Morning Report:

Venous Thromboembolic Disease

Pembimbing:

dr. Dhihintia Jiwangga Suta Winarno, Sp.BTKV

M Qoimam B Zulfikar -6120019032

Departemen/SMF Ilmu Bedah

Pendidikan Profesi Dokter FK UNUSA – RSI Jemursari Surabaya
2020
Case Files Surgery, (LANGE Case Files) 4th
Ed.
REFERENCES

• Geerts WH, Bergquist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous

thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133:381S-453S.
• Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, et al. Antithrombotic therapy for venous
thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-
Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133:454S-
545S.
• Liem TK, Moneta GL. Venous and lymphatic disease. In: Brunicardi FC,
Andersen DK, Billiar TR, et al, eds. Schwartz’s Principles of Surgery. 9th
ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2010:777-801.
CASE
Seorang wanita 58 tahun mengeluh nyeri dada kanan
tiba-tiba dan sesak napas 6 hari setelah hemikolektomi
kiri tanpa komplikasi untuk adenokarsinoma kolon
desendens. Hingga saat ini, pasien menjalani evaluasi
pasca operasi tanpa komplikasi. Selama evaluasi, dia
tampak cemas dan merasa tidak nyaman.
Suhunya 37,9 ° C (100,2 ° F), denyut nadi 105 x/ menit,
tekanan darah 138/80 mmHg, dan respiratory rate 32 x/
menit. Ia dipasang O2 melalui nasal kanul dengan saturasi O2
96% dengan oksimetri nadi. Meskipun saturasi oksigen baik,
pasien terus mengeluh kesulitan bernapas. Tidak ada distensi
vena jugularis. Paru-parunya bersih, dengan suara napas yang
berkurang di kedua basal paru. Pemeriksaan jantungnya
menunjukkan sinus takikardia. Perutnya sedikit lunak dan
tanpa distensi, dan sayatan bedah tampak normal.
Kakinya menunjukkan edema ringan secara bilateral
dan nyeri tekan di betis kiri. Evaluasi laboratorium
menunjukkan jumlah sel darah putih (WBC) 11.000 /
mm3 dengan diff-count normal, nilai hemoglobin dan
hematokrit normal, dan jumlah trombosit normal.
Kadar elektrolitnya juga normal. BGA menunjukkan pH
7,45, Po2 73 mm Hg, Pco2 34 mm Hg, dan HCO3 24
mEq /L.
Elektrokardiogram (EKG) 12 sadapan menunjukkan
takikardia sinus. Kadar kreatin kinase dan troponin
berada dalam batas normal. Foto toraks portabel (CXR)
menunjukkan tidak ada infiltrat atau efusi dan
atelektasis minimal di kedua bidang paru-paru bagian
bawah.
APA DIAGNOSIS YANG PALING MUNGKIN?

APA LANGKAH SELANJUTNYA?

•Ringkasan: Seorang wanita 58 tahun mengalami nyeri dada akut dan dispnea
pasca operasi. Hasil pemeriksaan kardiopulmoner dan abdomen tidak spesifik. Dia
memiliki jumlah leukosit yang sedikit meningkat dan tingkat enzim jantung normal.
Pemeriksaan BGA menunjukkan alkalosis dan hipoksemia. CXR dan EKG tidak
menunjukkan patologi yang jelas.
•Diagnosis : Penyakit Tromboemboli Vena
•Diagnosis yang paling mungkin: Emboli paru (PE) sangat mungkin terjadi dengan
nyeri dada yang tiba-tiba dan sesak napas pada pasien tanpa kelainan paru atau
jantung.
•Langkah selanjutnya: Antikoagulasi sistemik empiris dengan konfirmasi modalitas
pencitraan.
Analisis
Tujuan

3. Pelajari pendekatan
diagnostik dan terapeutik
untuk pasien dengan
2. Mengetahui aplikasi dugaan tromboemboli
dan efektivitas tindakan vena.
profilaksis untuk
trombosis vena dalam
(DVT).
1. Mengetahui faktor
risiko dan penyebab
penyakit tromboemboli
vena.
Pertimbangan
• Diagnosis banding untuk wanita 58 tahun dengan nyeri dada tiba-tiba
dan sesak napas selama periode pasca operasi meliputi :
• Iskemia Jantung
• Infeksi Saluran Pernapasan
• Cedera Paru Akut
• Pumonaru embolism
Pulmonary Embolism
Dalam kasus ini, PE harus sangat dipertimbangkan berdasarkan riwayat dispnea
akut dan nyeri dada dengan jumlah WBC normal, hasil EKG dan CXR normal, dan
kadar enzim jantung normal.

Dalam kasus ini, gambaran klinis menunjukkan probabilitas klinis PE yang tinggi.
Keputusan untuk memulai antikoagulasi sistemik tanpa konfirmasi diagnosis PE
dapat dibenarkan berdasarkan kecurigaan klinis yang tinggi dan tidak adanya
kontraindikasi terhadap antikoagulasi.

Saat seseorang memutuskan apakah akan memulai pengobatan empiris, penting

untuk diingat bahwa pasien yang diobati dengan terapi antikoagulasi agresif dini
cenderung tidak mengalami kegagalan pengobatan atau mengembangkan
kekambuhan.
DEFINISI

PENCITRAAN VENOUS DUPLEX:

Modalitas pencitraan non-invasif
yang akurat yang menggabungkan
ultrasonografi dan teknologi
Doppler untuk menilai patensi
vena dan adanya bekuan darah di
vena; ini sangat berguna untuk
ekstremitas bawah.
KOMPUTED TOMOGRAFI: Studi kontras vaskular
yang melibatkan pencitraan CT dengan
sensitivitas untuk deteksi PE berkisar dari 64%
sampai 93%; itu sangat sensitif untuk PE yang
melibatkan arteri pulmonalis sentral tetapi tidak
sensitif untuk bekuan subsegmental. Beberapa
menganjurkan agar ini tidak digunakan sebagai
studi pencitraan awal dan mungkin paling baik
digunakan dengan venografi dupleks vena atau
CT venografi panggul untuk akurasi yang lebih
baik.
ANGIOGRAFI PULMONER: Dianggap
sebagai standar emas untuk
diagnosis PE. Ini akurat (sekitar
96%), membawa tingkat negatif
palsu 0,6%, dan terutama memiliki
sensitivitas yang lebih besar
daripada CT untuk PE subsegmental
dan kronis. Kekurangan yang
signifikan adalah tingkat komplikasi
prosedural utama sebesar 1,3%,
angka kematian 0,5%, dan
penundaan waktu terkait dengan
prosedur.
TERAPI THROMBOLITIK: Trombolisis untuk PE memiliki
keuntungan kelangsungan hidup pada pasien dengan
PE masif, terutama bila dikaitkan dengan disfungsi
jantung kanan. Aktivator plasminogen jaringan (TPA)
adalah agen yang paling umum digunakan dan dapat
diberikan secara sistemik atau dengan infus yang
diarahkan kateter ke dalam bekuan. Pembedahan
besar baru-baru ini (seperti dalam periode 10 hari)
dan cedera kepala tertutup yang parah baru-baru ini
merupakan kontraindikasi untuk terapi trombolitik
sistemik.
EMBOLECTOMY KATETER ARTERI PULMONER:
Operasi pengambilan bekuan di arteri
pulmonalis melalui sternotomi median, yang
membutuhkan bypass kardiopulmonal.
Indikasi utama: PE masif dengan
ketidakstabilan hemodinamik dan hipoksia, di
mana terapi trombolitik merupakan
kontraindikasi. Ini terkait dengan 30% hingga
60% kematian.
APPROACH

Deep Venous Pulmonary

Thrombosis Embolism
Pendekatan Klinis
• Profilaksis
Perkembangan komplikasi tromboemboli akut diduga terkait dengan
stasis, hiperkoagulabilitas, dan cedera dinding vena yang terjadi akibat
dari efek lokal dan sistemik trauma dan cedera operasi, penuaan, dan
kondisi medis yang sudah ada sebelumnya. Insiden DVT pada pasien
bedah umum tanpa tromboprofilaksis diperkirakan sekitar 15% sampai
30%, dengan sebagian besar asimtomatik.
Kebanyakan pasien dengan DVT
memiliki keterlibatan vena tibialis dan
asimtomatik; namun, keterlibatan vena
femoralis dan / atau iliaka secara
signifikan meningkatkan risiko PE
(Pulmonary embolism) dan gejala,
sekitar 30% - 50% dari pasien dapat
resiko PE. Semua pasien dengan faktor
risiko yang dapat diidentifikasi harus
menjalani profilaksis terhadap DVT / PE,
yang efektif dalam mengurangi tingkat
komplikasi. Pada pasien risiko tinggi,
profilaksis efektif dalam mengurangi
terjadinya DVT / PE (Tabel 18-1).
PEMINDAIAN VENTILASI / PERFUSI (V /
Q): Pemindaian radioisotop yang
digunakan untuk mengidentifikasi V/Q
missmatch, yang dapat
mengindikasikan PE dan kondisi paru
lainnya. Hasil harus diinterpretasikan
berdasarkan patologi paru yang terjadi
bersamaan dan gambaran klinis.
Penelitian ini lebih jarang dilakukan,
karena CT angiografi menjadi lebih
umum tersedia dan meningkatkan
kepekaan diagnostik.
Tabel 18.1 PREVALENSI THROMBOSIS VENOUS dengan DAN TANPA PROFILAKSIS
Diagnosis
Pendekatan diagnostik yang disarankan:

Strategi diagnostik dan pengobatan untuk pasien dengan dugaan DVT / PE.
Tatalaksana
Secara umum, semua pasien dengan DVT dan Emboli Paru harus menjalani terapi antikoagulan
sistemik dengan:

Infus heparin

Warfarin oral

Atau heparin subkutan dengan berat molekul rendah (LMW)

Tatalaksana
• Durasi terapi untuk DVT tanpa komplikasi umumnya 3 bulan
• Pasien dengan emboli paru dan tidak ada keadaan hiperkoagulabilitas yang dapat
diidentifikasi harus dirawat selama 6 bulan, dan pasien dengan hiperkoagulabilitas harus
dipertimbangkan untuk terapi seumur hidup
• Emboli Paru berulang meskipun terdapat antikoagulasi yang adekuat, komplikasi dari
antikoagulasi, dan kontraindikasi terhadap antikoagulasi adalah tiga indikasi utama untuk
penempatan filter vena cava.
PENGOBATAN DAN EFISIENSI THROMBOSIS VEIN DALAM
PENGOBATAN DAN EFISIENSI THROMBOSIS VEIN DALAM

Heparin yang terpecah 6% kekambuhan, 3% perdarahan mayor, 1%-3% risiko

trombositopeni yang diinduksi heparin

Heparin dengan berat molekul 3% kekambuhan, 1% perdarahan mayor; terkait dengan risiko
rendah yang lebih rendah dari trombositopeni yang diinduksi heparin

Terapi trombolisis Diindikasikan untuk trombosis vena dalam iliofemoral;

kontraindikasi pada pasien yang baru dioperasi atau pasien
yang baru mengalami trauma kepala