LAPORAN RENCANA OPERASI

OTOLOGI

Jumat, 02 Oktober 2020

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : An A
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 6 tahun
• Status : Belum Menikah
• No RM : 01508388
• Alamat : Silamat
• Ras : Jawa
• Agama : Islam
• Pekerjaan : belum bekerja
Keluhan Utama:
keluar cairan dari telinga kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri, keluhan
dirasakan sejak kurang lebih 3 tahun ini, keluhan dirasakan hilang tim
bul, cairan berwarna kuning kental, berbau (+), darah (-), keluhan se
makin memberat jika pasien sedang mengalami batuk dan pilek. Cair
an sudah tidak keluar kurang lebih 4 bulan SMRS, Keluhan telinga kiri
terasa nyeri (-), keluhan telinga berdenging (-), telinga terasa penuh
(+), penurunan pendengaran (-), kepala pusing berputar (-) gangguan
keseimbangan saat berjalan, pandangan kabur(-), riwayat korek-korek
telinga (-) wajah merot (-). batuk (-), pilek (-) demam (-), riwayat hidu
ng tersumbat (-), mimisan (-).
Keluhan tenggorok disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
•Riwayat Alergi : disangkal
•Riwayat Asma : disangkal
•Riwayat DM : disangkal
•Riwayat kontak Covid : disangkal
•Riwayat operasi : (+) bulan maret 2020 post OP
Tonsilektomi + Adenoidektomi

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat penyakit serupa : disangkal
•Riwayat HT : disangkal
•Riwayat DM : disangkal
STATUS GENERALIS
KU/Kes : tampak baik, compos mentis
VS : Nadi: 84x/menit RR: 22x/menit Suhu: 36,7C SpO2: 99 %
BB : 20 kg

STATUS THT-KL
 Telinga
Auris Dekstra : Liang telinga lapang, discharge (-) Membran timpani intak,
reflex cahaya (+),
Auris Sinistra : Liang telinga lapang, discharge (-), Membran timpani perforasi (+)
reflex cahaya (-)
 Hidung
Kavum Nasi Dextra : Lapang,mukosa licin, discharge (-), konka inferior eutrofi,
septum deviasi (-)
Kavum Nasi Sinistra : Lapang, mukosa licin, discharge (-), konka inferior eutrofi,
septum deviasi (-)

 Tenggorok : Uvula di tengah, tonsil T0/ T0, kripte melebar (-), detritus (-), dinding
faring posterior: hiperemis (-) granula (-)

 Regio Colli : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Foto Klinis
 Otoscopy

Auris Dekstra Auris Sinistra

Foto rontgen mastoid (31/08/20)
Kesimpulan:
- Foto Mastoid Bilateral tak tampak
kelainan
MSCT Mastoid Tanpa Kontras (24/
09/20)
MSCT Mastoid Tanpa Kontras (24/
09/20)
Kesimpulan:
1. Mastoid kanan dan kiri tak tampak
kelainan
2. Sinusitis maksillaris bilateral
3. Hipertrofi Concha nasalis inferior
bilateral
Rontgen Thorax (03/08/202
0)
KESIMPULAN
• Cor dan Pulmo tak tam
pak kelainan
 AUDIOMETRI NADA MURNI (19-08-2020)

Auris Dextra : 17.5 dB Normal hearing

Auris Sinistra : 30 dB CHL Ringan
Lateralisasi ke kiri
Tympanometri (25-09-2020)
Eustachian Tube Function (25-09-2020)
Laboratorium (30/09/2020)
Hematologi Serologi

Hb : 9.6 g/dl Gol darah: O HBsAg: nonreactive

Ht : 30 % Gol. Darah Rh : Positif Anti SARS-CoV-2

(rapid) : Negatif

AL : 6.2 ribu/ul

Tr : 287 ribu/l
Erit : 4.13 jt/ul

PT : 13.5 detik
APTT : 30 detik
INR : 1.000
No Temuan Sebelum Operasi

1 Telinga yang di operasi Kiri

2 Operasi ulang (-)

3 Penurunan Pendengaran (-)

4 Otorhea (+)

5 Tinnitus (-)

6 Penyakit saluran nafas kronik (-)

7 Penyakit Sistemik (-)

8 Liang Telinga Lapang

9 Membran Tympani AD : intak

AS : perforasi

10 Penyebab Perforasi Infeksi

11 Lama perforasi 3 tahun

12 Lokasi perforasi AS

13 Timpanometri dilakukan
14 Sensasi rasa pada lidah bagian anterior sisi operasi Normal

15 Fungsi saraf fasialis Normal

16 Derajat paralisis saraf fasialis House-Brackman Normal
17 Vertigo (-)
18 Pemeriksaan mikrobiologi (+) pseudomonas
aeruginosa
19 Foto polos Mastoid dilakukan
Assessment :
- OMSK Auris Sinistra pro timpanomastoidektomi Auris Sin
istra + Timpanoplasty AS

Plan :
1. Pro Tympanomastoidektomi AS + Timpanoplasti AS (Jumat, 0
2 OKtober 2020)
2. Konsul Anak  dibangsal
3. Konsul Anestesi  dibangsal
4. Konsul Kardio Anak  dibangsal
5. Daftar OK IBS
TERIMA KASIH