ILMU PENYAKIT DALAM KOMUNITAS

TERAPI NONFARMAKOLOGIS DAN FARMAKOLOGIS PADA

OSTEOARTRITIS

Hendrata Erry Andisari

DIVISI REMATOLOGI IMUNOLOGI
DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UHT/ RSAL Dr Ramelan Surabaya
 PENDAHULUAN
 OA adalah artritis yang bersifat kronis dan paling
sering ditemukan pada masyarakat  dampak besar
pada kesehatan masyarakat.

 Mengenai tulang rawan sendi, tulang subkondral,

ligamentum, kapsul sendi, jaringan ikat sinovial serta
jaringan periartikular

 OA paling sering mengenai sendi lutut, panggul,

tulang belakang, dan pergelangan kaki.

 Ditandai keluhan nyeri sendi dan gangguan

pergerakan akibat kerusakan tulang rawan
 PENDAHULUAN
 Sampai saat ini belum ada terapi yang dapat
menyembuhkan OA

 Penatalaksanaan  menghilangkan nyeri,

memperbaiki gerak dan fungsi serta meningkatkan
kualitas hidup

 Memodifikasi perjalanan penyakit dengan pemberian

disease-modifying drugs untuk OA (DMOADS)
 PEDAHULUAN
 Beberapa rekomendasi telah dikeluarkan oleh The
American College of Rheumatology (ACR), European
League Against Rheumatism (EULAR), the
Osteoarthritis Research Society International
(OARSI), dan the American Academy of Orthopaedic
Surgeons (AAOS)
 ETIOLOGI
 Faktor penyebab multifaktor
 OA Primer: Keturunan, Usia (Usia lanjut), Mekanis
(mikrotrauma), Kelainan bikomia tulang rawan

 OA sekunder: Akibat penyakit lain

 Etiologi OA

Source: http://cme.medscape.com/viewarticle/581361
 PATOGENESIS
 Ketidakseimbangan degradasi dan sintesis tulang
rawan

Perubahan akibat : genetik , usia lanjut, kegemukan ,

hormonal dan lingkungan pekerjaan.

 Kerusakan tulang rawan  Merangsang pembentukan

sitokin (il-1,TNF), histamin  Pengeluaran enzim
metaloprotease  Merusak tulang rawan sendi dan
sinovium Sinovitis sekunder
 Patogenesis OA

Krasnokutsky ; Attur; Palmer. Current concepts in the pathogenesis of osteoarthritis.

Osteoarthritis and Cartilage (2008) 16, S1-S3
 Patogenesis OA

Burrage PS; Mix K; Brinkerhoff. Matrix Metalloproteinases: Role In

Arthritis. 2006. Frontiers in Bioscience 11, 529-543
 DIAGNOSIS
 Gejala : nyeri sendi, kaku sendi, krepitus, bentuk
sendi berubah, gangguan fungsi.

 Tanda : krepitus, keterbatasan gerak, nyeri tekan

pada sendi dan periartikular, tonjolan tulang.

 Kriteria Subcommitte ACR  OA lutut, OA tangan, OA panggul

 PENATALAKSANAAN OA
 Tujuan :
- Meredakan nyeri

- Mengoptimalkan fungsi sendi

- Meningkatkan kualitas hidup

- menghambat progresifitas penyakit

- mencegah terjadinya komplikasi

 Penanganan secara menyeluruh: Penyebab,
proses/patogenesis, gejala / simptomatis, mengatasi
faktor lain : psikologis
 PENATALAKSANAAN OA
 Terapi non farmakologi
- Edukasi

- Latihan fisik

- Psikologik

 Terapi farmakologi
- Sistemik

- Topikal

- injeksi intraartikular/intralesi

 Pembedahan
 EDUKASI
 Sangat penting bagi semua pasien OA  bahkan
merupakan hal yang terpenting

 Sasaran : bagaimana mengatasi nyeri dan disabilitas

 OA simtomatik yang mendapat program edukasi
memperoleh manfaat yang lebih besar dalam hal
penanganan nyeri, dan fungsi sosial dibanding
kelompok yang hanya mendapat NSAID saja.

 Edukasi  meningkatkan pola hidup sehat,

meningkatkan kepatuhan pengelolaan, perubahan
perilaku dan meningkatkan fungsi.
ColemanS Briffa K . 2012A randomised controlled trial of a self management education
program for osteoarthritis of the knee delivered by health care professionals. Arthritis
Research & Therapy. 14:R21
 EDUKASI
 Meningkatkan pengetahuan penderita tentang :
 Apa yang dimaksud penyakit OA
 Faktor penyebab dan faktor yang
mermperberat/memperingan

 Proses dan kemungkinan selanjutnya

 Komplikasi yang mungkin terjadi
 Penanganannya (obat/non obat)
 Kegiatan/pekerjaan dan olah raga
 LATIHAN FISIK
Ada beberapa jenis latihan untuk OA

 Lingkup gerak sendi/range of motion (ROM): pasif,

akif, dan akif dengan bantuan

 Peregangan : manual, mekanik

 Penguatan: isometrik, isotonik, dan isokinetik
 Aerobik
 rekreasional
 LATIHAN FISIK
Berbagai modalitas yang digunakan

 Therapy termal : botol air hangat, microwave,

diathermy, gel pack atau ice pack

 Transcutaneus electrical nerve stimulation/TENS

 Pulsed electromagnetic field
 Laser
 Akupuntur
 TERAPI FARMAKOLOGI
 Analgetik
- Non narkotik : acetaminophen/paracetamol
- Efektif untuk terapi awal untuk OA lutut dan panggul
dengan gejala klinis ringan sampai sedang

 Narkotik/opioid lemah
- Bermanfaat dalam pengendalian nyeri sedang hingga
berat

- Dibatasi adanya efek samping

 TERAPI FARMAKOLOGI
 Antiinflamasi Nonsteroid (NSAID)
- oral, injeksi, supposituria
- Pada OA panggul dan lutut dengan gejala klinis
sedang sampai berat dengan dosis terkecil yang
memberikan efek terapi

- Diberikan bersama PPI

- Hati hati pada penderita dengan risiko
kardiovaskular
 TERAPI FARMAKOLOGI
 Disease modifying osteoarthritis drugs (DMOADS)
- Memperbaiki metabolisme kartilago sendi apabila
dipergunakan jangka panjang (2-3 tahun)

- Bersifat antiinflamasi ringan dengan memperbaiki

konstituen cairan sinovial)

- Glucosamine sulfate dan Condroitin sulfate

- Diacerin
 GLUCOSAMIN DAN CHONDROITIN SULFATE
SULFATE

 Menstimulasi sintesis gycosaminoglicans kartilago

dan juga efektif menghambat ekspresi gen yang
diinduksi interleukin 1

 Tersedia dalam berbagai dosis dan kombinasi dengan

vitamin C atau mineral

Beaumont GH,Roma JA,Ivorra. Glucosamine Sulfate in the Treatment of

Knee Osteoarthritis Symptoms. Arthritis & Rheumatism. 1997
56 (2) 555–567
 GLUCOSAMIN DAN CHONDROITIN SULFATE SULFATE

Hukisson EC. Glucosamine and condroitin sulfate for osteoarthritis. 2008.

Jour Int Med Res 36(6):1-6
 Mekanisme Kerja Glucosamin & Chondroitin Sulfate

Source:http://www.healio.com/orthopedics/arthritis/news/online
 GLUCOSAMIN DAN CHONDROITIN SULFATE
SULFATE
 Penelitian menunjukkan glucosamin sulfat oral sekali
sehari dengan dosis 1.500 mg lebih efektif
dibandingkan placebo dalam mengobati gejala dan
memperbaiki struktur sendi pada OA lutut

 Tidak seperti NSAID, glucosamine sulfate bukan

merupakan pilihan sebagai analgesik jangka pendek
 untuk manajemen jangka menengah dan jangka
panjang.

 Menunjukkan efikasi pada perbaikan fungsi fisik

Beaumont GH,Roma JA,Ivorra. Glucosamine Sulfate in the Treatment of

Knee Osteoarthritis Symptoms. Arthritis & Rheumatism. 1997
56 (2) 555–567
 DIACERIN
 Slow acting drug untuk terapi OA.
 Semi-synthetic anthraquinone derivative diekstraksi
dari tumbuhan

 Onset of action yang gradual (4-6 minggu)

 Secara langsung menghambat sintesis dan aktifitas
IL-1
 DIACERIN
 IL-1 meningkatkan ekspresi nitric oxide, IL-6,IL-8 
degradasi sendi
 Diacerin menghambat produksi seperoxide, aktifitas
kemotaksis dan fagositit neutrofil dan makrofag
 Tidak seperti NSAID diacerin tidak menghambat
sintesis prostaglandin  aman terhadap mukosa
gastrointestinal
 Dapat ditoleransi secara baik  efek samping yang
paling sering adalah perubahan bowel habit yang
bersifat sementara
 Dosis 50 mg 2x/hari memiliki efek memperbaiki
struktur sendi dan mengurangi penyempitan celah
sendi.
 MEKANISME KERJA DIACERIN

Mahajan A. Diacerein : A New Symptomatic Slow

Acting Drug for Osteoarthritis. 2006. JK Science 8 (3): 173-174
 INJEKSI INTRAARTIKULAR/INTRA LESI
 Bukan merupakan pilihan utama
 Diperlukan kehati-hatian dan selektifitas mengingat
efek merugikan baik lokal maupun sistemik

 Indikasi:
- Penanganan simtomatik : steroid
- Viskosuplementasi dan modifikasi perjalanan
penyakit : hyaluronic acid
 KORTIKOSTEROID INTRAARTIKULAR
 Menunjukkan efikasi pada uji klinis dan metaanalisis
 Diberikan pada OA lutut dan OA panggul
 Mengenai satu atau dua sendi dengan keluhan nyeri
sedang-berat, tidak dapat mentolerir NSAID,
terdapat efusi sendi atau tanda inflamasi lainnya
 Tidak lebih dari 1 kali dalam 3 bulan atau 3 kali
dalam setahun terutama pada sendi besar penyangga
tubuh
 Triamcinolon hexacetonide dan methylprednisolon
 Dosis 40-50 mg/injeksi, 10 mg untuk sendi kecil

Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G.

Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of
the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006
 Hyaluronic acid Intraartikular
 Memberikan efek protektif: shock absorption,
lubrikasi, menyelimuti permukaan kartilago
 Dapat dilakukan pada sendi panggul dan sendi lutut
 Onsetnya lambat namun berefek jangka panjang
 Diberikan berturut-turut 5-6 kali dengan interval 1
minggu  2-2,5 cc untuk jenis low molecular weight
dan 1 cc untuk jenis high molecular weight
 Komplikasi : arthritis septic dan nekrosis jaringan
 Perhatikan faktor alergi terhadap bahan dasar
hyaluronan (telor)
KORTIKOSTEROID vs HYALURONIC ACID
INTRAARTIKULAR
 Mengendalikan gejala klinis lebih lama dibandingkan
dengan injeksi kortikosteroid intraartikular.

 Metaanalisis menunjukkan efikasi relatif bervariasi

menurut waktu

 Dalam jangka pendek kortikosteroid lebih efektif

dalam mengatasi nyeri  efikasi yang sama setelah
4 minggu inisiasi terapi 8 minggu dan seterusnya
hyaluronic acid memiliki efikasi relatif yang lebih
besar

Bannuru RR. Therapeutic Trajectory of Hyaluronic Acid Versus

Corticosteroids in the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Systematic
Review and Meta-Analysis. 2009. Arthritis & Rheumatism 61 (12) 1704–11
 KORTIKOSTEROID vs HYALURONIC ACID INTRAARTIKULAR

Bannuru RR. Therapeutic Trajectory of Hyaluronic Acid Versus

Corticosteroids in the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Systematic
Review and Meta-Analysis. 2009. Arthritis & Rheumatism 61 (12) 1704–11
 KORTIKOSTEROID vs HYALURONIC ACID
INTRAARTIKULAR

 Dua mekanisme dan farmakokinetik yang berbeda

 Kortikosteroid
- Antiinflamasi yang poten efek yang cepat dalam
jangka pendek (short lived effect)

- Menurunkan ekspresi sitokin dan metalloprotease

Bannuru RR. Therapeutic Trajectory of Hyaluronic Acid Versus

Corticosteroids in the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Systematic
Review and Meta-Analysis. 2009. Arthritis & Rheumatism 61 (12) 1704–11
 KORTIKOSTEROID vs HYALURONIC ACID
INTRAARTIKULAR
 Hyaluronic acid  2 stadium
- Stadium fisikal/mekanikal : cairan sinovial
digantikan oleh konsentrasi tinggi dari hyaluronic
acid dan meningkatkan viskositas, mengembalikan
kemampuan shock absorbing dan lubrikan dari cairan
sinovial yang berkurang, mempertahankan lapisan
pembatas disekitar nosiseptor sehingga dapat
menurunkan nyeri
- Stadium fisiologik: menginduksi biosintesis
komponen hyaluronic acid dan matrik ekstraseluler 
menurunkan kehilangan proteoglikan kartilago dan
apoptosis kondrosit, mengurangi aktivitas sel
inflamatory  menurunkan ekspresi mediator
inflamasi
 MEKANISME KERJA HYALURONIC ACID

Moreland LW. Intra-articular hyaluronan (hyaluronic acid) and hylans

for the treatment of osteoarthritis: mechanisms of action. 2003.
Arthritis Res Ther 5:54-67
 MEKANISME KERJA HYALURONIC ACID

Source: http://www.cnflyhk.net/dysw/add5.htm
 PEMBEDAHAN
 Pertimbangan tindakan operatif  OA dengan nyeri
menetap atau meningkat disertai gangguan fungsi
sendi walaupun telah mendapat pengobatan yang
memadai (farmakologik maupun non farmakologik)

 Arthroplasty memberikan hasil yang memuaskan

utuk OA lutut stadium lanjut  kebanyakan pasien
menolak atau menunda operasi ini

 limited lifetime of joint replacements  memerlukan

pembedahan ulang
 Teknik Arthroscopic
 Teknik arthroscopic telah dikembangkan dengan
berbagai teknik  joint insufflation, lysis adhesions,
anterior interval release, contouring of cartilage
defects, shaping of meniscus tears, synovectomy,
removal of loose bodies, and removal of osteophytes
 Teknik arthroscopic ini dapat meningkatkan fungsi
dan aktifitas penderita OA sedang-berat
 Dari 69 pasien, 60 (87%) memberikan hasil yang
memuaskan. 11 pasien membutuhkan second
procedure 71% berhasil dengan 1 X tindakan

Steadman JR; Ramappa AJ;Maxwell, and Karen K. 2007. An Arthroscopic

Treatment Regimen for Osteoarthritis of the Knee. The Journal of Arthroscopic and
Related Surgery (9) 948-955
 Teknik Arthroscopic
 Morbiditas yang rendah
 Moderate failure rate  13% dari cohort memerlukan
arthroplasty saat follow-up

 Masih terdapat kontraversi efektifitas arthroscopic

pada sendi degeneratif

Steadman JR; Ramappa AJ;Maxwell, and Karen K. 2007. An Arthroscopic

Treatment Regimen for Osteoarthritis of the Knee. The Journal of Arthroscopic and
Related Surgery (9) 948-955
 Teknik Arthroscopic

Perlengketan suprapatellar pouch

Steadman JR; Ramappa AJ;Maxwell, and Karen K. 2007. An Arthroscopic Treatment Regimen
for Osteoarthritis of the Knee. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery (9) 948-955
 Teknik Arthroscopic

Scar yang akan dibersihkan

Steadman JR; Ramappa AJ;Maxwell, and Karen K. 2007. An Arthroscopic Treatment Regimen
for Osteoarthritis of the Knee. The Journal of Arthroscopic and Related Surgery (9) 948-955
 SIMPULAN
 Penanganan OA hendaknya secara menyeluruh
meliputi mengatasi penyebab, proses/patogenesis,
gejala / simptomatis, dan engatasi faktor lain seperti
psikologis penderita
TERIMA KASIH
 Cardiovascular risk and COX-2 inhibition in rheumatological practice

Justice, E. & Carruthers, D. M. Cardiovascular risk and COX-2 inhibition in rheumatological

practice. Journal of Human Hypertension 19, 1–5 (2005)