dr.

Luwiharsih,MSc
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Tempat & tgl Lahir : Pati, 28 Pengalaman Kerja
April o Surveior & Pembimbing
Jabatan sekarang : Akreditasi RS mulai tahun
• Ka Bidang Diklat KARS 2011 1995 sd sekarang
– 2014 o Direktur RSK Sitanala
• Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – Tangerang 2007 – 2010
2015 o Ka Sub Dit RS Pendidikan
Pendidikan 2005 – 2007
• SI FK Unair o Ka Sub Dit RS Swasta 2001 –
• SII Pasca Sarjana UI 2005
o Ka Sub Dit Akreditasi RS 1995
- 2001

risk manj 10-11 juni 2014 2

Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan

identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang

meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. Manajemen
resiko klinis

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan

mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko
dalam salah satu prioritas proses risiko  FMEA

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari

proses yang mengandung risiko tinggi.  Rencana tindak lanjut
luwi 1 sept 2014 3
Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif dalam melaksanakan
manajemen risiko. Salah satu cara melakukannya adalah program manajemen
risiko yang diresmikan meliputi komponen :

a. identifikasi risiko;

b. menetapkan prioritas risiko;

c. pelaporan tentang risiko;

d. manajemen risiko;

e. investigasi KTD; dan

f. Manajemen klaim-klaim yang terkait

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Manajemen Risiko dalam Perspektif Akreditasi 2012

Manajemen Pelayanan
Risiko RS Fokus Pasien
 Risiko Klinis
(Patient Centered
& Non klinis
Care)

II. Standar
manajemen
III. SKP
Pelayanan
IV. MDG

Pasien
I. Standar
pelayanan Keluarga
berfokus pd
pasien

KARS Dr.Nico Lumenta (Nico A. Lumenta, 2014)

 Manajemen Risiko RS berakar pada Enterprise
Risk Management
• Enterprise risk management (ERM) merupakan cara
baru yang fundamental bagi organisasi pelayanan kesehatan
dalam mengkonsep dan mengelola risiko.

• ERM telah muncul selama lima tahun terakhir sebagai

kerangka kerja keuangan, operasional, dan strategis yang
kuat yang berfokus pada identifikasi, pengelolaan , dan
pemanfaatan berbagai risiko korporasi

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook

for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey
Bass, 2004
 Manajemen Risiko

• Adalah Pendekatan Proaktif

• Untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun

Prioritas Risiko,

• Dengan tujuan untuk menghilangkan atau

meminimalkan Dampaknya
 Risiko adalah :
• Potensi terjadinya kerugian
• Dapat timbul dari proses / kegiatan saat Sekarang atau

Kejadian pada Masa y.a.d.

Risk :
• Potensi terjadinya kerugian .
• Risiko murni adalah ketidakpastian apakah kerugian akan
terjadi
• Risiko spekulatif adalah ketidakpastian tentang suatu peristiwa
yang dapat menghasilkan kerugian .
• Risiko murni adalah diasuransikan namun risiko spekulatif
Handbook for Health CareRoberta
Organizations, 2006
biasanya tidak . Caroll, editor : Risk Management Handbook for Health
Care Organizations, 4th edition, Jossey Bass, 2004
• Risiko Klinis : Semua isu yang dapat berdampak terhadap
pencapaian pelayanan pasien yang bermutu, aman dan efektif.

• Risiko Nonklinis / Corporate Risk : Semua isu yang dapat dapat

berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban
hukum dari RS sebagai korporasi

• Manajemen Risiko RS : Kegiatan klinis dan administratif yang

dilakukan untuk mengidentifikasi , mengevaluasi , dan
mengurangi risiko cedera bagi pasien , staf , dan pengunjung ,
dan risiko kerugian untuk organisasi itu sendir
 RISIKO KORPORASI RISIKO KLINIS
FINANSIAL OPRASIONAL
- Alokasi sumber daya - Pelayanan dan tindakan klinis
- Manajemen anggaran dan sumber - Kegagalan proses klinis dan
daya manajemen
- Proses2 manajemen risiko - Kegagalan peralatan dan prasarana
- Instruksi2 bendahara - Peraturan, kebijakan dan standar
- Manajemen kontrak - Manajemen tenaga kerja
- Kegagalan2 fiduciary - Pelatihan dan edukasi

POLITIS LEGAL
- Hubungan2 Pemerintah Pusat- - Komplain2
Daerah - Tugas pelayanan
- Budaya rumah sakit - Tanggung jawab legal dan regulasi
- Legislasi dan regulasi Pusat-Daerah - Tanggung jawab medico-legal
- Harapan2 komunitas, politis dan - Tanggung jawab Anggaran Dasar
media - Hukum Kesehatan & Keamanan
Tempat Kerja

ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety

Hospital
Risk
Management

Property
Risks

Roberta Caroll, editor : Risk Management Handbook

for Health Care Organizations, 4th edition, Jossey
Bass, 2004
Risk management process overview

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI TEGAKKAN KONTEKS

IDENTIFIKASI RISIKO
ASESMEN RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

12
ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbook, 2013
 MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO

IDENTIFIKASI RISIKO :
-Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
-Mengapa hal itu bisa terjadi
-Kapan hal itu bisa terjadi
-Dimana hal itu bisa terjadi
-Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut

ANALISA RISIKO
-Dampak & probabilitas
- Siapa yang terlibat
-Tingkat risiko
KOMUNIKASI -Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan MONITOR

DAN AUDIT
EVALUASI RISIKO
KONSULTASI -Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria REVIEW
-analisa untung rugi
-Risiko diterima atau tidak

RISIKO
Tdk diterima RISIKO diterima

PENGELOLAAN RISIKO
- Tetapkan alternatif / pilihan
- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi
• Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa
terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut
bisa terjadi
• Instrumen identifikasi :
a. Laporan insiden
b. Komplain dan litigasi
c. Risk profiling
d. Surveilance
• Peran staf
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 1.

Berhubungan langsung dengan asuhan pasien :

o Konsekuensi dari ke tidaklayakan atau pengobatan/pelayanan

medis yang salah
o Kerahasiaan dan pelepasan informasi yang tepat
o Perlindungan dari penyalahgunaan, penelantaran dan
kekerasan
o Apakah pasien diberitahu tentang risiko ?
o Pengobatan tidak diskriminatif
o Triase yang tepat dan transfer pasien dari IGD
o Partisipasi pasien dalam studi penelitian dan penggunaan obat
eksperimental – dengan persetujuan pasien ?
o Apakah kepulangan pasien sudah sesuai?
o JKN peningkatan jumlah pelayanan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
o Kredential terhadap staf medis ?

o Tindakan medis sesuai kompetensi dan

prosedur baku ?

o Apakah pasien di kelola dengan baik?

o Apakah staf kita telah terlatih?

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Risiko keselamatan dan kecelakaan kerja

• Menjaga lingkungan yang aman

• Kebijakan Kesehatan Karyawan :

– mengurangi risiko penyakit akibat kerja dan

cedera

– menyediakan untuk pengobatan dan

kompensasi pekerja untuk penyakit atau cedera
yang berhubungan dengan pekerjaan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
No. PELAYANAN INSIDEN
1. Gawat Darurat Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan

Insiden kesalahan transportasi pasien

2. Kamar Operasi Insiden kesalahan identifikasi pasien
Insiden kesalahan jenis operasi
Insiden kesalahan posisi
Insiden tertinggalnya kain kasa
Insiden tertinggalnya instrumen
Insiden operasi tanpa spesialis anestesi
Insiden operasi dengan kekurangan darah
Insiden konsultasi durante operasi
Insiden perluasan operasi
Insiden kesalahan diagnosis pra operasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

3. Rawat Intensif Insiden tersumbatnya saluran napas yang berakibat bradikardi
Insiden kesalahan setting ventilator
Insiden vagal reflex pada pemasangan ET
4. Perawatan Insiden pasien jatuh
Insiden infus blong
Insiden trauma elektrik
Insiden kesalahan pemberian obat
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada dokter

Insiden kesalahan cara pemberian obat

Insiden kesalahan dosis obat
Insiden kesalahan pencampuran obat
Insiden kesalahan sampling
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada pengambilan sample
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan penunjang
Insiden kesalahan persiapan operasi
Insiden luka Komisi
bakarAkreditasi
akibatRumah
buliSakit
buli panas
5. Pelayanan darah Insiden kesalahan golongan darah

Insiden kesalahan jenis darah

Insiden reaksi transfusi darah
Insiden perbedaan hasil skrining
6. Radiologi Insiden kesalahan posisi pemeriksaan
Insiden reaksi obat kontras
7. Gizi Insiden kesalahan jenis diet
Insiden kesalahan sediaan diet khusus
8. Laboratorium Insiden kesalahan menyampaikan hasil
pemeriksaan
Insiden kesalahan pengambilan sampel
Insiden kesalahan pasien
9. Farmasi Insiden kesalahan pembacaan resep
Insiden kesalahan penyerahan obat
10. Rehabilitasi Medik Insiden
Komisi luka
Akreditasi bakar
Rumah Sakit akibat diatermi
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian
sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Error Kategori Hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan
(KPC)
Error, no harm B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)
C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien
tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus
dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan
dan kesalahan ini memberikan efek yang buruk yang sifatnya
sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat
lebih lama di rumah sakit serta memberikan efek buruk yang
sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat
permanen (sentinel )
H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh
syok anafilaktik (KTD)
uwi 14-15 Agustus 2014
Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel) 22
Tipe medication Keterangan
errors
Unauthorized Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal
drug diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang
Improper Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai
dose/quantity dengan yang dimaksud dalam resep
Wrong dose Penyiapan/formulasi atau pencampuran obat yang tidak
preparation sesuai
method
Wrong dose Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian
form yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan di dalam
uwi 14-15 Agustus 2014 23
resep
Tipe medication Keterangan
errors
Wrong patient Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang
keliru yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep
Omission error Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan,
mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik
yang mengisyaratkan untuk tidak memberikan obat
yang bersangkutan

Extra dose Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda

Prescribing error Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan
secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak
berkompeten
Wrong Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk
administration misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang tidak
Technique dibenarkan (misalkan obat I.M diberikan I.V)
Wrong time Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian
atau diluaruwijadwal yang ditetapkan
14-15 Agustus 2014 24
• risk grading matrix

• root cause analysis ( RCA )

• failure modes and effects analysis

( FMEA )

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Risk Matrix

“Risiko sebagai suatu fungsi dari Probabilitas (Chance,

Likelihood) dari suatu Kejadian yang tidak diinginkan, dan
Tingkat Keparahan / Besarnya Dampak dari kejadian tsb.”

Risk =
Probability (of the Event) X Consequence

(Impact, Dampak)
Risk Matrix

• Sering digunakan
• Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas dan Dampak

Risk Matrix efektif :

• Mudah digunakan dan dimengerti
• Mempunyai deskripsi detail dan definitif
• Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada
tingkat yang bisa ditolerir
 PROBABILITY / LIKELIHOOD

Level DESKRIPSI
1 0–5% – extremely unlikely or virtually impossible
Very low HAMPIR TIDAK MUNGKIN TERJADI

2 6–20% – low but not impossible

Low JARANG TAPI BUKAN TIDAK MUNGKIN TERJADI

3 21–50% – fairly likely to occur

Medium MUNGKIN TERJADI / BISA TERJADI

4 51–80% – more likely to occur than not

High SANGAT MUNGKIN

5 81–100% – almost certainly will occur

Very high HAMPIR PASTI AKAN TERJADI
 SKOR DAMPAK
1 2 3 4 5
INSGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC

CEDERA Tidak ada cedera Dapat diatasi Berkurangnya Cedera luas

PASIEN fungsi motorik /
Kematian
dengan Kehilangan
sensorik
pertolongan fungsi utama
Setiap kasus yang
pertama memperpanjang permanent
perawatan
PELAYANAN/ TERHENTI LEBIH TERHENTI LEBIH TERHENTI TERHENTI LEBIH TERHENTI
OPERASIO DARI 1 JAM DARI 8 JAM LEBIH DARI 1 DARI 1 MINGGU PERMANEN
NAL HARI

BIAYA / KERUGIAN KECIL KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH KERUGIAN LEBIH
KEUANGAN DARI 0,1% DARI 0,25 % DARI 0,5% DARI 1%
ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN ANGGARAN

PUBLIKASI RUMOR - MEDIA LOKAL - MEDIA LOKAL MEDIA NASIONAL MEDIA NASIONAL
- WAKTU - WAKTU LAMA KURANG DARI 3 LEBIH DARI 3 HARI
SINGKAT HARI

REPUTASI RUMOR DAMPAK KECIL DAMPAK DAMPAK SERIUS MENJADI

THD MORIL BERMAKNA THD THD MORIL MASALAH
KARYAWAN DAN MORIL KARYAWAN KARYAWAN DAN
BERAT BAGI PR
KEPERCAYAAN DAN KEPERCAYAAN
MASYARAKAT KEPERCAYAAN MASYARAKAT
MASYARAKAT
 MATRIX ASSESSMENT
Potencial Concequences / Impact
Likelihood / Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Probability
1 2 3 4 5

Almost certain Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Likely (Bebrp x /thn) Moderate Moderate High Extreme Extreme
4
Posible (1-2 thn/x) Low Moderate High Extreme Extreme
3
Unlikely (2-5 thn/x) Low Low Moderate High Extreme
2

Rare (>5 thn/x) Low Low Moderate high Extreme

1

ACTION :
Can be Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review
manage by Clinician should urgent treatment & action required
procedure assess the should be at Board level.
consequences againts undertaken by Director must be
Accept risk cost of treating the risk senior management informed
IMRK

1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi

2. Tentukan tim investigator

3. Kumpulkan data INVESTIGASI
(Observasi, Dokumentasi , Interview)
4. Petakan kronologis kejadian
(Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline,
Time Person Grid)
5. Identifikasi masalah (CMP)
(Brainstorming, brainwriting, Nominal Group
Technique)
ANALISA
6. Analisis Informasi
(5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis
penghalang, fish borne, dll
7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk
IMPROVE
improvement
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 LANGKAH-LANGKAH
ANALISIS MODUS KEGAGALAN & DAMPAK (AMKD)®
(HEALTHCARE FAILURE MODE EFFECT AND ANALYSIS)
(HFMEA) By : VA NCPS

1. Tetapkan Topik AMKD/HFMEA

2. Bentuk Tim

3. Gambarkan Alur Proses

4. Buat Hazard Analysis

5. Tindakan dan Pengukuran Outcome

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Risk Ranking

2. Prioritize the risk

3. Cost Benefit Analysis (setelah diranking, biaya untuk

mengurangi risiko dibandingkan dengan biaya kalau
terjadi risiko)

4. Determine, is the risk to be accepted or not

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

  Kriteria Evaluasi Risiko

• Keputusan untuk menerima risiko dan pengelolaannya

berdasarkan pertimbangan :
o kriteria klinis, operasional, teknis, kemanusian
o kebijakan, tujuan ,
o sasaran dan kepentingan stakeholder.
o keuangan, hukum, sosial
  Risk Register

• RS harus punya Standar yg berisi Program Risk

Assessment tahunan  Risk Register
• Risk Register :
1. Risiko yg teridentifikasi dlm 1 thn
2. Informasi Insiden keselamatan pasien, klaim
litigasi dan komplain, investigasi eksternal &
internal, exernal assessments dan Akreditasi
3. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual
(menggunakan RCA & FMEA)
 ISSUE RISIKO DAMPAK PROBABILITAS SKOR RANGKI PIC
RISIKO NG
RISIKO
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

A. Pasien

- Insiden KP

B. Staf Medis

Tuntutan hukum

Pengelolaan pasien

C. Staf Keperawatan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TABEL ASESMEN RISIKO
o Pengendalian risiko

o Pembiayaan risiko

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 RENCANA KEGIATAN / ACTION PLAN
Rencana kegiatan dengan tujuan strategis untuk satu tahun digambarkan
dengan tabel
Tujuan Kegiatan Hasil Pelaksana Waktu
Strategis ( Outcome ) (Time Scale)

1.Risk Penyusunan
Management rencana dan
sebagai bagian kebijakan strategis ----- ---- ----
integral dari tentang
rencana strategi Manajemen Risiko
RS
2.Membangun Sosialisasi
kesadaran dan Manajemen Risiko
kepedulian staf kepada seluruh ---- ---- ----
tentang staf RS
Manajemen Risiko
3.Pembelajaran Penyebarluasan
dari pengalaman proses Manajemen ---- ---- ----
risiko tahun lalu Risiko

4…………………… …………………….. …………………….. …………………..... …………………..

5…………………… …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 Risk Register Tahun ……
D P S
A R K
M O O
B
P A R
TINDAKAN :
KATEGORI RISIKO A B PERINGKAT
K
- PENCEGAHAN BIAYA RISIKO
I
L
- MITIGASI
I
T
A
S

Staf Medis

1.

2.
Staf Keperawatan
1.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Judul dokumen : Kebijakan dan strategi manajemen risiko
klinis

2. Sistematika dokumen

o Pendahuluan

o Tujuan

o Pengertian

o Pengorganisasian

o Proses kegiatan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

o Pelaksanaan kegiatan manajemen risiko klinis

- Asesmen risiko

 Identifikasi risiko

 Analisa risiko

 Evaluasi risiko

- Tata kelola risiko

o Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan insiden

kecelakaan kerja

o Penutup
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Komisi Akreditasi Rumah Sakit