis (simetris kanan dan kiri) dinamis (pergerakan
dinding dada kiri sama dengan kanan)
• P : Fremitus kanan dan kiri sama
• P : Sonor pada kedua lapangan paru
• A: Suara nafas bronkovesikuler di kedua lapangan paru,
ronkhi (-/-), wheezing (-).
Paru Belakang
• I : Statis (simetris kanan dan kiri) dinamis
(pergerakan dinding dada kiri sama dengan
kanan)
• P : Fremitus kanan dan kiri sama
• P : Sonor pada kedua lapangan paru
• A: Suara nafas bronkovesikuler di kedua
lapangan paru, ronkhi (-/-), wheezing (-).
Jantung
• I : Iktus kordis terlihat 1 jari lateral LMCS RIC VI
• P : Iktus kordis teraba 1 jari lateral LMCS RIC
VI, luas 2 jari, kuat angkat
• P : Batas atas ICS II, batas jantung kanan linea
sternalis dextra, batas jantung kiri 1 jari lateral
LMCS RIC VI
• A: BJ1 dan BJ 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• I : tampak membuncit
• P : (superfisial): supel (-), nyeri tekan (-), teraba massa
(+), konsistensi kenyal, dan tidak nyeri, (profunda) : hepar
dan lien tidak teraba, ballottement ginjal (-) Shifting
dullness (-), nyeri tekan dan nyeri ketok CVA (-)
• P : timpani
• A: BU (+) normal

Alat kelamin
• Tidak ada kelainan
• Ekstremitas atas : nyeri sendi (-), gerakan bebas,
edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal,
telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali
lambat (-), eritema palmaris (-), sianosis (-).
• Ekstremitas bawah : nyeri sendi (-), gerakan bebas,
edema pretibia (+) pada kedua tungkai, jaringan parut
(-), pigmentasi normal, jari tabuh (-), turgor kembali
lambat (-), akral pucat (-), sianosis (-), ulkus (-), bengkak
(-), kemerahan (+) pada tungkai kanan, ROM terbatas,
diameter paha kanan : 35 cm, diameter paha kiri : 30
cm
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan darah rutin
Hb : 7,1 gr/dl
Leukosit : 9.100/mm3
Trombosit : 282.000/mm3
Hematokrit : 22%
Kesan: anemia sedang
 Kimia klinik

• GDS : 96 mg/dl
• Na/K/Cl : 133/2,7/104 Mmol/l
• Ur/Cr : 282/8,3 mg/dl
• Alb/glb : 3,5/3,7 g/dl
• PT/APTT : 10,5/34,1 detik
• D-Dimer : 6418 ng/ml
• Kesan : Hipokalemia, hiponatreami,
hipoalbumin, Ur/Cr meningkat, D-Dimer
meningkat
• Diagnosis Kerja
• Susp DVT
• Anemia sedang ec penyakit kronis
• NOK multilokuler
• Hiponatremi
• Hipokalemi
Rontgen
 Pemeriksaan echo vaskuler
Hasil:
• Pemeriksaan pada ekstremtas bawah:
• Vena kedua tungkai:
• Cus (+) pada vena femoralis dikedua tungkai
dengan Augmentasi (+) tanpa uji squeezed
• Cus (-) pada vena poplitea dikedua tungkai
dengan Augmentasi (+) tanpa uji squeezed distal
pada vena poplitea, vena tibialis posterior kedua
tungkai
• CVI (-) pada kedua tungkai
Arteri kedua tungkai:
• Anatomi pembuluh darah rata dan tidak tebal
pada arteri femoralis, poplitea, tibialis anterior
dan posterior kedua tungkai
• Morfologi kurva doppler triphasik pada arteri
femoralis, arteri poplitea, tibilias anterior-
posterior kedua tungkai
Kesimpulan
• Ditemukan DVT (Deep Vein Trombus) parsial di
vena femoralis kedua tungkai
• Slow flow di vena poplitea kedua tungkai
• Normal flow arteri kedua tungkai
 Diagnosa
• DVT (Deep Vein Trombus)
• Anemia sedang ec penyakit kronis
• NOK ec multilokuler
• Hiponatremi
• Hipokalemi
• Susp. Pulonary metastase
 Penatalaksanaan
Nonfarmakologis
• Diet MB TKTP
Farmakologis
• IVFD NaCl 0,9% 6 jam/kolf
• Asam folat 1x5 mg
• Biknat 3x500 mg
• KSR 3x1
• Domperidon 2x10 mg
• Heparin 5cc/jam (5 hari)
• Heparin 5 cc/ jam dalam 5 hari
• Cek PT/APTT / 6 jam
• Jika : APTT < 35 : naikan 2 cc
35-45 : naikan 1 cc
45-75 : pertahankan
76-90 : turunkan 1 cc
> 90 : stop heparin
Hari, tanggal Follow up
Selasa 1 oktober S/ - sadar (+)
2019 - Mual muntah (-)
- Demam (-)
- Nyeri tungkai kanan (+) berkurang
O/ KU : sedang
Kesadaran : CMC
TD : 110/70mmHg
Nadi : 88x /menit
Nafas : 20x / menit
Suhu : 36,50 C
Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Abdomen: tampak membuncit, teraba massa (+) kenyal, BU(+) normal
Ekstremitas: edem +/+ pada ektremitas bawah
Tungkai kanan : Kemerahan (-), nyeri tekan (-)
A/ - Anemia sedang ec penyakit kronis
- DVT
- Acute on CKD dengan hidroneforsis bilateral
- Hipokalemia
- Hiponateria
- NOK
P/ - Diet MB TKTP
- IVFD NaCl 0,9% 6 jam/kolf
- Asam folat 1x5 mg
- Biknat 3x500 mg
- KSR 3x1
- Heparinisasi