Laporan Jaga

Selasa, 28 Oktober 2017

Konsulen Jaga:
dr.Syukri Delam, SpOG

Residen:
Zakiah / Raden
 Prosedur:
2 Seksio Sesarea
4 Observasi
 Prosedur No Deskripsi Outcome

Sectio Caesaria 1 Ny. F, 35 tahun Dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-
CITO laki, 1470 gram, PB 40 cm,
Impending Eklampsia A/S 7/8, BS ~ 34-36 minggu,
ICD 10
O82.1 Delivery by
emergency caesarean G3P2A0H2 hamil 38 minggu, Impending
section Eklampsia, Oligohidramnion (ICA 7) janin
O14Z37.0 Single live
Presentasi Kepala Tunggal Hidup, Air ketuban jernih, jumlah cukup
birth
O14.1 Severe BSC 2 x Plasenta, selaput, dan kotiledon lahir
preeclampsia lengkap
Primary Survey:
A: Clear Berat plasenta 225 gram
ICD 9 CM
88.78 US Exam B: RR 18 x/ menit, Sat O2 98 % Panjang tali pusat 42 cm
74.1 Cesarean Section C: TD 160/100 mmHg, nadi 88x/menit
66.3 Tubektomi D: GCS E4V5M6
Protein urine (+2), refleks patella +/+, urine 200 cc,
Tiwi (T2B) jernih KB : Tubectomy Pomeroy
independent/ Manajemen PEB : loading dose MgSO4 40% 4 gram
Ribkhi (T1B) 15-20 menit dilanjutkan dosis maintenance 2 g/jam
Kontrol TD : Nifedipin 10 mg titrasi per 20 menit,
hingga MAP turun 20%  Nifedipin 10 mg 2x  TD
140/90 mmHg

P3A0H3 Post SC ai impending eklampsia,

BSC 2x,
Post tubectoym Pomeroy

RM 573759
Saat ini ibu dan bayi dalam kondisi
Pasien rujukan Klnik dr.Ruza,SPoG baik, rawat gabung di Camar 1. TD
 Prosedur No Deskripsi Outcome

Sectio Sesaria Cito 1. Ny., tahun Dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki, 3750
gram, 50 cm AS 8/9, BS~ 38-40 minggu

ICD 10 Presentasi Majemuk, Tali Pusat

O34 Cesarean Section
Z37.0 Single live birth
ICD 9 CM
88.78 US Exam
75.34 Fetal Monitoring
74.1 Cesarean Section
membumbung
G3P3A0H2 Hamil 27 minggu, Inpartu Kala I
Fase aktif, Ketuban Pecah 4 jam Janin
Presentasi Majemuk tunggal Hidup dengan
Tali Pusat Membumbung
Air ketuban jernih, jumlah cukup, plasenta lahir
lengkap
Berat plasenta 525 gram
Tali pusat segar
Panjang tali pusat 45 cm

Zakiah (T3B) FP : IUD PP

P3A0H3 Post SCTPP a.i. presentasi majemuk
dengan Tali pusat Mebumbung, akseptor IUD

Ibu dan bayi dalam keadaan baik, sudah

dipulangkan.
RM 928193
Pasien datang sendiri
 Ny. Melisani Lase, 23 Tahun RM 948980
G2P1A0H1 hamil 36 minggu, Janin Presentasi Kepala Tunggal IUFD, Hidrops Fetalis
28 Januari 2017, Pukul 14.30 WIB
SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMEN TERAPI
Mules (-) KU Baik, Kesadaran : CM G2P1A0H1 hamil 36 Hemodinamik stabil
TD 110/70 mmHg , N 82 x/m, RR 18 x/m , S 36,4C minggu, Janin Presentasi -Obs KU, TTV, Kontraksi, DJJ
Keluar air-air (+) BBSH: 45 kg, BBH 49.3 kg, TB 148 cm, BMI 22.5 Kepala Tunggal IUFD, -Obs tanda IIU
(normoweight) Hidrops Fetalis -Obs tanda kompresi tali pusat
Lendir darah (-) Status Generalis:
Mata : konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-) USG Poliklinik (28/2/2017): Managemen konservatif
Gerak janin Thorax : pergerakan dada simetris Janin IUFD presentasi Misoprostol 100 mg per vaginam
aktif (-) Cor : S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-) kepala, FHR (-), FM (-) per 6 jam (
Pulmo : vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Plasenta implantasi di Folley catater 75 cc
Abdomen : membuncit sesuai usia kehamilan fundus
Ektremitas : akral hangat, nadi kuat, edema (-/-), CRT < 2“ BPD/HC/AC/FL :
Status Obstetrikus : 54,4/201,9/238,8/47,8
TFU 3 jari di atas pusat, Kontraksi (-), DJJ (-), Ballotement(+) TBJ 952 gr, ICA CP 6,2
I: v/u tenang, perdarahan aktif (-) Didapatkan efusi pleura,
Io: portio licin, livid, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (-), efusi pericardium, ascites,
VT : portio kenyal posterior tebal 2 cm pembukaan 1 cm, edema subscalp, edema
kepala floating subkutis
Camar 2
28/02/2017: Kesan: Janin IUFD, Hidrops
DPL: 9,8/30,7/6880/287.000//70,6/22,5/31,9 fetalis
PT/INR/APTT : 13,4/0,99/28,5
Diskusi dengan dr
Zulmaeta, SpOG(K) 28/2/17
Rujukan Setuju terminasi, induksi
Poliklinik RSUD misoprostol 100 mg per 6
AA jam

Diskusi dengan dr Syukri

Delam, SpOG 28/2/17
Acc untuk terminasi
pervaginam dengan
misoprostol 100 mg, per 6
jam (sesuai dosis FIGO),
 Ny. Eka Sulastri, 36 Tahun RM 948999
G2P1A0H1 hamil 36-37 minggu, KPD 25 hari, Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, Air Ketuban Kering (ICA 7)
Anemia mikrositik hipokrom suspek defisiensi Fe
28 Januari 2017, Pukul 17.00 WIB
SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMEN TERAPI
Mules (-) KU Baik, Kesadaran : CM G2P1A0H1 hamil 36-37 Hemodinamik stabil
TD 110/70 mmHg , N 84 x/m, RR 18 x/m , S 36,5C minggu, KPD 25 hari, Janin -Obs KU, TTV, Kontraksi, DJJ
Keluar air-air (+) BBSH: 60 kg, BBH 70 kg, TB 1 cm, BMI 28,7 (overweight) Presentasi Kepala Tunggal -Obs tanda IIU
Status Generalis: Hidup, Air Ketuban Kering -Obs tanda kompresi tali pusat,
(ICA 7)
Lendir darah (-) Mata : konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-)
Anemia mikrositik fetal distress
Thorax : pergerakan dada simetris hipokrom suspek defisiensi
Gerak janin Cor : S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-) Fe
aktif (+) Pulmo : vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Cegah infeksi :
Abdomen : membuncit sesuai usia kehamilan USG VK IGD (28/2/2017): Ceftriaxon 2 x 1 gram IV
Ektremitas : akral hangat, nadi kuat, edema (-/-), CRT < 2“ Janin presentasi kepala
Status Obstetrikus : tunggal hidup, FHR (+), FM (- Terpsang misoprostol 25 mcg
TFU 3 jari di bawah prosesus xyphoideus 31 cm, Kontraksi (- ) nilai ulang pukul
), DJJ 138 dpm , TBJ 2790 gram Plasenta implantasi di
Leopold I : Teraba bagian bulat, lunak, melenting, kesan corpus anterior
bokong BPD/HC/AC/FL :
Leopold II : teraba bagian memanjang pada kiri abdomen 8,69/30,38/313,9/7,58
Camar 2 ibu, kesan punggung kiri EFW 2941 gr, ICA 7,
Leopold III : teraba bagian bulat, keras, tidak terfiksir, kesan SDAU 3.0
kepala Kesan:
Leopold IV : kepala sudah masuk PAP ( divergen) Diskusi dengan dr. Syukri
I: v/u tenang, perdarahan aktif (-) Delam, SpOG(K) 28/2/17
Io: portio licin, livid, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (+),
Pasien dengan ketuban
Rujukan VK IGD Valsava (+), pooling(+) pecah 6 jam dengan usia
VT : portio kenyal posterior tebal 3 cm pembukaan 1 cm,
RSUD AA kepala Hodge 1 kehamilan 36-37 mgg,
CTG kategori 1 sudah pada tempatnya
28/02/2017: untuk dilakukan terminasi
DPL: 9,3/29,6/7.580/379.000//72,5/22,8/31,4 pervaginam. Bila CTG
Urin : Protein (-) kategori berikan misoprostol
25 mcg (pv)/6 jam. Bila CTG
kategori 2/3 lakukan SC cito
(tanpa diresusitasi terlebih
 Ny. Betra Yanti, 36 Tahun RM 946465
G4P3A0H3 hamil 33-34 minggu, Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, Polihidramnion (ICH 38)
Janin defek absent end diastolic IUGR suspek atresia duodenum, trisomi 21, pasca pematangan paru
28 Januari 2017, Pukul 13.30 WIB
SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMEN TERAPI
Mules (-) KU Baik, Kesadaran : CM G4P3A0H3 hamil 33-34 Observasi keadaan umu, tnda
TD 120/80 mmHg , N 80 x/m, RR 20 x/m , S 36,2C minggu, Janin Presentasi vital, kontraksi , DJJ/Jam
Keluar air-air (-) BBSH: 45 kg, BBH 59 kg, TB 155 cm, BMI 24,5 Kepala Tunggal Hidup, CTG/6 jam
(normoweight) Polihidramnion (ICH 38)
Status Generalis: Janin defek absent end
Lendir darah (-) diastolic IUGR suspek atresia Rencana USG FM hari ini
Mata : konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-) duodenum, trisomi 21, pasca
Gerak janin Thorax : pergerakan dada simetris pematangan paru
aktif (+) Cor : S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- USG Poliklinik(28/2/2017):
Abdomen : membuncit sesuai usia kehamilan Janin presentasi kepala
Ektremitas : akral hangat, nadi kuat, edema (-/-), CRT < 2“ tunggal hidup
Status Obstetrikus : Plasenta implantasi di corpus
TFU 1 jari dibawah prosesus xyphoideus 39 cm, Kontraksi (-), anterior
DJJ 120 dpm BPD/HC/AC/FL :
Leopold I : Teraba bagian bulat, lunak, melenting, kesan 87/297,2/273/59,6
bokong EFW 1797 gr, ICA 38,
Camar 2 Leopold II : teraba bagian memanjang pada kiri abdomen SDAU 3.0
ibu, kesan punggung kiri Kesan:
Leopold III : teraba bagian bulat, keras, tidak terfiksir, kesan Diskusi dengan dr. Zulmaeta,
kepala SpOG(K) 28/2/17
Leopold IV : kepala belum masuk PAP 5/5 ( konvergen ) Pasien dengan permasalahan
I: v/u tenang, perdarahan aktif (-) G4P3A0H3 hamil 33-34
Rujukan Io: portio licin, livid, OUE tertutup, fluor (-), fluxus (-)
VT : tidak dilakukan minggu BSC 1 x, JPKTH
Poliklinik RSUD polihidramnion (ICA 38) janin
CTG kategori 1
AA absent end diastolic IUGR
28/02/2017:
DPL: 12/35,4/8.710/283.000//84,1/28,5/33,9 susp atresia duodenum,
PT/INR/APTT: 12,3/0,89/33,7 trisomi 21 pasca pematangan
paru 3 minggu yang lalu,
rencana awal terminasi
perabdominam cito. Pendapat
DPJP, pasien direncanakan
 Ny. Mutri Andria, 36 Tahun RM 935342
G3P2A0H2 hamil 39-40 minggu, KPD 4 hari, Janin Presentasi Kepala Tunggal Hidup, Air Ketuban Berkurang
28 Januari 2017, Pukul 14.30 WIB

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMEN TERAPI

Mules (-) KU Baik, Kesadaran : CM G3P2A0H2 hamil 39-40 Hemodinamik stabil
TD 110/80 mmHg , N 82 x/m, RR 20 x/m , S 36,5C minggu, KPD 4 hari, Janin -Obs KU, TTV, Kontraksi, DJJ
Keluar air-air (+) BBSH: 50 kg, BBH 63 kg, TB 155 cm, BMI 26,2 (overweight) Presentasi Kepala Tunggal -Obs tanda IIU
Status Generalis: Hidup, Air Ketuban -Obs tanda kompresi tali pusat,
Berkurang
Lendir darah (-) Mata : konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik(-/-) fetal distress
Thorax : pergerakan dada simetris
Cor : S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-) USG VK IGD (28/2/2017):
Gerak janin
Pulmo : vesicular +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Janin presentasi kepala
aktif (+) Cegah infeksi :
Abdomen : membuncit sesuai usia kehamilan tunggal hidup, FHR (+), FM
Ceftriaxon 2 x 1 gram IV
Ektremitas : akral hangat, nadi kuat, edema (-/-), CRT < 2“ (+)
Status Obstetrikus : BPD/HC/AC/FL :
Terpasang misoprostol 25 mcg
TFU 3 jari di bawah pusat, Kontraksi (-), ballotement (+), DJJ /149/130/24,8
nilai ulang pukul
143 dpm EFW 2240 gr, ICA 7,
Leopold I : Teraba bagian bulat, lunak, melenting, kesan SDAU 3.0
bokong Kesan:
Leopold II : teraba bagian memanjang pada kiri abdomen Diskusi dengan dr.
ibu, kesan punggung kiri Zulmaeta, SpOG(K) 28/2/17
Camar 2
Leopold III : teraba bagian bulat, keras, tidak terfiksir, kesan Pasien dengan ketuban
kepala pecah 4 hari, G3P2A0H2
Leopold IV : kepala PAP 4/5 hamil 39-40 mgg JPKTH, air
I: v/u tenang, perdarahan aktif (-) ketuban berkurang, belum
Io: portio licin, livid, OUE tertutup, fluor (+) bergumpal inpartu. Pasien
berwarna kuning, fluxus (-) direncanakan terminasi
Rujukan
VT : portio kenyal posterior tebal 2 cm pembukaan 1 cm, berdasarkan CTG. Apabila
Poliklinik RSUD kepala Hodge 1
CTG kategori I berikan
AA CTG kategori 1 induksi persalinan
28/02/2017: misoprostol 25 mc, bila
DPL: 11,6/34,5/9.930/195.000//90,8/30,5/33,6 kategori II resusitasi dan bila
PT/INR/APTT: 12,4/0,89/27 kategori III lakukan SC Cito
 Ny. Erlina, 21 tahun, RM 948300
P1 post SC ai eclampsia gravidarum POD 8 dengan permasalahan: penurunan kesadaran ec late post partum eclampsia, dyspnea ec edema
paru ec pneumonia, peningkatan enzim transaminase dd HELLP syndrome partial, hipoalbuminemia (Alb 2,2), anemia mikrositik hipokromik
ec susp defisiensi Fe (Hb 8.8), hipoglikemia (GDS 60)
25 Februari 2017, pukul 21.30 WIB

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMEN TERAPI

Kontak KU: sakit berat, kesadaran: sulit dinilai (dalam POD X pada P1 post SC di luar ai eclampsia Hemodinamik stabil :
adekuat (-), pengaruh sedasi) gravidarum perawatan ICU hari ke III dengan • Obs KU, TTV, pendarahan
dalam sedasi TD 131/92 mmHg, N 115 x/menit, S 37,8C, RR 16 permasalahan: • Balance cairan negatif, target diuresis 0,5-1
x/menit, dalam ventilator PC-AC mode, FiO2 40%, 1. Penurunan kesadaran ec post eclampsia cc/kgBB/jam
Demam (-) PEEP 10, SpO2 100% 2. Edema paru (perbaikan) • Obs. tanda perburukan edema paru
BBH: 61 kg, TB: 155 cm, IMT: 20 (normoweight) 3. Hospital acquired pneumonia • Obs. tanda eklampsia
Status Generalis: 4. Sepsis ec pneumonia • Obs. Tanda perburukan sepsis (fungsi organ)
Mata : konjungtiva anemis(+/+), sklera 5. Peningkatan enzim transaminase ec Tatalaksana edema paru ¬ TS Kardio
ikterik(-/-) HELLP syndrome parsial dd gangguan • Furosemid 10 mg/jam
I : 916,5cc Thorax : pergerakan dada simetris fungi hepar (perbaikan) • Inj. Fargoxin 1 x 0,5 mg iv stop
O : 1646cc Cor : S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-) 6. Asidosis metabolik terkompensasi Tatalaksana pnemumonia ¬ TS Pulmo
B : -729 cc Pulmo : vesicular +/+, ronkhi +/+ RBK +/+, 7. Respiratory failure tipe mix • Inj. Meropenem 2x1 gram iv
D : 1,12 wheezing -/- 8. Hipoalbuminemia (Alb 2,4) • Nebulizer Combivent/8 jam
cc/kgBB/jam Abdomen : datar, supel, BU (+) normal 9. Anemia mikrositik hipokromik ec susp Tatalaksana HELLP syndrome
Ektremitas : akral hangat, nadi kuat, edema +/+, defisiensi Fe (Hb 9) • Inj. Dexamethasone 2x10 mg (hari I)
CRT < 2“ 10. Hipokalemia ringan (K 3,4) • Inj. Dexamethasone 2x6 mg (hari II)
Datang sendiri Status Obstetrikus: 11. Hipocalcemia (Ca 0,33) Cegah thrombosis ¬ TS Anestesi
TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi baik Lovenox 1 x 0,4 mg iv
I: v/u tenang, perdarahan aktif (-) EKG (25/2/2017): Atasi hipoalbuminemia
Status Lokalis Abdomen: STC 150x/menit ST-T change (-) • Albumer 20% 1 flacon/hari
Luka operasi kering, rembesan (-) Atasi jipokalemia:
Laboraturium (25/2/2017): Ro Thorax (26/2/2017): • KSR 3 x 1 tab po
DPL: 8,8/30,5/13.980/501.000//75.9/21.9/28.9 Edema paru, pneumonia Cegah stres ulcer
PT 1.1x APTT 1.1x • Inj. Omeprazole 2 x 40 mg iv
GDS 65 Ur/Cr 30/0.8 SGOT/SGPT 375/111 Ro Thorax (27/2/2017): Atasi demam:
Alb 2,4 Bil total 1.42 Edema paru, pneumonia Paracetamol drip 3 x 1 gram iv (jika demam)
ICU HbSAg nonreaktif Rencana diagnosis:  menunggu Hasil
AGD (26/2/2017) pukul 12.35 WIB: CRP 96 • Monitoring Mg: cek Mg
pH 7,19/pCO2 95/P02 53/HCO3 36,3/TC02 • Tegak HELLP syndrome: cek LDH
39,2/BE 6,2/SO2 78 • Work up sepsis: cek PCT, kultur darah, sputum
Na 144/K 3.4/Ca2+ 0.33 • Monitoring perfusi jaringan: cek laktat
AGD (27/2/2017) • Work up DIC: cek d-dimer, fibrinogen
pH 7,53/pCO2 47/P02 53/HCO3 39,3/TC02
40,7/BE 14,9/SO2 93
Na 144/K 3.4/Ca2+ 0.33
Laboratorium (28/2/2017)