UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Jl. A. Yani Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 717417

Fax (0271) 715448 Surakarta 57102, http://www.ums.ac.id

Email:ums@ums.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Dewi Ayu Septiana

NIM : J520150030
Program Studi : Pendidikan Dokter Gigi
Fakultas : Kedokteran Gigi

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM Kewirausahaan saya

dengan judul: MENDALI (PERMEN PEREDA ANGULAR CHEILITIS) :
PERMEN PEREDA ANGULAR CHEILITIS AKIBAT DEFISIENSI NUTRISI
YANG BERBAHAN DASAR SELEDRI ( Apium graveolens L. ) yang diusulkan
tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga/sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan
ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas
Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surakarta, 30 September 2017

Mengetahui, Yang Menyatakan,

Wakil Dekan III

(Dr.drg. Morita Sari, MPH) Dewi Ayu Septiana

NIK. 1475 NIM. J5201150030