Kelompok 2

• Jihan fauziah
• Mulkiyah
• Putri N
• Raisya R
• Sofana N A L
• Suci Rias N
• Veronika
 Pengkajian
• Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap
dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah
kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik,
mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.
 Tahap pengkajian
1. Pengumpulan data
Jenis data antara lain:
• Data Objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan
pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta warna kulit.
• Data subjekif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien, atau dari
keluarga pasien/saksi lain misalnya; kepala pusing, nyeri dan mual.
2. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir
rasional sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.
3. Perumusan masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan.
Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan Asuhan Keperawatan
(Masalah Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih memerlukan tindakan
medis. Selanjutnya disusun Diagnosis Keperawatan sesuai dengan prioritas.
 contoh
• 1. Identitas Pasien
• Nama : Tn X
• Umur : 45 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki

• Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri menjalar ke leher dan punggung kiri
• Data Subjeltif : Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri menjalar ke leher dan
• punggung kiri
• Data Objektif : - Pasien kelihatan gelisah
- RR 35x/menit
- TD 120/110 mmhg
- Nadi 110x /menit
- Suhu 37° C
 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan
respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari
individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat
mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk
menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan
merubah (Carpenito,2000).
 Perumusan diagnosa
• Actual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang
ditemukan.
• Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak dilakukan
intervensi.
• Kemungkinan : Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk
memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
• Wellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat
dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi.
• Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan actual dan
resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi
tertentu.
 Contoh
• Nyeri kepala akut (Problem) berhubungan dengan peningkatan
tekanan dan iritasi vaskuler serebral (Etiologi) ditandai oleh,
mengeluh nyeri kepala, sulit beristirahat, skala nyeri: 8, wajah
tampak menahan nyeri, klien gelisah, keadaan umum lemah,
adanya luka robek akibat trauma pada kepala bagian atas, nadi: 90
X/ m (Sign/Simptom).
 Implementasi
• Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994,
dalam Potter & Perry, 1997).
 3 jenis implementasi
1. Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh
perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan,
misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan
perawatan diri, mengatur posisi tidur,dll.
2. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas
dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti
dokter. Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus,dll.
3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari
profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam
hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi,
latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
 contoh
• Tn Antony, seorang laki-laki berusia 75 tahun, masuk di unit bedah dari
ruang pemulihan setelah pemasangan pen pada pinggul. Riwayatnya
menunjukkan bahwa Tn. Antony hidup sendrian di sebuah apartemen.
Istrinya meninggal 10 tahun yang lalu. Tn. Antony mempunyai banyak
teman dan terlibat dalam Lembaga Swadaya Masyarakat. Dia suka jalan
dan naik sepeda. Kali ini dia masuk rumah sakit Karena jatuh dari sepeda.
Program medis pasca operasi untuk Tn.Antony adalah sebagai berikut.
NO. DIAGNOSIS TGL/JAM TINDAKAN PARAF
MASALAH
KOLABORATIF
24-03-2011/07.30 Mengukur tingkat kesadaran:
GCS 1-1-1,reaksi pupil terhadap cahaya(+)
isokor.

08.00 Suhu 38C,nadi 94 X/menit,tekanan darah

180/120mmHg

08.15 Merapikan tempat tidur,meja dan pakaian klien

Memantau cairan infuse:Nacl 0,9% 20 tetes

09.00 /menit

Mengukur suhu 38,9C dan nadi 100X/menit

Melakukan kolaborasi dengan dokter saat visit
09.30 :rencana untuk CT scan,terapi yang laen tetap

10.00
 Lanjutan….
10.30 Melakukan injeksi
Memberikan penjelasan
pada keluarga tentang
kondisi klien terakhir,dan
kebutuhan pemeriksaan CT
scan.keluarga menyetujui
dan menandatangani
informed concent

Mengantar klien ke ruang

11.00 CT scan.
 Evaluasi

• Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai

tindakan keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui
pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari
proses keperawatan.
 jenis-jenis evaluasi
• Menurut Ziegler, Voughan – Wrobel, & Erlen (1986, dalam Craven & Hirnle, 2000),
evaluasi terbagi menjadi tiga jenis, yaitu:
• 1. Evaluasi struktur.
• Evaluasi struktur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan sekeliling tempat
pelayanan keperawatan diberikan.
• 2. Evaluasi proses.
• Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dan apakah perawat dalam
memberikan pelayanan keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai
wewenang.
• 3. Evaluasi hasil.
• Evaluasi hasil berfokus pada respons dan fungsi klien. Respons prilaku klien merupakan
pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat pada pencapaian tujuan dan
kriteria hasil.
 contoh
No NOC 1 2 3 4 5

Ekstrem Berat Sedang Ringan Tidak ada

1 Nyeri efek √
merusak

2. Tingkat nyeri √
 Daftar Pustaka
• https://dhikapriskia.blogspot.com/2011/04/implementasi-
keperawatan_30.html
• https://compbak.blogspot.com/2011/03/contoh-pengkajian-
keperawatan.html
• https://belajaraskep.blogspot.com/2012/04/pengertian-asuhan-
keperawatan_21.html
• https://contohmakalahproseskeperawatan.blogspot.com/2012/04/makalah-
proses-keperawatan.html