UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Kampus A Wonokromo : Jl. SMEA No.57 Tlp. 031-8291920, 8284508 Fax. 031-8298582 – Surabaya 60243
Kampus B RSI Jemursari : Jl. Jemursari NO.51-57 Tlp. 031-8479070 Fax. 031-8433670 – Surabaya 60237
Website : unusa.ac.id Email: info@unusa.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA *)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Hafizh Auliyan Sodali
NIM : 6130015015
Program Studi : S1 Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-KC saya dengan judul Game Edukatif APSARY (Anti
Pelecehan Seksual Berbasis Augmented Reality) yang diusulkan untuk tahun anggaran 2018 adalah asli
karya kami dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah
diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Surabaya, Tanggal-Bulan-Tahun

Dekan Fakultas Kedokteran Yang menyatakan,

(Hafizh Auliyan Sodali)

(Dr. Handayani, dr., M.Kes) NIM. 6130015015
NIP/NIK. 1406958

*) Coret salah satu.